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DB5117發(fā) 布發(fā) 布達州市市場監(jiān)督管理局2023-03-01實施2023-02-27發(fā)布四川?。ㄟ_州市）地方標準DB5117/T70-2023延續(xù)護理服務(wù)規(guī)范CodeforcontinuingcareservicesDB5117/T70-2023目 次前言 Ⅱ引言 Ⅲ范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語與定義 1服務(wù)對象 1服務(wù)流程 1服務(wù)內(nèi)容及要求 4服務(wù)保障 5應(yīng)急預(yù)案 6服務(wù)質(zhì)量管理 6附錄A（資料性） 延續(xù)護理服務(wù)審核申請單 8附錄B（資料性） 延續(xù)護理服務(wù)前風(fēng)險評估單 10附錄C（資料性） 延續(xù)護理服務(wù)知情同意書 11附錄D（資料性） 延續(xù)護理服務(wù)首次評估單 12附錄E（資料性） 延續(xù)護理服務(wù)記錄單 15附錄F（資料性） 延續(xù)護理服務(wù)終止記錄單 16附錄G（規(guī)范性） 延續(xù)護理服務(wù)訪視包必備物資清單 18附錄H（資料性） 延續(xù)護理服務(wù)訪視包可選物資清單 19附錄I（資料性） 延續(xù)護理服務(wù)訪視包清潔保養(yǎng)記錄單 20附錄J（資料性） 延續(xù)護理服務(wù)評價及意見征集單 21IIIDB5117/T70-2023II前 言本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導(dǎo)則 第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》給出的規(guī)則起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院提出。本文件由達州市衛(wèi)生健康委員會歸口。本文件起草單位：達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、達州市中心醫(yī)院、達州市婦女兒童醫(yī)院、通川區(qū)人民醫(yī)院、通川區(qū)中醫(yī)院、達川區(qū)人民醫(yī)院、達川區(qū)中醫(yī)院、達州市職業(yè)技術(shù)學(xué)院、三里坪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、馬房壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本文件主要起草人：李容華、蘇曉梅、潘梅英、王善玲、張貴清、喻培、周靈靜、金露、胡海燕、袁銘、廖梅茵、周俊汝、萬金豆、馬娜娜、張中翠、楊達清、杜芳、鄧武生、李學(xué)艷、孫良麗、彭圣、石華平、李霞、張永娟、馮秀紅、潘玲、閆春曉、袁雪梅、孫晉宗。IIIDB5117/T70-2023III引 言隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人民對美好生活的向往日益增長，加之人口老齡化程度持續(xù)加深，失能、半失能老年人口數(shù)日益增長，對專業(yè)的醫(yī)療、護理、藥學(xué)、安寧療護等醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)龐大而剛性的需求，現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源難以滿足群眾健康需求，開展延續(xù)護理服務(wù)成為解決此問題的重要方式之一。近年來，國家政策對延續(xù)護理的重視不斷增加：《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》、《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》等文件均指出，要拓展護理服務(wù)領(lǐng)域，開展和推進延續(xù)護理服務(wù)，將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。