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循證護(hù)理問(wèn)題發(fā)覺(jué)與提出

劉芳循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出1/23循證護(hù)理循證護(hù)理（evidence-basednursing,EBN）可定義為護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決議依據(jù)過(guò)程。循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出2/23循證護(hù)理實(shí)施基本步驟階段1階段2階段3

證據(jù)綜合

明確問(wèn)題系統(tǒng)檢索文件評(píng)價(jià)文件質(zhì)量匯總證據(jù)

證據(jù)傳輸證據(jù)應(yīng)用引入并應(yīng)用證據(jù)實(shí)施計(jì)劃評(píng)價(jià)證據(jù)用后效果循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出3/23提出循證問(wèn)題主要性找出患者所面臨且護(hù)士必須處理臨床關(guān)鍵問(wèn)題是循證護(hù)理中心步驟。怎樣將其轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)式、詳細(xì)化循證問(wèn)題最困難、最主要一步循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出4/23碰到問(wèn)題靜脈留置針留置時(shí)間

診療性腰穿術(shù)后臥床6個(gè)小時(shí)能降低頭痛發(fā)生《外科護(hù)理常規(guī)》中要求患者術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4-6小時(shí)禁水

循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出5/23內(nèi)容提要1.循證護(hù)理問(wèn)題起源2.怎樣提出一個(gè)好循證問(wèn)題3.循證問(wèn)題組成4.提出循證問(wèn)題注意事項(xiàng)循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出6/23一、問(wèn)題起源Problem-FocusedTriggers

問(wèn)題既可直接來(lái)自于臨床實(shí)踐，也可來(lái)自自于護(hù)理質(zhì)量評(píng)定或提升護(hù)理質(zhì)量工作。靜脈留置針保留時(shí)間

（INS):72-96h更換

（INS):出現(xiàn)滲出、靜脈炎、堵管后更換診療性腰穿平臥6h能降低頭痛發(fā)生嗎？

當(dāng)前沒(méi)有證據(jù)表明診療性腰穿術(shù)后臥床6h能降低頭痛發(fā)生。

循證實(shí)踐方案：結(jié)合病人本身情況，以及主管護(hù)士本身經(jīng)驗(yàn)，提議腰穿后采取平臥30min,然后睡枕頭，逐步遲緩下穿活動(dòng)，期間親密監(jiān)測(cè)病人病情，包含半小時(shí)監(jiān)測(cè)病人一次血壓和評(píng)定頭痛主訴等。循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出7/23一、問(wèn)題起源Problem-FocusedTriggers問(wèn)題既可直接來(lái)自于臨床實(shí)踐，也可來(lái)自自于護(hù)理質(zhì)量評(píng)定或提升護(hù)理質(zhì)量工作?！锻饪谱o(hù)理常規(guī)》中要求患者術(shù)前12h禁食，術(shù)前4-6h禁水美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA)1999年指南中推薦成人及兒童食用肉類(lèi)油煎制品等脂肪含量高食物或固體食物后手術(shù)應(yīng)禁食8h；若食用含脂肪量較少飲食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，術(shù)前禁食6h即可；任何年紀(jì)患者術(shù)前2h以前能夠飲用不含酒精、含少許糖透明液體，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂養(yǎng)嬰兒禁食為4h，非母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)則禁食6h循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出8/23一、問(wèn)題起源Knowledge-Focustriggers

在閱讀文件中發(fā)覺(jué)問(wèn)題，在標(biāo)準(zhǔn)或指南中存在問(wèn)題，護(hù)理哲學(xué)理念，來(lái)自于制訂委員會(huì)問(wèn)題等。ECC指南

CPR():A-B-CCPR():C-A-B循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出9/23二、怎樣提出一個(gè)好循證問(wèn)題

具備豐富理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)具備對(duì)臨床問(wèn)題敏感性具備評(píng)判性思維能力

循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出10/23二、怎樣提出一個(gè)好循證問(wèn)題一個(gè)好臨床問(wèn)題并不一定是一個(gè)好循證問(wèn)題!

