鼻咽癌患者的放療護(hù)理第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

概述1

臨床表現(xiàn)2

放療反應(yīng)及損傷3

放療護(hù)理4仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)卓越第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三一·概述——解剖第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三概述——理論鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。男多于女。發(fā)病年齡大多為中年人，亦有青少年患病者。第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三概述——特點(diǎn)鼻咽癌：原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤我國常見的惡性腫瘤之一，全世界80%的鼻咽癌發(fā)生在中國華南地區(qū)，多發(fā)于30-59歲的人群，男女性別之比為（2-4）：1病因尚未完全清楚，可能與EB病毒，遺傳和環(huán)境有關(guān)治療首選放射治療，早期患者放射治療后5年生存率高達(dá)90%以上第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三二·病因分析(1)遺傳因素的種族易感性,家族遺傳因素的聚集性。(2)病毒因素,ＥＢ病毒與鼻咽癌有密切關(guān)系。(3)環(huán)境致癌因素,如煙塵中含的苯并芘等第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三三·臨床表現(xiàn)七大癥狀：鼻塞，涕血或鼻衄，耳鳴，聽力減退，頭痛，復(fù)試，面麻三大體征：鼻咽腫物，頸部腫塊，腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三1.單側(cè)鼻塞。隨著腫瘤的長大而呈現(xiàn)進(jìn)行性加重。且抗感冒治療無效。2.鼻腔出血。鼻涕中帶血常是鼻咽癌的信號。3.單耳部癥狀。癌腫組織增大，侵犯耳咽管可引起中耳炎，引起耳部疼痛、耳鳴、聽力減退。4.偏頭痛。約見于1/3的病人，頭痛劇烈且部位較固定，服用止痛劑無效。頭痛是由癌組織侵犯或壓迫顱神經(jīng)所引起。分析第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三5.單側(cè)口眼歪斜。鼻咽癌侵犯到顱神經(jīng)，還可產(chǎn)生口角歪斜，患側(cè)眼視力下降，或出現(xiàn)復(fù)視。6.面部皮膚發(fā)麻。7.頸部腫塊。據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的患者有鎖骨下后方、耳垂下方的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊增長迅速，可無任何癥狀，起初可以活動，而后在短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生粘連，固定不動。8.鼻咽癌也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼等部位，從而引起相應(yīng)部位的癥狀。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三淋巴結(jié)高危受累區(qū)：頸深上組淋巴結(jié)區(qū)（II區(qū)）第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三四·常用的組織學(xué)類型鱗狀細(xì)胞癌腺癌未分化癌第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三五·擴(kuò)散途徑1．直接蔓延腫瘤向上擴(kuò)展可侵犯并破壞顱底骨，以卵圓孔處被破壞最為多見。2．淋巴道轉(zhuǎn)移鼻咽粘膜固有層有豐富的淋巴管，故早期即可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。3．血道轉(zhuǎn)移常轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨，其次為腎、腎上腺及胰腺等處。第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三六·檢查