延續(xù)護理作為醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的延伸，為有照護需求的服務(wù)對象提供專業(yè)、便利的護理服務(wù)，可作為住院治療模式的延續(xù)和補充，達到預(yù)防疾病、促進健康及維護健康的目標。目前由于延續(xù)護理服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及方法、服務(wù)保障及服務(wù)質(zhì)量管理等相關(guān)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一要求，使得延續(xù)護理長期以來難以規(guī)范化管理。為明確延續(xù)護理的服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)保障、服務(wù)質(zhì)量管理，特制定本文件。DB5117/T70-2023延續(xù)護理服務(wù)規(guī)范范圍本文件規(guī)定了延續(xù)護理服務(wù)的服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及要求、服務(wù)保障、服務(wù)質(zhì)量管理。本文件適用于達州市轄區(qū)內(nèi)開展延續(xù)護理服務(wù)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。規(guī)范性引用文件本文件無規(guī)范性引用文件。術(shù)語與定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。延續(xù)護理continuationofcare延續(xù)護理是指設(shè)計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所之間轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，護士針對患者出院后最需解決的護理問題，制定并落實具體隨訪計劃，讓患者享受到全程、專業(yè)的護理服務(wù)，實現(xiàn)護理服務(wù)的全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性和協(xié)作性。老年人 theaged年滿60周歲的自然人。產(chǎn)褥期 puerperium胎盤娩出后至母體全身各器官（除乳房以外）恢復(fù)或接近未孕狀態(tài)所需的一段時間。新生兒 newborn從臍帶結(jié)扎到生后28d內(nèi)的嬰兒。服務(wù)對象延續(xù)護理服務(wù)對象為醫(yī)院診療后的高齡或失能老年人等行動不便的人群以及需延續(xù)護理的其他人群。服務(wù)流程服務(wù)流程應(yīng)遵守圖1的規(guī)定。1DB5117/T70-2023申請?zhí)岢錾暾垖嵤l件評估實施條件評估護理首次護理開展護理服務(wù)否定期評估服務(wù)對象的健康狀況及需求是否調(diào)整個體化護 是 調(diào)整個體化理計劃 理計劃否按個體化護理計劃繼續(xù)開展護理服務(wù)終止服務(wù)是否終止服務(wù)是辦理終止服務(wù)手續(xù)資料歸檔提資料歸檔圖1 服務(wù)流程圖235.5 服務(wù)對象滿意度評價35.5 服務(wù)對象滿意度評價終止服務(wù)后，需調(diào)查服務(wù)對象對服務(wù)周期內(nèi)的滿意度情況及相關(guān)意見和建議，并填寫《延續(xù)護理服務(wù)評價及意見征集單》?！堆永m(xù)護理服務(wù)評價及意見征集單》參見附錄J。死亡；其他。5.4 完成計劃并終止服務(wù)24h成首次護理。《延續(xù)護理服務(wù)首次評估單》參見附錄D。延續(xù)護理團隊應(yīng)根據(jù)首次護理情況，制定個體化護理計劃。延續(xù)護理團隊應(yīng)根據(jù)護理計劃提供護理服務(wù)。E。