湖南省醫(yī)院感染管理督查考評細(xì)則第1頁/共59頁湖南省醫(yī)院感染管理督查評價細(xì)則（通用版）第2頁/共59頁

醫(yī)院感染管理的組織體系（2分）

1、成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長或分管副院長擔(dān)任主任委員；（0.5分）2、醫(yī)院感染管理委員會成員組成符合《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號）第七條要求，建立會議制度，主任委員參加會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（至少每半年1次）；（0.5分）第3頁/共59頁

醫(yī)院感染管理的組織體系（2分

3、各臨床醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任護(hù)士長及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；（0.5分）4、科級感控組織開展日常院感管理工作，定期召開會議，分析查找本科室院感管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施并督促改進(jìn)落實。（0.5分）第4頁/共59頁醫(yī)院感染管理部門設(shè)置和人員配備（共4分）

1、設(shè)立由醫(yī)院院長或主管院長直接領(lǐng)導(dǎo)的獨立設(shè)置的醫(yī)院感染管理部門，配齊專職人員，定位職責(zé)明確；符合《醫(yī)院感染管理辦法》、《湖南省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法（試行）》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求。（1分）第5頁/共59頁醫(yī)院感染管理部門設(shè)置和人員配備（共4分) 2、二級醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人由中級職稱以上（含中級）人員擔(dān)任，三級醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人由副高職稱以上（含副高）人員擔(dān)任，按每250張實際開放床位配備1名專職人員，專職人員根據(jù)醫(yī)院實際情況由臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生、臨床微生物等不同專業(yè)人員組成；縣級人民醫(yī)院、?。ㄊ校┘壎夅t(yī)院、三級醫(yī)院（含三級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院及民營醫(yī)院）應(yīng)至少配備1名專職感控醫(yī)師。（1分）

第6頁/共59頁醫(yī)院感染管理部門設(shè)置和人員配備（共4分)

3、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人從事醫(yī)院感染管理專業(yè)不少于2年，連續(xù)任職不少于5年。（1分）4、分管院長和醫(yī)院感染管理專職人員均應(yīng)參加省級以上醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)，每2年參加省級以上專業(yè)培訓(xùn)課程不少于1次。（1分）第7頁/共59頁醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

（共1分）

1、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實際及時修訂完善醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。包括：醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、重點科室醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染管理獎懲制度、職業(yè)暴露處理方案、醫(yī)療廢物管理制度等；相關(guān)部門及人員知曉本部門在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)并切實履行。（0.5分）第8頁/共59頁

醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

（共1分）2、醫(yī)院感染管理部門有年度工作計劃，實施并評價、總結(jié)，體現(xiàn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（0.5分）第9頁/共59頁醫(yī)院感染管理對醫(yī)院布局和流程的要求（共1分) 1、醫(yī)院布局、設(shè)施和流程符合傳染病及醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。醫(yī)院建筑（尤其是重點部門）在新建、擴(kuò)建或改建前，要求醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設(shè)計討論，并有上級業(yè)務(wù)主管部門的指導(dǎo)意見。（0.5分）2、與醫(yī)院感染防控有關(guān)工程驗收應(yīng)有醫(yī)院感染管理部門的參與。（0.5分第10頁/共59頁醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育

（共4分） 1、有培訓(xùn)責(zé)任部門及年度全院各級各類工作人員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)計劃內(nèi)容詳實（目的、對象、內(nèi)容、形式、時間等）；（1分） 2、培訓(xùn)資料記錄完整（講義、課件、簽到、照片及考卷等），培訓(xùn)效果的評價、體現(xiàn)培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（1分） 3、院感重點科室與普通臨床科室均應(yīng)有醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，一般每季度一次；（1分）4、醫(yī)務(wù)人員知曉本年度培訓(xùn)內(nèi)容。（1分）第11頁/共59頁醫(yī)院感染病例監(jiān)測（共8分） 1、開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展）；（1分）

2、每年至少開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，有計劃、實施、總結(jié)及反饋，實查率≥96%；（1分）

3、落實《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測，有監(jiān)測方案，資料詳實、流程規(guī)范；（1分）

4、根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行原因分析，采取干預(yù)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的工作思路；（1分）第12頁/共59頁醫(yī)院感染病例監(jiān)測（共8分） 5、醫(yī)院感染病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、分析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等記錄詳實完整；（1分）