前鼻孔鏡檢查間接鼻咽鏡檢查纖維鼻咽鏡檢查頸部活檢細(xì)針穿刺抽吸EB病毒血清學(xué)檢測鼻咽側(cè)位片顱底片及CT檢查B型超聲檢查磁共振成象檢查第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三七·放射治療與損傷放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法，原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌，對放射線的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三7·1放射治療的適應(yīng)證(1)根治性放療的適應(yīng)證：①全身狀況中等以上者；②顱底無明顯骨質(zhì)破壞者；③CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕中度浸潤者；④頸淋巴結(jié)最大直徑小于8cm活動尚未達(dá)鎖骨上窩者；⑤無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三放射治療的適應(yīng)證(2)姑息性放療的適應(yīng)證：①KS分級60分以上；②頭痛劇烈鼻咽有中量以上出血者；③有單個(gè)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于10cm經(jīng)姑息放射后如一般情況有改善癥狀、消失遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶能控制者，可改為根治性放射治療。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三7·2放射治療的禁忌癥(1)放射治療禁忌證：①KS分級60分以下；②廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③合并急性感染病者；④放射性腦脊髓損傷者。(2)放射治療后復(fù)發(fā)再放療原則：具有下述情況者不宜再放射治療：①同一靶區(qū)(包括鼻咽及頸部靶區(qū))放療后復(fù)發(fā)時(shí)間未滿一年；②放射治療后出現(xiàn)放射性腦病或放射性脊髓??；③鼻咽部靶區(qū)總療程不宜超過三個(gè)療程，頸部靶區(qū)不宜超過兩個(gè)療程。第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三7·3放射劑量和時(shí)間(1)連續(xù)放射治療：每周5次，每次2GY，總量TD60～70GY／6～7周。(2)分段放射治療：一般把放射治療分成兩段，每周5次，每次2GY，每段約3．5周，兩段之間休息四周，總劑量TD65～70cGY。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三7·4放射治療的反應(yīng)及損傷1鼻咽癌放療基礎(chǔ)照射野面頸聯(lián)合野下頸切線野第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三2放射源的選擇鼻咽部：鈷60或高能x線頸部：鈷60或高能X線與電子線混合照射第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三3放射反應(yīng)定義：在射線作用下出現(xiàn)的暫時(shí)性且可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng)

按出現(xiàn)時(shí)間分類急性放射反應(yīng)放療開始至3個(gè)月內(nèi)亞急性放療反應(yīng)放療后3~6個(gè)月慢性放療反應(yīng)放療后6~12個(gè)月

按表現(xiàn)分類全身反應(yīng)局部反應(yīng)第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三3.1全身反應(yīng)表現(xiàn)：失眠，頭暈，乏力，惡心，嘔吐，胃納減退，味覺異常等，且全身反應(yīng)程度存在個(gè)體差異。第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三3.2局部反應(yīng)3.2.1皮膚急性反應(yīng)放射治療中出現(xiàn)的急性放射性皮炎，主要表現(xiàn)為放療局部皮膚瘙癢、出汗減少、脫發(fā)、紅斑及干濕性脫皮。第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三3.2.2腮腺急性反應(yīng)病人首次接受放射治療1-2天后即可出現(xiàn)腮腺區(qū)腫脹，疼痛，局部壓痛，甚至張口困難。3.2.3口腔及口咽粘膜急性反應(yīng)通常發(fā)生在放療后2-3周，表現(xiàn)為口干，咽痛，干咳等。局部表現(xiàn)為口咽，軟腭及咽后壁粘膜充血，偽膜形成，重者伴有潰瘍，出血及膿性分泌物。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三4放射性損傷放射性腮腺損傷：口干放射性中耳炎放射性下頜關(guān)節(jié)炎放射性下頜骨骨髓炎放射性齲齒放射性垂體功能低下放射性視神經(jīng)損傷放射性腦，脊髓損傷放射性頸部皮膚萎縮與肌肉纖維化定義：射線的作用引起組織器官不可逆的永久性損傷張口困難?第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三4.1張口困難放療后張口困難：是鼻咽癌根治性放療后的一種晚期放射性損傷，是鼻咽癌根治治療的后遺癥之一。分級：

Ⅰ級：張口受限，門齒距2.0-3.0cmⅡ級：進(jìn)干食困難，門齒距1.1-2.0cmⅢ級：進(jìn)軟食困難，門齒距0.5-1.0cmⅣ級：門齒距小于0.5cm第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三原因顳頜關(guān)節(jié)經(jīng)高劑量照射后出現(xiàn)反應(yīng)性滲出,硬化,頜間軟組織纖維化,粘連形成攣縮,使關(guān)節(jié)活動受限,造成張口困難。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三八·護(hù)理措施

1.心理護(hù)理:及時(shí)與患者及家屬交流,了解患者的心理問題。耐心地說明放射治療的目的、方法及必要性，講解放療時(shí)可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及預(yù)防措施和處理方法，并介紹同病種的病人與之交流，以減輕思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三2.皮膚護(hù)理