5.3 護理申請服務(wù)對象或其監(jiān)護人向相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出延續(xù)護理服務(wù)申請，并填寫《延續(xù)護理服務(wù)審核申請單》，提供診療相關(guān)資料（如病歷、出院證明等）?！堆永m(xù)護理服務(wù)審核申請單》參見附錄A。實施條件評估48h內(nèi)評估服務(wù)對象是否符合實施條件，評估內(nèi)容應(yīng)至少包括以下方面：服務(wù)過程中延續(xù)護理團隊可能面臨的風(fēng)險；b)團隊服務(wù)能力；服務(wù)對象健康狀況；監(jiān)護人的健康狀況和照護技巧。服務(wù)對象滿足實施條件的，應(yīng)與服務(wù)對象或其監(jiān)護人簽訂《延續(xù)護理服務(wù)知情同意書》?！堆永m(xù)護理服務(wù)知情同意書》參見附錄C。DB5117/T70-20235.6 資料歸檔計劃實施結(jié)束后，延續(xù)護理服務(wù)人員應(yīng)對所涉及的資料進行整理并歸檔。服務(wù)內(nèi)容及要求服務(wù)內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療主體所持有的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致。護理評估應(yīng)根據(jù)服務(wù)對象的健康需求，對其進行評估，評估內(nèi)容可參照《延續(xù)護理服務(wù)首次護理評估單》進行。賦能指導(dǎo)在提供護理服務(wù)過程中，應(yīng)根據(jù)服務(wù)對象的護理評估結(jié)果和健康需求，利用適宜技術(shù)對服務(wù)對象及其監(jiān)護人進行以下賦能指導(dǎo)服務(wù)：運動賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：節(jié)能技巧；關(guān)節(jié)保護技巧；單手操作技巧；轉(zhuǎn)移技巧；主動運動與被動運動。營養(yǎng)膳食賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：營養(yǎng)需求分析；健康膳食指導(dǎo)；普通飲食指導(dǎo)；特殊人群膳食指導(dǎo)；疾病膳食指導(dǎo)。心理健康賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：心理調(diào)試指導(dǎo)；家庭支持指導(dǎo)；社會支持指導(dǎo)。睡眠指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：睡眠時間指導(dǎo)；睡眠習(xí)慣指導(dǎo)；睡眠環(huán)境指導(dǎo)；睡眠方法指導(dǎo)。疾病預(yù)防賦能指導(dǎo)，具體包括以下內(nèi)容：慢性非傳染性疾病預(yù)防指導(dǎo)；f)預(yù)防意外傷害指導(dǎo)。輔助醫(yī)療4是5是57.1 人員要求7 服務(wù)保障圖2 預(yù)約轉(zhuǎn)診流程圖輔助醫(yī)療包括氣道護理、管道護理、進食護理、導(dǎo)尿護理、排泄護理、傷口造口護理、中醫(yī)護理、康復(fù)護理等。預(yù)約轉(zhuǎn)診為有需要轉(zhuǎn)診的服務(wù)對象，提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下方面：a)為服務(wù)對象預(yù)約相應(yīng)的專科科室、接診醫(yī)生和診療時間，并及時轉(zhuǎn)診；b5d預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)應(yīng)達到“精準轉(zhuǎn)診、無縫對接”的要求。