6、醫(yī)院感染病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率>50%；（1分）

7、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染聚集性發(fā)生、暴發(fā)及突發(fā)事件報告與控制的規(guī)章制度和處置預(yù)案；（1分）8、按醫(yī)院感染爆發(fā)報告及處置規(guī)范要求報告處置醫(yī)院感染暴發(fā)事件，在規(guī)定時限內(nèi)逐級上報，及時組織調(diào)查和干預(yù)，有分析報告及總結(jié)。（1分）第13頁/共59頁消毒滅菌管理（共4分） 1、落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與其承擔(dān)工作相關(guān)的消毒、滅菌的概念，正確使用清潔消毒物品；（1分）

2、正確配制、使用消毒劑；（1分）第14頁/共59頁消毒滅菌管理（共4分） 3、使用中的消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測：消毒劑生物監(jiān)測1次/季，含氯消毒制劑有效濃度化學(xué)監(jiān)測1次/日；戊二醛等滅菌劑生物監(jiān)測1次/月，有效濃度化學(xué)監(jiān)測用于口腔、內(nèi)鏡1次/日，其他1次/周；紫外線燈監(jiān)測：使用日期、場所、時間、累計時間、使用人簽名等登記項目齊全；輻照強(qiáng)度監(jiān)測1次/半年，新燈管須進(jìn)行輻照強(qiáng)度檢測；（1分）4、有小型滅菌器的管理制度與流程，滅菌器類型與滅菌物品、時間、程序選擇匹配正確，有效果監(jiān)測。（1分）第15頁/共59頁環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（共2分） 1、重點部門、科室（如：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、介入導(dǎo)管室、口腔科、供應(yīng)室、母嬰同室、消毒供應(yīng)中心等）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）1次/季度。（1分）2、懷疑感染暴發(fā)及感染與環(huán)境有關(guān)時應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)環(huán)境監(jiān)測。（1分第16頁/共59頁手衛(wèi)生規(guī)范（共4分） 1、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，取消塊狀肥皂洗手；（1分）

2、開展對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳教育與培訓(xùn)；（1分）

3、醫(yī)務(wù)人員知曉《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，操作正確和依從性達(dá)50%以上并有持續(xù)改進(jìn)；（1分）4、有院科兩級對手衛(wèi)生知識知曉率、操作正確率和依從性的督導(dǎo)檢查。（1分）第17頁/共59頁隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)與無菌技術(shù)操作管理（共2分） 1、有符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的基本隔離設(shè)施與具體措施，隔離標(biāo)識清楚；（1分）

2、在相應(yīng)的地點備有適宜的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護(hù)面罩等，防護(hù)用品符合國家標(biāo)準(zhǔn)；（0.5分）3、醫(yī)務(wù)人員正確落實《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》中的隔離、防護(hù)要求與無菌技術(shù)操作規(guī)范。（0.5分）第18頁/共59頁感染性職業(yè)暴露處理（共2分 1、建立并落實感染性職業(yè)暴露處理的程序，有處理、報告及追蹤等相關(guān)記錄；（1分）

2、工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定；（0.5分）3、考查院科兩級及時處理職業(yè)暴露事件的能力。（0.5分）第19頁/共59頁消毒藥械與一次性用品的審核（1分 1、醫(yī)院消毒藥械和一次性用品管理的正式文件中應(yīng)有醫(yī)院感染管理部門對《消毒產(chǎn)品分類目錄》中的消毒劑、消毒器械、生物指示物、化學(xué)指示物、滅菌包裝物、納入消毒劑、消毒器械管理的其他物品、衛(wèi)生用品以及一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行準(zhǔn)入審核的內(nèi)容。（0.5分）

2、醫(yī)院正在使用的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品證照齊備，符合管理要求。（0.5分）第20頁/共59頁積極參與抗菌藥物臨床應(yīng)用與多重耐藥菌管理（共3分） 1、參與醫(yī)院抗菌藥物管理小組及藥事管理與藥物治療委員會；（1分）

2、重點做好圍手術(shù)期抗菌藥物管理與多重耐藥菌管理；（1分）3、感染管理部門的醫(yī)師積極參加臨床感染會診與抗菌藥物臨床應(yīng)用咨詢；（1分第21頁/共59頁醫(yī)療廢物管理（2分）1、當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年。（1分）2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。（0.5分）第22頁/共59頁醫(yī)療廢物管理（共2分）3、污水處理符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）的相關(guān)要求，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。（0.5分）第23頁/共59頁手術(shù)部位醫(yī)院感染管理（4分） 1、開展手術(shù)部位醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）

2、盡量縮短患者術(shù)前住院侯手術(shù)時間，擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)；（0.5分）

3、有效控制糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖水平；（0.5分）

4、正確清潔和準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，在手術(shù)當(dāng)日再次清潔手術(shù)部位皮膚；（0.5分）

