低血糖癥?測定方法：靜脈血漿葡萄糖氧化酶法。?空腹：60～110mg/dl（3.3～6.1mmol/l）?餐后兩小時(shí)60～140mg/dl（3.3～7.8mmol/l）?血糖低于正常低限＋相應(yīng)癥狀與體征。?成人：血糖〈50mg/dl（2.8mmol/l）。?48小時(shí)內(nèi)足月新生兒〈30mg/dl（1.8mmol/l）。?低血糖反應(yīng)：有臨床癥狀，血糖多低，但亦可不低。?低血糖：血糖低，多有癥狀，但亦可無。?低血糖癥：既有血糖低，又有臨床癥狀。?糖的攝入/分解。?糖原合成/分解。?糖異生/糖合成脂肪及蛋白質(zhì)。三者平衡為影響血糖水平的重要途徑，凡能破壞上述平衡的因素，都有可能引起低血糖癥。與糖代謝密切相關(guān)的器官和系統(tǒng)（1）?肝臟：糖攝取、儲(chǔ)存、代謝中心，激素作用部位。成人每天約消耗150g葡萄糖，空腹時(shí)糖的供應(yīng)主要依賴肝臟的糖原分解和糖異生。?神經(jīng)：直接調(diào)節(jié)肝糖元代謝，并通過內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。與糖代謝密切相關(guān)的器官和系統(tǒng)（2）?內(nèi)分泌：五升一降。升糖激素包括：腎上腺素、胰升糖素—快速升糖。糖皮質(zhì)激素、生長激素—升糖持久。甲狀腺激素—有升有降，以升為主。降糖激素僅為胰島素。?攝入不足：饑餓、消化道疾病，其他單糖轉(zhuǎn)化障礙。?消耗過多：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤。?糖原分解與糖異生不足：肝病、糖原積累癥、升糖激素缺乏。?糖原合成或轉(zhuǎn)化為非糖物質(zhì)過多：如胰島素瘤、胰島素受體抗體。肝病、內(nèi)分泌病、惡性腫瘤。?胰島素瘤或胰島β細(xì)胞增生，自主分泌過多胰島素。?胰外腫瘤：多為體積大的惡性腫瘤，如間質(zhì)細(xì)胞瘤、多種肉瘤、肝膽癌瘤、腎上腺瘤、胃癌、結(jié)腸癌。分泌胰島素樣物質(zhì)及消耗過多糖類。?嚴(yán)重肝?。禾窃纸夂彤惿系K。?內(nèi)分泌疾?。耗I上腺糖皮質(zhì)激素不足（希恩、阿迪森?。┮鹫咻^為多見，而腎上腺素、胰升糖素、甲狀腺激素不足引起者少見。?自身免疫性低血糖癥：－胰島素抗體異常：阻礙胰島素降解，空腹時(shí)不適當(dāng)釋放胰島素所致。－胰島素受體抗體異常：發(fā)揮胰島素樣作用，可伴有黑棘皮病和其他自身免疫疾病。?先天性糖代謝障礙：與糖代謝有關(guān)的酶缺乏。－糖原積累?。孩?、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、和Ⅷ型有較重的低血糖癥，肝、肌肉、腦中糖原分解酶缺乏所致，兒童多見。－果糖不耐受性或半乳糖血癥：果糖、半乳糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖的酶缺乏。－果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻礙糖異生。?嬰幼兒高胰島素血癥：－糖尿病孕婦的新生兒。－Beckwith-Wiedemann綜合征：巨舌、臍膨突、內(nèi)臟肥大。－嬰兒持續(xù)性高胰島素血癥：鉀離子通道(SUR1/KI6.2)突變，B細(xì)胞膜持續(xù)去極化所致，可伴血氨升高。無直接引起低血糖癥的器質(zhì)性疾病，多為進(jìn)食后胰島素β細(xì)胞受刺激分泌胰島素過多。?反應(yīng)性低血糖：最常見。?傾倒綜合征：指胃切除后攝食性低血糖，多發(fā)于餐后2～3小時(shí)。?早期糖尿?。阂葝u素分泌遲緩可引起餐前低血糖，多發(fā)生于餐后4～5小時(shí)。?糖尿病治療中的低血糖：口服降糖藥與胰島素過量。?營養(yǎng)物質(zhì)：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰島素分泌，乙醇還能抑制糖異生。?其他藥物：水楊酸制劑、抗組織胺藥、單胺氧化酶抑制劑、心得安、酚妥拉明等。癥狀與體征（1）病因繁雜而臨床表現(xiàn)相近。?交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：血糖下降快，腎上腺素分泌多所致，包括大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、緊張、面色蒼白、心悸、惡心嘔吐。?