向服務(wù)對象或其監(jiān)護人說明轉(zhuǎn)診情況勸說繼續(xù)接受服務(wù)否服務(wù)對象或其監(jiān)護人是否同意向服務(wù)對象或其監(jiān)護人說明轉(zhuǎn)診情況勸說繼續(xù)接受服務(wù)否服務(wù)對象或其監(jiān)護人是否同意服務(wù)對象或其監(jiān)護人是否同意是為服務(wù)對象預(yù)約專科科室、接診醫(yī)生、診療時間，并及時轉(zhuǎn)診否在《延續(xù)護理服務(wù)終止記錄單》上簽字轉(zhuǎn)診結(jié)束后，跟進服務(wù)對象診療詳情以及健康恢復(fù)狀況本次服務(wù)結(jié)束終止服務(wù)DB5117/T70-2023延續(xù)護理團隊的組成要求延續(xù)護理團隊宜根據(jù)居民健康需求和服務(wù)內(nèi)容選配成員，包括但不限于：a)執(zhí)業(yè)護士；b)執(zhí)業(yè)醫(yī)師；cd)康復(fù)理療師。延續(xù)護理團隊人員資質(zhì)要求5年以上；通過市及以上衛(wèi)生健康行政部門認可的延續(xù)護理相關(guān)培訓(xùn)；無違反相關(guān)法律法規(guī)記錄及不良執(zhí)業(yè)行為記錄。其他專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備與崗位相符的資質(zhì)。設(shè)施設(shè)備要求應(yīng)為延續(xù)護理服務(wù)團隊配置延續(xù)護理服務(wù)訪視包。延續(xù)護理服務(wù)訪視包應(yīng)按期清潔保養(yǎng)，并填寫《延續(xù)護理服務(wù)訪視包清潔保養(yǎng)記錄單》。《延續(xù)護理服務(wù)訪視包清潔保養(yǎng)記錄單》參見附錄I。服務(wù)要求服務(wù)提供過程中，延續(xù)護理服務(wù)團隊應(yīng)嚴格遵守護理人員行為規(guī)范。護士應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程及查對制度；操作完畢密切觀察，無異常后方可離去。護士上門服務(wù)期間宜佩戴工作記錄儀和報警裝置。非合格藥品或一次性材料及各種耗材一律不出診。應(yīng)急預(yù)案延續(xù)護理服務(wù)應(yīng)急預(yù)案需包含急救處理方法、具體操作流程以及應(yīng)急后處置方式，必要時應(yīng)立即啟動轉(zhuǎn)診工作。應(yīng)急預(yù)案包括但不限于以下方面：服務(wù)對象突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案；服務(wù)過程中操作失誤導(dǎo)致的其他意外應(yīng)急預(yù)案；c)服務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案；d)服務(wù)人員人身安全應(yīng)急預(yù)案。服務(wù)質(zhì)量管理67DB5117/T70-20237服務(wù)期間應(yīng)由開展延續(xù)護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)指定專門的部門對服務(wù)質(zhì)量進行持續(xù)監(jiān)督。建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制，接受服務(wù)對象監(jiān)督。服務(wù)終止后，填寫《延續(xù)護理服務(wù)評價及意見征集單》，并根據(jù)評價情況和服務(wù)對象需求，進行服務(wù)內(nèi)容和方法的調(diào)整。DB5117/T70-2023附錄A（資料性）延續(xù)護理服務(wù)審核申請單A.1延續(xù)護理服務(wù)審核申請單見表A.1。表A.1延續(xù)護理服務(wù)審核申請單申請日期: 年 月 日 時一、申請人(需要服務(wù)者)基本信息1.姓名: 2.性別:男女 3.年齡 歲身份證號碼: 6.目前居住狀況:

聯(lián)系電話: 獨居 固定與他人同住 輪流與他人同住 他 7.通訊地址: 市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) （具體到門牌號8.