5、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求采用合法有效的消毒劑以正確的方式消毒手術(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求；（0.5分）第24頁/共59頁手術(shù)部位醫(yī)院感染管理（4分） 6、如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘`~2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物，并按情況增加給藥次數(shù)；（0.5分）

7、采取措施術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部低溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求；（0.5分）8、高風(fēng)險患者（如主動篩查發(fā)現(xiàn)MRSA等定植）手術(shù)前用2%葡萄糖酸氯己定消毒液洗浴。（0.5分）第25頁/共59頁導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理（4分） 1、開展導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求；（0.5分）

3、選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免股靜脈；（0.5分）

4、推薦采用2%葡萄糖酸氯己定消毒液或氯己定醇消毒液消毒穿刺部位皮膚；（0.5分）

5、盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋；（0.5分）第26頁/共59頁導(dǎo)管相關(guān)血流感染管理（4分）6、按要求更換置管穿刺點覆蓋的敷料；（0.5分） 7、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)；懷疑血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染時取雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)輔助診斷；（0.5分）8、每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。（0.5分）第27頁/共59頁導(dǎo)管相關(guān)尿路感染管理（4分） 1、開展導(dǎo)管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）

2、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿；選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，降低尿道損傷和尿路感染；（0.5分）

3、留置和護(hù)理導(dǎo)尿管時遵守?zé)o菌操作技術(shù)和手衛(wèi)生規(guī)范；（0.5分）

4、每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間；（0.5分）

5、妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染；（0.5分）第28頁/共59頁導(dǎo)管相關(guān)尿路感染管理（4分） 6、保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流；（0.5分）

7、不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染；（0.5分）8、患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。（0.5分）第29頁/共59頁呼吸機(jī)相關(guān)肺炎管理（共4分） 1、開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）

2、床頭抬高30～45度；（0.5分）

3、采用口腔黏膜消毒劑進(jìn)行正確的口腔護(hù)理；（0.5分）

4、每天評估是否需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物；（0.5分）

5、每日評估能否脫機(jī)拔管；（0.5分）

6、預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，首選胃黏膜保護(hù)劑；（0.5分）

7、預(yù)防深靜脈血栓；（0.5分）8、避免聲門下分泌物積聚，采取聲門下吸引裝置。（0.5分）第30頁/共59頁多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（共4分） 1、開展多重耐藥菌感染目標(biāo)性監(jiān)控與培訓(xùn)；（0.5分）

2、實施接觸隔離為主的預(yù)防措施，尤其注重手衛(wèi)生；（0.5分）

3、加強(qiáng)多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒；可對主動篩查發(fā)現(xiàn)的多重耐藥菌去定植；（0.5分）

4、合理使用抗菌藥物；（1.0分）

5、加強(qiáng)多耐藥菌感染暴發(fā)的監(jiān)測與處置；（0.5分）6、感染管理、臨床微生物實驗室、臨床藥學(xué)部門及臨床科室與支持部門多學(xué)科協(xié)作。（1.0分）第31頁/共59頁消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理

（6分) 1、按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》要求，建設(shè)和管理消毒供應(yīng)中心，并對消毒供應(yīng)中心工作人員開展有消毒供應(yīng)與感染預(yù)防有關(guān)知識的培訓(xùn)。（1.0分）

2、布局合理，周圍無污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，不同區(qū)域間有實際屏障，天花板、墻壁、地面光滑、無裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合醫(yī)院感染防控要求，物流由污到潔；不得逆行；（0.5分）

3、所有重復(fù)使用診療器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理，原則上臨床醫(yī)技科室不得有可重復(fù)使用診療器械自備包及對其自行消毒滅菌。（0.5分）

4、有針對消毒供應(yīng)中心特點的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工作流程、操作規(guī)范并實施到位；（0.5分）第32頁/共59頁消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理

（6分) 5、按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》的要求，開展重復(fù)使用醫(yī)療器械、器具和物品的回收、清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌，儲藏與分發(fā)運送，配備必要的場地和設(shè)備（如自動清洗消毒器、超聲清洗機(jī)、制水設(shè)備、壓力水槍、壓力氣槍、干燥柜、脈動壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷等低溫滅菌器、醫(yī)用封口機(jī)、快速生物培養(yǎng)閱讀儀等）；（0.5分）

6、按《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求，資料保存完備并符合要求。發(fā)現(xiàn)問題及時解決，堅持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及合適、合格的防護(hù)用品并能正確使用；（0.5分）第33頁/共59頁消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理