中樞神經(jīng)受抑的表現(xiàn)：血糖下降較慢而持久所致。表現(xiàn)為中樞缺氧缺糖癥群，越高級的中樞受抑制越早，恢復(fù)越遲。－大腦皮層：意志朦朧，頭痛頭暈，嗜睡，精神失常。－皮層下中樞：神志不清，躁動(dòng)驚厥，瞳孔散大。－延腦：昏迷，反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小，歷時(shí)較久者，不易恢復(fù)。?混合性：兼有上二種表現(xiàn)，多見。?病因：器質(zhì)性低血糖多見于空腹時(shí)，較重，精神癥狀明顯；功能性低血糖多見于餐后，較輕，交感神經(jīng)興奮多見。?年齡：新生兒可見蒼白、氣促、發(fā)呆、激惹性強(qiáng)、間歇性抽動(dòng)；兒童可為癲癇大發(fā)作；老人有時(shí)交感神經(jīng)興奮不明顯，易發(fā)生昏迷。?個(gè)體差異：不同人對低血糖耐受性不同，同一病人發(fā)作癥狀相似。?血糖下降速度：原來血糖較低者不太敏感；高血糖快速下降時(shí)，血糖不低即可有癥狀。?發(fā)病程度：越頻繁癥狀越重。自行緩解者器質(zhì)性少見。?提高警惕：下述癥狀應(yīng)考慮本癥。－低血糖癥狀與體征。－有驚攣，陣發(fā)性精神異常，不明原因的昏迷。－在某些條件（空腹、餐后、運(yùn)動(dòng)后）發(fā)生同樣癥狀者。－有發(fā)生低血糖危險(xiǎn)者，如藥物治療的糖尿病患者，酗酒者。?一般情況：-病史：既往史（肝、內(nèi)分泌疾病史），婚姻史（產(chǎn)后大出血史），用藥史，家族史。-癥狀：誘因，發(fā)作頻度及其變化，臨床表現(xiàn)，緩解方法。-體征：見前所述。?血糖：應(yīng)多查，空腹及發(fā)作時(shí)的血糖更有意義。?血胰島素：低血糖水平時(shí)才有意義。?胰島素/血糖比：正?！?.3，但非絕對。?胰島素釋放指數(shù):＝胰島素×100/（血糖-30）。正常人〈50，正常肥胖者〈100。?血胰島素原/總胰島素樣活性比值：正常人〈15％。?血乳酸：可增多，可能與ATP/ADP比值下降，激活糖酵解酶所致。?其他：電解質(zhì)、血?dú)狻⒏喂δ?、腎功能、垂體、腎上腺皮質(zhì)及甲狀腺功能等，有利于病因診斷。?5小時(shí)OGTT：口服葡萄糖粉量為：成人1.75g/kg，不超過100g；兒童0.5g/kg，不超過50g。測空腹、服糖后0.5、1－5小時(shí)共7個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖。?3小時(shí)靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IGTT）：1ml/kg的50％葡萄糖液。測空腹、服糖后0.5、1－3小時(shí)共5個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖。有低血糖可觀測比值或指數(shù)。?反應(yīng)性低血糖：空腹正常，峰值稍高，餐后2～3小時(shí)出現(xiàn)低血糖。?早期糖尿?。嚎崭怪悼筛?，峰值甚高，餐后4～5小時(shí)出現(xiàn)低血糖。?肝性低血糖：空腹值低，峰值升高。?胰島素瘤：低平曲線。誘發(fā)低血糖，測胰島素。?饑餓試驗(yàn)：饑餓24～72小時(shí)，癥狀發(fā)作時(shí)立即取血測血糖和胰島素水平，并進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖以終止試驗(yàn)。正常人血糖〉60mg/dl，血漿胰島素水平下降。?胰升糖素試驗(yàn)：快速IV0.03mg/kg，總量〈1mg，測3小時(shí)血糖和胰島素。正常人血糖上升〉40％，如有低血糖，胰島素〉150mU/ml則為異常。?其他激發(fā)試驗(yàn)：抑制內(nèi)源性胰島素，測C肽或血漿胰島素水平。?注射0.1U/kg人、?；蜇i胰島素，測C肽。?注射0.1U/kg魚胰島素，測胰島素。正常人注射后C肽或胰島素下降〉50％外源性內(nèi)源性胰島素瘤↑↑－磺脲藥過量↑↑－自身免疫性胰島素抗體↑↑↓＋＋受體抗體↑？－胰島素C-肽胰島素抗體胰島素受體抗體↑↓可＋－－－－＋?????預(yù)防：提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有效治療。急癥處理：盡快脫離低血糖狀態(tài)。藥物治療：用于病因治療困難者。病因治療。飲食調(diào)理：少量多餐，及時(shí)加餐。