是否參保:職工醫(yī)保居民醫(yī)保商業(yè)保險 無目前是否就業(yè)中:是 否目前是否住在醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu):否 是 是否罹患疾病:否 是，疾病名稱 是否有住院經(jīng)歷:否有，如有請?zhí)峁┎v、出院證明等診療相關(guān)資料，以利于服務(wù)人員更全面了解病情，針性開展服務(wù)最近三個月內(nèi)是否有住院(含急診經(jīng)歷):否 是，住院原因 日常生活自理能力獨自做此活動有沒有困難?0沒有困難1需輔具協(xié)助2需人部分幫忙3完全依賴他人項目請?zhí)钐柎a，特殊情形請說明項目請?zhí)钐柎a，特殊情形請說明進食穿衣修飾上下樓梯控制大便控制小便床椅轉(zhuǎn)移如廁平地行走洗澡補充說明壓力性損傷有無 部位帶管情況:導(dǎo)尿管更換時間： 鼻胃管更換時間：氣管切開更換時間 其他管道造瘺部位: 其他：申請延續(xù)護理服務(wù)種類：氣道護理 管道護理 進食護理 導(dǎo)尿護理 排泄護理89DB5117/T70-20239傷口造口護理傷口造口護理中醫(yī)護理二、監(jiān)護人基本信息(同申請: 其他 證號碼: 方式: 要服務(wù)者的關(guān)系或身份: 通訊地址： 市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) （具體到門牌號三、主要聯(lián)絡(luò)人信息: 聯(lián)系電話: : 要服務(wù)者的關(guān)系或身份: 通訊地址： 市 區(qū) 街道/鎮(zhèn) （具體到門牌號）最后請您再詳細檢查上述所填的信息是否完全屬實: 是 否人(或其監(jiān)護人)簽名: 10DB5117/T70-202310附錄B（資料性）延續(xù)護理服務(wù)前風(fēng)險評估單B.1延續(xù)護理服務(wù)前風(fēng)險評估單見表B.1。表B.1 延續(xù)護理服務(wù)前風(fēng)險評估單姓名性別年齡聯(lián)系電話住址評估項目風(fēng)險問題備注環(huán)境方面沒有有1公共交通工具可達居住地區(qū)，地址準確無誤2四周環(huán)境是否存在危險，例如：需要行經(jīng)后巷、樓梯間滿布雜物、有高空擲物、偏遠地點、山泥傾瀉、危樓等3家中飼養(yǎng)動物/家禽，當延續(xù)護理團隊上門訪視時，會適當安置4有電話網(wǎng)絡(luò)通訊5治安問題情緒方面1情緒不穩(wěn)定2暴力行為傾向3有精神病史4服務(wù)對象的語言表達能力社交支援1獨居：缺乏家人/朋友照顧2濫用藥物/酒精3與鄰居關(guān)系：例如常吵架其他需注意地方1是否有傳染性疾病評估者：評估日期：注：可單獨進行延續(xù)護理服務(wù)需安排雙人進行延續(xù)護理服務(wù)轉(zhuǎn)介往其他服務(wù)機構(gòu)其他建議1、上門服務(wù)及咨詢時間：工作日8:00-12:0014:00-17:30；晚間或節(jié)假日可到醫(yī)院就診。1、上門服務(wù)及咨詢時間：工作日8:00-12:0014:00-17:30；晚間或節(jié)假日可到醫(yī)院就診。2、您需詳細了解并接受延續(xù)護理服務(wù)機構(gòu)制定的相關(guān)規(guī)定。3、服務(wù)過程中家屬需全程看護，配合醫(yī)護人員治療。4、服務(wù)人員將告知您在家中進行治療的風(fēng)險，并向您交代該項治療護理的注意事項。5務(wù)機構(gòu)技術(shù)力量所限等客觀原因?qū)е碌暮蠊?，您將承?dān)責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的搶救及后續(xù)治療費用。6、服務(wù)對象出現(xiàn)以下情況之一的，可終止服務(wù)計劃：完成治療；病情好轉(zhuǎn)；病情惡化；轉(zhuǎn)院；死亡；其他。7、服務(wù)終止服務(wù)對象/家屬對本次護理服務(wù)進行評價，如有任何不滿可通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式進行投訴。服務(wù)對象知情選擇：*本人已了解將要進行的護理操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險*本人接受該醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定*本人并未得到任何百分百操作成功的許諾*續(xù)護理服務(wù)機構(gòu)無關(guān)。