(6分) 7、建立并實施外來器械管理制度。經(jīng)過醫(yī)院批準(zhǔn)使用的所有外來器械包，必須由消毒供應(yīng)中心按要求重新處理，再按無菌物品發(fā)送手術(shù)室等相關(guān)部門，有外來器械包交接、清洗、滅菌、滅菌效果監(jiān)測、發(fā)放運送記錄，并按要求完整；（0.5分）

8、認(rèn)真開展重復(fù)使用醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，有相應(yīng)的質(zhì)量檢查記錄并可追溯，同時進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（0.5分）

9、醫(yī)院感染管理部門對消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制工作實施有效監(jiān)督。（0.5分）10、現(xiàn)場檢查清洗、消毒、滅菌監(jiān)測質(zhì)量。（1.0分）第34頁/共59頁血液凈化室的醫(yī)院感染管理（5分） 1、符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，布局合理，分區(qū)明確；（0.5分） 2、有針對血液凈化中心特點的醫(yī)院感染管理制度，并有監(jiān)測、控制與管理的具體措施并落實到位；（0.5分） 3、對病人進(jìn)行首次透析前應(yīng)常規(guī)做經(jīng)血傳播感染性疾病相關(guān)檢查并每半年復(fù)查一次；醫(yī)務(wù)人員每年體檢并落實職業(yè)防護(hù)措施；（0.5分） 4、傳染病患者應(yīng)在相應(yīng)隔離區(qū)域進(jìn)行專機(jī)透析；（0.5分）第35頁/共59頁血液凈化室的醫(yī)院感染管理（5分） 5、一次性血液透析器不得復(fù)用；可復(fù)用血液透析器的處理符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的要求，并配備相應(yīng)復(fù)用設(shè)施，建立相應(yīng)制度并實施；（0.5分）

6、對血液凈化患者開展經(jīng)血傳播疾病及其他醫(yī)院監(jiān)測，登記感染患者相關(guān)資料；（0.5分）

7、按規(guī)定對透析液、透析設(shè)備進(jìn)行定期監(jiān)測并達(dá)到規(guī)范要求；（0.5分）

8、對血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)；（0.5分）第36頁/共59頁血液凈化室的醫(yī)院感染管理（5分） 9、開展腹膜透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展腹膜透析相關(guān)感染監(jiān)測，對患者開展腹膜透析相關(guān)感染知識的培訓(xùn)；（0.5分）10、醫(yī)院感染管理部門對血液凈化中心的感染預(yù)防與控制工作實施有效監(jiān)督。（0.5分）第37頁/共59頁重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染管理（4分） 1、按照《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的規(guī)定，建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；（0.5分）

2、有針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，并有效開展感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)與技能訓(xùn)練；（0.5分）

3、落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)制度；（0.5分）第38頁/共59頁重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染管理（4分） 4、切實開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)控，能提供手衛(wèi)生依從性、呼吸相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染相關(guān)監(jiān)測資料；（0.5分）

5、落實手衛(wèi)生，隔離，物體表面、環(huán)境清潔與消毒等感控措施并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；（0.5分）第39頁/共59頁重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染管理（4分） 6、落實呼吸相關(guān)肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染相關(guān)預(yù)防措施；（0.5分）

7、重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士床位比符合要求；（0.5分）8、有感控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料。（0.5分）第40頁/共59頁新生兒科的醫(yī)院感染管理（4分） 1、符合衛(wèi)生部《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》要求，新生兒病房應(yīng)相對獨立，建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；（0.5分）

2、開展新生兒醫(yī)院感染防控知識與技能的培訓(xùn)；（0.5分）

3、有新生兒病房針對醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施并落實到位；（0.5分）第41頁/共59頁新生兒科的醫(yī)院感染管理（4分） 4、有嚴(yán)格的探視制度，確須進(jìn)入病房探視時嚴(yán)格限制探視人數(shù)和探視時間，落實防護(hù)隔離要求；（0.5分）

5、設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，奶具、暖箱、吸氧用物、沐浴用具及衣物等物品的清洗、消毒與滅菌符合規(guī)范要求，配奶符合無菌操作規(guī)程要求；（0.5分）第42頁/共59頁新生兒科的醫(yī)院感染管理（4分） 6、有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護(hù)性隔離措施；原則上感染新生兒放入隔離間，隔離空間、標(biāo)識和措施符合要求；（0.5分）

7、病房入口處和更衣室應(yīng)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；（0.5分）8、開展新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料。（0.5分）第43頁/共59頁手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（5分） 1、手術(shù)部（室）應(yīng)獨立成區(qū)，建筑布局合理，潔凈手術(shù)部建設(shè)應(yīng)符合GB50333要求。（0.5分）