皮膚損傷與照射劑量、照射面積、放射源有關(guān)。一般照射10次后皮膚開始發(fā)干、癢感、緊繃感，隨著照射次數(shù)的增加，逐漸出現(xiàn)膚色變深、變黑、脫屑，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、潰爛化膿。保持局部皮膚清潔、干燥、暴露，使用VE乳膏，金銀太。第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三皮膚反應(yīng)分度主要表現(xiàn)為急性反應(yīng)，分為三度：Ⅰ度：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有燒灼和刺癢感。最后逐漸暗紅色的表皮脫屑，稱干性皮炎。Ⅱ度：充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜爛，有滲出液，稱濕性皮炎。Ⅲ度：放射性潰瘍。第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三3.口腔、口咽黏膜的護(hù)理

放射治療時(shí)，由于腮腺、唾液腺均在照射范圍內(nèi)，故放療后肋腺及唾液腺功能受抑制?？谇粌?nèi)的腺體分泌減少，口腔的自潔作用消失，常有口干、咽部干痛、口腔潰瘍等癥狀。進(jìn)高蛋白飲食，囑患者保持口腔清潔，用漱口水含漱，金銀太外用，待放療縮野后逐漸減輕或消失。

第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三口腔粘膜炎程度分級——WHO0度:粘膜無反應(yīng)I度:粘膜充血水腫，輕度疼痛Ⅱ度:粘膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛Ⅲ度:粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食Ⅳ度:粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三鼻咽部粘膜受照射后充血腫脹，出現(xiàn)與口腔粘膜相似的鼻腔粘膜反應(yīng)，患者常有鼻粘膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、粘稠，嚴(yán)重者可影響休息與睡眠。做好鼻腔沖洗，遵醫(yī)囑給予薄荷油滴鼻液。第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三4.放療期間飲食護(hù)理：人體生命的維持要靠飲食，得了癌癥，不斷生長的癌細(xì)胞消耗了大量的營養(yǎng)物質(zhì)，加之治療時(shí)放射線對口腔粘膜唾液腺的損傷和放療后引起的惡心、嘔吐、味覺異常等，均可影響食欲，嚴(yán)重者可導(dǎo)致營養(yǎng)代謝率亂。多吃新鮮蔬菜及水果，戒煙酒及辛辣食物，不食煙熏、油炸、火烤、臘制腌制菜，自覺改變不良生活方式及不良嗜好，克服各種不適反應(yīng)，堅(jiān)持進(jìn)食，保證放療按計(jì)劃完成。第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三5.放射性食管炎的護(hù)理：主要癥狀為吞咽疼痛，吞咽困難，胸骨后疼痛或燒灼感。常在放療后2周開始出現(xiàn)并逐漸加重，4周后逐漸減輕。多飲水，宜選用營養(yǎng)豐富、清淡易消化的半流質(zhì)或軟食，餐后飲溫開水沖洗食管，忌食粗糙、辛辣刺激性食物，注意保持口腔清潔。第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三6.放射性肺損傷的護(hù)理：表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、肺部聽診干濕羅音，常發(fā)生于放療后2個(gè)月內(nèi)，按醫(yī)囑用皮質(zhì)激素等對癥治療，密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，協(xié)助作好生活護(hù)理，注意保暖，預(yù)防感冒，以免加重急性放射性肺損傷。第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三7.功能鍛煉

因放療引起腺體萎縮，患者出現(xiàn)咽干不適，囑患者做運(yùn)舌運(yùn)動。為避免張口困難，我們指導(dǎo)患者不定時(shí)按摩咬頜關(guān)節(jié)和做叩齒運(yùn)動，最便捷的方法是囑患者多說話，加強(qiáng)咬頜關(guān)節(jié)運(yùn)動，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，可做些早操、氣功等以提高身體免疫力。第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三鍛煉步驟第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三漱口：每天進(jìn)食后用溫茶水(溫開水或淡鹽水)漱口，鼓頰與吮吸動作交替結(jié)合，充分含漱1-3分鐘，保持口腔清潔。叩齒：上下牙齒輕輕叩打(或咬牙)，2-3次/天100下/次，最后用舌尖舔牙周3-5圈結(jié)束?？蓤?jiān)固牙齒，充分鍛煉咀嚼肌，預(yù)防其纖維化。第39頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三鼓腮