服務(wù)對象簽名：監(jiān)護人簽名:與服務(wù)對象關(guān)系:身份證號:聯(lián)系方式:服務(wù)人員簽名:聯(lián)系方式:本協(xié)議一式二份，服務(wù)對象和延續(xù)護理服務(wù)機構(gòu)各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效。（注：當服務(wù)對象本人不識字或不具備行為能力時，由其監(jiān)護人代簽）服務(wù)對象（或監(jiān)護人）簽名:與服務(wù)對象關(guān)系:服務(wù)人員：年月日附錄C（資料性）延續(xù)護理服務(wù)知情同意書C.1延續(xù)護理服務(wù)知情同意書見表C.1。表C.1延續(xù)護理服務(wù)知情同意書1112DB5117/T70-202312附錄D（資料性）延續(xù)護理服務(wù)首次評估單D.1延續(xù)護理服務(wù)首次評估單見表D.1。表D.1延續(xù)護理服務(wù)首次評估單姓名: 性別:男女年齡: 歲聯(lián)系電話: 職業(yè): /宗教: 教育程度:文盲 小學(xué)中學(xué)中專大專 本科及以上資料來源:服務(wù)對象 監(jiān)護人 朋友 其他日常照護:自理監(jiān)護人朋友保姆社工其他/備注:過敏史:無有(過敏源:青霉素頭孢類鏈霉素磺胺類其它: ) 不明確主訴: 既往史: 診斷: 一、護理評估體溫 °C脈搏 次/in呼吸 次/in血壓: / 身高a: cm體重a: kg腹圍: cm BMIa: kg/m2血糖:空腹 mmol/L 餐后2h mmol/L 隨機血糖 意識狀態(tài):呼之能應(yīng)不應(yīng) 對答:切題不切題飲食:自行進食 協(xié)助進食完全依賴他人 經(jīng)鼻胃管 經(jīng)鼻腸管胃腸造瘺飲食習(xí)慣:清淡偏咸偏甜 偏油膩 偏辛辣飲食類型:普食軟食半流質(zhì)流質(zhì) 特殊飲食咀嚼困難:無有 吞咽困難:無有(進食嗆咳/噎食:無黏膜:完整潰瘍白斑紅腫出血其他: 睡眠:正常難入睡易醒早醒多夢失眠使用輔助藥物:(藥物名稱) 排尿:正常尿頻尿急尿痛尿失禁尿潴留留置尿管膀胱造瘺他: 排便:次數(shù) 次/ 天；正常便秘腹瀉失禁造瘺其他/備注: 自理能力:完全自理部分不能自理（進食穿衣行走如廁沐浴轉(zhuǎn)移修飾控制大便控制小便上下樓梯）完全不能自理皮膚狀況:完整蒼白黃疸潮紅 發(fā)紺干燥出血點壓力性損傷破損其他 語言溝通:最常用語言:普通話 他 語言表達:清楚 聽不懂 不表達 失聰 失語 其它心理狀況:平靜 開朗 焦慮 激惹 悲哀 抑郁 其生活習(xí)慣:吸煙:無已戒有， 支/天；皮疹13DB5117/T70-202313表D.1延續(xù)護理服務(wù)首次評估單（續(xù)）嗜酒:無已戒有， 兩/天(白酒紅酒啤酒)傷口:無有，部位: 大小: 敷料:干燥滲血滲留置引流管:無有，部位: 類 引流通暢:是否引流物性狀: : 疼痛:無有，部位: 間歇性持續(xù)性疼痛評分: 程度:輕度中度重度 性質(zhì):刺痛壓榨性痛燒灼痛絞痛脹痛鈍痛酸痛其他: 癥狀和體征: 二、延續(xù)環(huán)境評估情況一般居室是否光線是否充足?溫度是否適宜?地面是否平整、干燥、無障礙物?家具是否穩(wěn)固、固定有序、有無障礙物?晾衣架高度是否適宜?床頭旁是否有扶手起身欄桿?床高度是否適宜?臥室是否有地?zé)艋蛐」?jié)能燈?電線是否遠離火源、熱源?椅子扶手是否加高?沙發(fā)高度及軟硬度是否適合?房間、走廊等過道是否扶手?電話緊急電話號碼是否放在易見、易取的地方?水龍頭是否冷熱標識?廚房地板有無防滑措施?燃氣“開”、“關(guān)”的按鈕標志是否醒目?灶臺高度是否適宜?浴室浴室門門鎖是否內(nèi)外均可打開?地板有無防滑措施?便器高低是否合適，有無設(shè)扶手?是否有浴盆?(若無，以下兩項可不填)浴盆高度是否合適?盆底是否墊防滑膠氈?水龍頭是否冷熱標識?樓梯(包括室內(nèi)和室外常用區(qū)域)14DB5117/T70-202314表D.1延續(xù)護理服務(wù)首次評估單（續(xù)）光線是否充足?臺階高度是否合適，臺階之間是否有明顯的色彩差異?有無扶手?評估人簽名： 評估時間(具體到分鐘)：a服務(wù)對象為臥床的，填“臥床”注：選擇的否項均有可能發(fā)生不良事件。DB5117/T70-2023附錄E（資料性）延續(xù)護理服務(wù)記錄單E.1延續(xù)護理服務(wù)記錄單見表E.1。