比如：機(jī)械通氣患者怎樣進(jìn)行氣道護(hù)理循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出11/23三、循證護(hù)理問(wèn)題組成背景問(wèn)題(Background

questions)通常是比較普遍和基礎(chǔ)關(guān)于疾病和干預(yù)臨床問(wèn)題，主要與病因、病理生理或預(yù)后等相關(guān)，這類(lèi)背景問(wèn)題答案通常能夠在教科書(shū)中找到。前景問(wèn)題(Foregroundquestions)前景問(wèn)題是只能經(jīng)過(guò)現(xiàn)有最好研究往返答關(guān)于診療、評(píng)定或患者治療，或是了解患者健康問(wèn)題意義或預(yù)后問(wèn)題。循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出12/23三、循證護(hù)理問(wèn)題組成理想循證問(wèn)題應(yīng)包含以下4個(gè)要素：研究對(duì)象、干預(yù)類(lèi)型或暴露類(lèi)型、評(píng)價(jià)結(jié)局和研究設(shè)計(jì)類(lèi)型。當(dāng)前國(guó)際通用模式PICO/PECO模式P（population）：特定人群I（intervention/exposure）：干預(yù)或暴露C（control/comparator）：對(duì)照組或另一個(gè)可用于比較干預(yù)辦法O（outcome）：結(jié)局注:在一些情況下，除了PICO四個(gè)成份外，循證問(wèn)題還能夠包含D（design）即研究設(shè)計(jì)。循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出13/23三、循證護(hù)理問(wèn)題組成PICO舉例疾病末期病人應(yīng)用音樂(lè)治療干預(yù)緩解疼痛改進(jìn)生活品質(zhì)P:疾病末期病人I:音樂(lè)治療C:不使用音樂(lè)治療O:緩解疼痛，改進(jìn)生活品質(zhì)循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出14/23三、循證護(hù)理問(wèn)題組成PIO/PEO模式護(hù)理和行為社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域很多主題干預(yù)性研究或觀察性研究，往往沒(méi)有對(duì)照（可能是無(wú)法設(shè)置對(duì)照）比如：魚(yú)油增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（強(qiáng)化深海魚(yú)油營(yíng)養(yǎng)干預(yù)）對(duì)維持晚期

癌癥患者體重有效嗎？P:晚期癌癥患者I:強(qiáng)化深海魚(yú)油營(yíng)養(yǎng)干預(yù)C:無(wú)法設(shè)置對(duì)照，觀察性研究O:體重穩(wěn)定性

循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出15/23三、循證護(hù)理問(wèn)題組成PICo模式對(duì)于護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域很多需要質(zhì)性研究往返答問(wèn)題，也能夠轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化循證問(wèn)題P:患者或服務(wù)對(duì)象（patient）I:感興趣現(xiàn)象（interestofphenomena)Co:詳細(xì)情形（context）

比如：“參加臨床藥品試驗(yàn)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者治療期間有哪些經(jīng)歷？什么原因影響了她們服藥依從性？”P(pán)—內(nèi)分泌治療期間乳腺癌患者I—患者治療依從性問(wèn)題Co—參加臨床試驗(yàn)這個(gè)現(xiàn)象循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出16/23四、提出循證護(hù)理問(wèn)題注意事項(xiàng)問(wèn)題應(yīng)詳細(xì)化，結(jié)構(gòu)化，易于檢索及回答比如：“重癥胰腺炎患者怎樣護(hù)理？”NO!“全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，在降低重癥胰腺炎患者感染發(fā)生率、降低其它并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間和降低死亡率方面，哪一個(gè)方法更加好？”YES!問(wèn)題應(yīng)含有主要性及實(shí)用性比如：長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管危重患者更換尿管時(shí)間立論依據(jù)充分，進(jìn)行預(yù)檢索文件循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出17/23案例分享因?yàn)獒t(yī)院附近小區(qū)暴發(fā)了嚴(yán)重