2、手術(shù)部宜與臨床手術(shù)科室相鄰，與放射科、病理科、重癥監(jiān)護(hù)病房、消毒供應(yīng)中心、輸血科等部門間路徑便捷；出入路線應(yīng)符合潔污分開、醫(yī)患分開的原則，根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生清潔等級，分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)；（0.5分）第44頁/共59頁手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（5分） 3、手術(shù)部（室）應(yīng)建立工作人員感染控制基本知識培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生制度、感染手術(shù)管理制度、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度、手術(shù)部手術(shù)部位感染預(yù)防制度、手術(shù)部（室）清潔消毒隔離制度，以及手術(shù)部（室）外來器械管理制度等醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度并落實；（0.5分）第45頁/共59頁手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（5分） 4、建立手術(shù)部環(huán)境物體表面、空氣及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生滅菌效果定期監(jiān)測制度并認(rèn)真落實；（0.5分）5、根據(jù)手術(shù)部(室）潔凈等級與感染的風(fēng)險合理安排手術(shù)的區(qū)域與臺次，關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移植手術(shù)、腦外科、心臟外科和眼科等手術(shù)宜在特別潔凈手術(shù)間或相對潔凈手術(shù)間進(jìn)行；（0.5分）第46頁/共59頁手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（5分） 6、每個手術(shù)間應(yīng)只設(shè)1張手術(shù)臺；（0.5分）

7、外科手術(shù)洗手設(shè)施應(yīng)符合WS/T313要求；麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的物品應(yīng)一用一消毒；手術(shù)器械原則上由消毒供應(yīng)中心集中處置；（0.5分）第47頁/共59頁手術(shù)室的醫(yī)院感染管理（5分） 8、有特殊感染病人如開放性肺結(jié)核、炭疽等病人的隔離措施及術(shù)后的消毒措施；（0.5分）

9、有患者術(shù)中保溫設(shè)備與措施；（0.5分）10、有相對固定的人員積極配合感染管理部門與臨床科室的手術(shù)部位感染預(yù)防計劃，以及感染管理部門的監(jiān)督檢查，感控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（0.5分）第48頁/共59頁介入診療室的醫(yī)院感染管理(3分） 1、心臟介入、其他介入診療部門原則上按手術(shù)室管理原則進(jìn)行管理；（0.5分）

2、一次性使用的導(dǎo)管不得重復(fù)使用；（0.5分）

3、有可重復(fù)使用導(dǎo)管時，應(yīng)有相應(yīng)管理制度、規(guī)范和流程并落實；傳染病患者使用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用；（0.5分）

4、介入操作符合無菌操作技術(shù)要求；（0.5分）

5、介入操作有關(guān)人員參加相關(guān)感控知識培訓(xùn)；（0.5分）6、介入病房的醫(yī)院感染管理要求按普通病房要求；（0.5分）

第49頁/共59頁內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理（3分） 1、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，制定相應(yīng)規(guī)章制度；（1.0分）

2、內(nèi)鏡診療單元設(shè)立單獨的清洗消毒室，室內(nèi)通風(fēng)良好并有排氣裝置，不同部位的內(nèi)鏡洗消設(shè)施分開；（0.5分）第50頁/共59頁內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理（3分） 3、內(nèi)鏡的清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的通知》的要求；同時按規(guī)范要求開展內(nèi)鏡清洗效果的監(jiān)測和清洗消毒過程的監(jiān)督檢查；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（1.0分）4、操作人員防護(hù)用品配備齊全，防護(hù)到位。（0.5分）第51頁/共59頁檢驗科的醫(yī)院感染管理（2分） 1、布局合理，不同區(qū)域間有實際屏障；（0.5分）

2、檢驗人員掌握檢驗相關(guān)醫(yī)院感染防控知識與技能，有本科室消毒隔離制度并落實；（0.5分）

3、生物安全符合要求，操作臺及各種物體表面、地面每日定時清潔消毒；菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理；醫(yī)療廢物管理符合要求，廢棄的病原體培養(yǎng)基及菌、毒種保養(yǎng)液等必須就地滅菌；熟練掌握個人防護(hù)知識與技能；（0.5分）第52頁/共59頁檢驗科的醫(yī)院感染管理（2分）4、監(jiān)測、統(tǒng)計全院和重點科室的細(xì)菌耐藥情況并進(jìn)行趨勢分析與向臨床科室等反饋通報；在多重耐藥菌防控等方面與醫(yī)院感染管理部門密切配合，專人負(fù)責(zé)，溝通及時