日期/時間TP/HRRBP意識a瞳孔SPO2吸氧服務(wù)內(nèi)容c特殊情況記錄護士簽名℃次/min次/minmmHg直徑mm對光反射b%L/min氣道護理管道護理進食護理導(dǎo)尿護理排泄護理傷口造口護理中醫(yī)護理康復(fù)護理健康教育左/右左/右a1、清醒2、嗜睡3、意識模糊4、昏睡5、淺昏迷6、深昏迷b＋靈敏、±遲鈍、－消失c在相應(yīng)欄目內(nèi)畫“√”“×”“A”。符號意義：“√”表示已完成；“×”表示未完成；“A”表示不涉及或不適用聯(lián)系電話住址聯(lián)系電話住址年齡性別姓名E.116DB5117/T70-202316附錄F（資料性）延續(xù)護理終止記錄單F.1延續(xù)護理服務(wù)終止記錄單見表F.1。表F.1延續(xù)護理服務(wù)終止記錄單姓名： 性別：□男 □女 年齡： 歲 診斷：開始服務(wù)日期： 終止服務(wù)日期：一、終止服務(wù)原因□完成治療 □病情好轉(zhuǎn) □病情惡化 □轉(zhuǎn)院（ 醫(yī)院 科）□死亡 其他： 二、終止服務(wù)評估對疾病認識程度□了解 □部分了解 □不了解對宣教的理解程度服務(wù)對象：□完全理解□部分理解□不理解監(jiān)護人對宣教理解程度：□完全理解□部分理解□不理解心理狀況□平靜 □開朗 □焦慮 □激惹 □悲哀 □抑郁 其他： 自理能力□自理□部分不能自理（□進食□穿衣□行走□如廁□沐浴□轉(zhuǎn)移□修飾□控制大便□控制小便□上下樓梯）□完全不能自理進食情況□正?！跫{差□吞咽困難□惡心□嘔吐□管飼□胃腸造瘺（胃腸管/胃腸造瘺管型號 更換日期 ）□其他： 皮膚情況□完整 □傷口： □壓力性損傷： 其它： 疼痛情況□無 □有（□緩解 □部分緩解 □未緩解）排泄情況小便□正?！跻鳎▽?dǎo)尿管/尿套型號 更換尿管日期 ） 其他： 大便□正?！醣忝兀捍螖?shù) 次/ 天；□腹瀉□失禁□造瘺□其他/備注： 用藥依從性□規(guī)律用藥 □未規(guī)律用藥 □未用藥17DB5117/T70-202317表F.1延續(xù)護理服務(wù)終止記錄單（續(xù)）三、終止服務(wù)指導(dǎo)止延續(xù)護理服務(wù)并行健康指導(dǎo)： 評估人簽名： 評估日期：審核人簽名： 審核日期：18DB5117/T70-202318附錄G（規(guī)范性）延續(xù)護理訪視包必備物資清單G.1延續(xù)護理訪視包必備物資清單見表G.1。表G.1延續(xù)護理訪視包必備物資清單項目單位數(shù)量一次性口罩個2一次性檢查手套對2一次性鞋套對2一次性治療巾張2棉簽包1快速手消毒液瓶1電子血壓計臺1聽診器臺1血氧飽和度監(jiān)測儀個1電子溫度計支1血糖儀臺1血糖試紙條2醫(yī)療垃圾袋個2筆支1紙質(zhì)資料張若干19DB5117/T70-202319附錄H（資料性）延續(xù)護理訪視包可選物資清單H.1延續(xù)護理訪視包可選物資清單見表H.1。表H.1延續(xù)護理訪視包可選物資清單項目單位數(shù)量換藥包個2碘伏消毒液瓶175%酒精瓶10.9%氯化鈉瓶1傷口敷料張若干造口袋個2導(dǎo)尿包個1胃管套1無菌手套副2無菌剪刀個1注射器a支2止血帶根1采血管b支2采血針c支2砂輪片1彈簧秤個1黃疸儀臺1a2支。b采血管為不同型號的，不同型號采血管各配2C220DB5117/T70-202320附錄I（資料性）延續(xù)護理訪視包清潔保養(yǎng)記錄單I.1延續(xù)護理訪視包清潔保養(yǎng)記錄單見表I.1。表I.1延續(xù)護理訪視包清潔保養(yǎng)記錄單保養(yǎng)說明1、訪視包清潔：每月至少一次更換清潔；每次出診后，用含氯消毒制劑擦拭；2、訪視包內(nèi)容物應(yīng)按需配置，做到賬物相符；3、滅菌物品應(yīng)保持包裝完整并在有效期內(nèi)；4、血壓計、聽診器、血糖儀、體溫計等醫(yī)療器械，沾污時立即清洗或以75%酒精消毒，并保持功能正常；5、血壓計、血糖儀定時校準，發(fā)現(xiàn)操作異?；驍?shù)據(jù)偏差較大時應(yīng)及時維修校驗；6、個人防護用物；口罩、手套，及干洗手劑等應(yīng)按需配備齊全；7、延續(xù)護理訪視