用于有急性低血糖癥或低血糖昏迷者。?葡萄糖：最有效，輕者口服，重者IV50％葡萄糖40～100ml，可能需要重復(fù)，直至清醒。清醒后靜脈輸入10％葡萄糖，維持血糖偏高水平，如200mg/dl左右。?胰升糖素：0.5～1.0mg，皮下、肌肉或靜脈注射，患者多于5～20分鐘內(nèi)清醒，否則可重復(fù)。作用時(shí)間1～1.5小時(shí)，以后須進(jìn)食或給葡萄糖。?糖皮質(zhì)激素：血糖〉200mg/dl仍神志不清者，可用氫化考的松100mg/4小時(shí)，共12小時(shí)。?甘露醇：對上處理反應(yīng)不佳者，用20％的甘露醇。?二氮嗪：150～600mg/日，口服，抑制胰島素分泌，有周圍升糖作用，大劑量可有鈉水潴留、多毛等副作用。?苯妥因納：抗驚厥藥，300～600mg/日。?氯苯甲噻二嗪：100～200mg/日。?生長抑素：50～100微克3/日。?鏈脲霉素：1～2克/周。?視病因不同而不同。胰島素瘤多行手術(shù)切除，在術(shù)前準(zhǔn)備階段，手術(shù)禁忌或不能行手術(shù)切除的癌瘤者可考慮用藥物治療。?飲食調(diào)理：少量多餐，低糖高蛋白高脂飲食，及時(shí)補(bǔ)糖，減少對胰島素分泌的刺激等。????反應(yīng)性低血糖。降糖藥物過量。肝源性低血糖。胰島素瘤。功能性或精神性，多無引起胰島素分泌過多的器質(zhì)性疾病，主要由于植物神經(jīng)不平衡，迷走神經(jīng)興奮性過強(qiáng)所致。實(shí)際上很多“反應(yīng)性低血糖”伴有較輕的糖代謝酶類缺陷。臨床特點(diǎn)?中年女性多見，常有精神因素。?餐后2～3小時(shí)多見，每次發(fā)作多15～30分鐘，可自行恢復(fù)，或稍進(jìn)食即恢復(fù)，交感興奮為主，無驚厥昏迷。?低血糖時(shí)，血糖多在30～50mg/dl，胰島素釋放指數(shù)多〈100，空腹胰島素〈50mU/ml。?饑餓試驗(yàn)多陰性。?病史長而無惡化，除肥胖常無陽性體征。先除外器質(zhì)性低血糖癥。?精神分析，安慰解釋。?少糖，高蛋白，高脂飲食，少量多餐。?鎮(zhèn)靜劑、擬膽堿藥。?隨訪以及時(shí)檢出糖尿病或輕型胰島素瘤。糖尿病患者或非糖尿病人不適當(dāng)?shù)胤媒堤撬幬锼碌牡脱前Y。?藥物過量，使用方法不當(dāng)。長效、強(qiáng)效磺脲藥多見。導(dǎo)致低血糖重且持久，尤以格列苯脲（如優(yōu)降糖）最多見。?飲食不當(dāng)：少食、不食、延遲進(jìn)食、未加餐。?體力活動(dòng)過多。?合用其他刺激胰島素分泌藥物（如乙醇），增強(qiáng)胰島素作用的藥物（如雙胍類降糖藥），增加糖氧化，抑制糖異生的藥物（水楊酸）。?合并肝、腎、內(nèi)分泌疾病，使糖原分解和糖異生受抑制，胰島素及口服降糖藥半衰期延長。?有用藥史：注意詢問。?混合型表現(xiàn)：輕者可自行緩解，重者后果嚴(yán)重，可死于腦水腫，呼吸循環(huán)衰竭，可致不可逆的精神改變。?及時(shí)、有效、足夠長時(shí)間地急癥處理。?密切隨查，防止低血糖復(fù)發(fā)，有的需長達(dá)一周的處理，應(yīng)囑病人去除誘因。?血糖恢復(fù)、神志清楚后，要注意防止糖尿病惡化及酮癥酸中毒。肝臟疾病引起的糖代謝及胰島素降解障礙所致。?肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞迅速、大量損失而引起的低血糖癥。?肝臟腫瘤。?肝臟糖原分解酶缺乏或糖異生障礙。?陽性肝病史：主要是嚴(yán)重肝硬化，巨塊性肝癌，亦可見于肝炎、膽囊膿腫，心衰致肝功損傷。?空腹低血糖，IRI不高。?OGTT示空腹低血糖，峰值高而后移，反應(yīng)性低血糖。?飲食治療，少量多餐。?以治療原發(fā)病病因治療為主。?必要時(shí)服用升糖藥物。?胰島細(xì)胞瘤。?胰島β細(xì)胞瘤。?胰島素瘤病理特點(diǎn)胰島細(xì)胞瘤多為無功能性的，胰島素瘤少見。胰島素瘤中多為腺瘤，其次為增生，癌最少見。90％為單個(gè)，90％為良性，90％體積在0.5～5.0cm，平均分布于胰頭、體、尾，體積大小與病情不平行。胰島素瘤分泌的胰島素不受低血糖的抑制。?中年男性多見，可見于任何和年齡及性別。?病程可長可短，多進(jìn)行性加重，自行緩解者多非本病。?臨床上Whipple三聯(lián)癥：空腹發(fā)病，血糖低于40mg/dl，靜脈注射葡萄糖立即見效。但是不一定均具備。?空腹血糖〈50mg/dl，