上呼吸道感染，醫(yī)院成立了感染

控制委員會(huì)，委員會(huì)決定要求所

有進(jìn)入醫(yī)院人必須洗手，但委

員會(huì)組員在洗手方式上有不一樣

意見(jiàn)。一部分人認(rèn)為必須使用傳

統(tǒng)消毒肥皂并用流水洗手，另一部分人則認(rèn)為無(wú)水酒精洗手液搓手法更為便捷可取。現(xiàn)在需要查詢(xún)相關(guān)研究證據(jù)來(lái)幫助委員會(huì)做決議P：全部進(jìn)入醫(yī)院人I：無(wú)水酒精洗手液搓手C：消毒肥皂流水洗手O：降低手部病原體感染結(jié)構(gòu)化問(wèn)題：“為降低全部進(jìn)入醫(yī)院人手部病原體感染發(fā)生率，采取無(wú)水酒精洗手液搓手法是否與傳統(tǒng)消毒肥皂流水洗手含有一樣效果？”循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出18/23案例分享

最近醫(yī)院婦產(chǎn)科打算開(kāi)展新生兒游泳項(xiàng)目，因?yàn)橛匈Y料顯示新生兒在游泳過(guò)程中，因?yàn)樗畨毫Α⒏×退疁氐瓤梢l(fā)新生兒神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)一系列良性反應(yīng)，可促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育。現(xiàn)在醫(yī)院需要確切證據(jù)來(lái)決定是否開(kāi)展這個(gè)項(xiàng)目。P：新生兒I：游泳C：不參加游泳O：體重，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)定結(jié)構(gòu)化問(wèn)題：“讓新生兒做游泳鍛煉能夠增加體重，促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育嗎？”循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出19/23案例分享

經(jīng)口鼻腔行氣管插管危重病人每日需要做口腔護(hù)理來(lái)預(yù)防VAP發(fā)生率，口護(hù)液有醫(yī)院使用生理鹽水，有醫(yī)院使用氯已定，現(xiàn)在需要查詢(xún)相關(guān)證據(jù)來(lái)證實(shí)哪種效果好。

P：經(jīng)口鼻腔行氣管插管危重病人不論意識(shí)是否清楚排除試驗(yàn)對(duì)象嬰幼兒兒童和氣管切開(kāi)者I：

使用氯已定或含氯己定口腔護(hù)理液對(duì)口腔黏膜舌面牙齒進(jìn)行常規(guī)護(hù)理或在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn)口腔護(hù)理辦法C：應(yīng)用其它口腔護(hù)理液如生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理O：VAP發(fā)生率，口腔細(xì)菌數(shù)，口腔PH值，機(jī)械通氣日，口腔并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)構(gòu)化問(wèn)題：經(jīng)口鼻腔行氣管插管危重患者采取氯己定行口腔護(hù)理

時(shí)與使用生理鹽水行口腔護(hù)理相比在VAP口腔細(xì)菌數(shù)，口腔PH值,機(jī)械

通氣日，口腔并發(fā)癥發(fā)生率效果影響循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出20/23案例分享醫(yī)院對(duì)糖尿病出院患者推薦自我血糖監(jiān)測(cè)，這么能夠了解患者血糖升高或降低發(fā)生情況，幫助患者對(duì)飲食和生活方式做出對(duì)應(yīng)調(diào)整，以及醫(yī)生對(duì)治療方案調(diào)整和對(duì)潛在并發(fā)癥危險(xiǎn)評(píng)定等。不過(guò)，實(shí)際工作中，護(hù)士發(fā)覺(jué)糖尿病患者中堅(jiān)持最少天天一次進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)百分比較少，護(hù)士想了解什么原因造成一部分糖尿病患者不能堅(jiān)持進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。P：出院糖尿病患者I：為何有些患者依從性不佳Co：要求患者出院后每日一次進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)構(gòu)化問(wèn)題：“為何在出院糖尿病患者中有些人不能堅(jiān)持最少每日一次自我血糖監(jiān)測(cè)？”循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出21/23小結(jié)循證護(hù)理實(shí)踐以處理患者存在主要護(hù)理問(wèn)題為關(guān)鍵，所以找出患者所面臨且護(hù)士所必須處理關(guān)鍵問(wèn)題是循證護(hù)理中心步驟。循證護(hù)理問(wèn)題能夠來(lái)