疼痛解析的學(xué)習(xí)教案第1頁/共57頁疼痛疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感受。疼痛是臨床常見癥狀：常見癥狀有頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰腿痛、頸肩痛等。疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克第2頁/共57頁疼痛分類

皮膚痛來自于體表，多由刺、切、割、擠壓、燒傷所致，其特點為①位置表淺；②定位明確；③多呈“雙重痛覺”。

內(nèi)臟痛源于內(nèi)臟，多由內(nèi)臟包膜緊張、受牽拉，平滑肌痙攣、缺血、機(jī)械或化學(xué)性刺激所致,其特點為位置深在，定位多不明確；多呈較慢而持續(xù)的鈍痛、脹痛、絞痛、燒灼痛。

牽涉痛某些內(nèi)臟或深在組織發(fā)生病變，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或痛覺，稱為牽涉痛。其特點為疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。頭痛胸痛腹痛第3頁/共57頁頭痛頭痛（headache）是臨床常見的癥狀，通常將局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統(tǒng)稱頭痛。可見于多種疾病，大部分無特殊意義，例如全身感染引起的發(fā)熱性疾病。精神緊張、過度疲勞也可有頭痛，但反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性頭痛，可能是某些器質(zhì)性疾病的信號，應(yīng)認(rèn)真檢查，明確診斷，及時治療。第4頁/共57頁頭痛的病因一、顱內(nèi)病變：二、顱外病變：三、全身性疾病1.急性感染：流感、傷寒、肺炎等2.心血管疾?。焊哐獕骸⑿牧λソ叩?.中毒：鉛中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有機(jī)磷中毒、藥物（顛茄、水楊酸）4.其他：尿毒癥、貧血、肺腦、SLE、中暑、月經(jīng)及絕經(jīng)期。四、神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱及癔病性頭痛第5頁/共57頁一、顱腦病變：

1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫

2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形

3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病

4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥

5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇第6頁/共57頁二、顱外病變：1.顱骨疾?。猴B底凹入癥、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛第7頁/共57頁頭痛的臨床表現(xiàn)11.發(fā)病情況：急——感染；急劇并持續(xù)伴意識障礙——顱內(nèi)血管性病變（蛛網(wǎng)膜下腔出血）長期反復(fù)發(fā)作性頭痛或搏動性頭疼——血管性頭痛（偏頭痛）或神經(jīng)官能癥慢性持續(xù)性頭痛并伴有顱內(nèi)壓增高癥狀（嘔吐、緩脈、視神經(jīng)乳頭水腫）——顱內(nèi)占位青壯年慢性頭痛無顱內(nèi)壓增高癥狀——肌緊張性頭痛（焦急、情緒緊張致肌收縮所致）第8頁/共57頁頭痛的臨床表現(xiàn)2

2.頭痛部位：偏頭痛、叢集性頭痛——一側(cè)；顱內(nèi)病變——頭痛深在性且彌散，同側(cè)放射，但疼痛與病變程度不一定成正比；高血壓——額部或整個頭部；全身性或顱內(nèi)感染——全頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎——頭痛+頸痛眼源性——淺在性、局限性眼眶、前額、顳部鼻源性或牙源性——淺表性疼痛第9頁/共57頁頭痛的臨床表現(xiàn)33.頭痛的程度與性質(zhì)：三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛——最劇烈腦腫瘤的疼痛——中等或輕度高血壓、血管性、發(fā)熱——搏動性神經(jīng)功能性——劇烈神經(jīng)痛——電擊樣或刺痛肌肉收縮性頭痛——重壓感、緊箍感、鉗夾樣痛第10頁/共57頁頭痛的臨床表現(xiàn)44.出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間顱內(nèi)占位——清晨加劇鼻竇炎——發(fā)生于清晨或上午叢集性頭痛——晚間女性偏頭痛——與月經(jīng)有關(guān)腦腫瘤的頭痛——持續(xù)性并有長短不等的緩解期。第11頁/共57頁頭痛的臨床表現(xiàn)5

5.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：咳嗽、打噴嚏、搖頭、伏身可增高顱內(nèi)壓——顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染及腦腫瘤性頭痛加劇直立——叢集性頭痛可緩解頸部運動——頸肌急性炎癥所致的頭痛加劇按摩或運動——慢性或職業(yè)性頸肌痙攣性頭痛可緩解應(yīng)用麥角鹼——偏頭痛可緩解第12頁/共57頁頭痛的問診要點1、起病時間、急緩、病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度、激發(fā)或緩解因素2、伴隨癥狀3、有無感染、高血壓、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經(jīng)官能癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病4、職業(yè)特點、毒物接觸史5、治療經(jīng)過及反應(yīng)性第13頁/共57頁頭痛的伴隨癥狀：1.同時伴劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高2.伴眩暈小腦腫瘤、椎_基底A供血不足3.伴發(fā)熱全身感染性疾病或顱內(nèi)感染4.慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀顱內(nèi)腫瘤5.慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝6.伴視力障礙青光眼或腦瘤7.伴腦膜刺激癥腦膜炎8.伴癲癇發(fā)作腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腫瘤9.伴神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能性頭痛第14頁/共57頁胸痛胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛，疼痛性質(zhì)可呈多種，是常見癥狀之一。第15頁/共57頁胸痛的病因1.胸壁疾?。盒乇诓∽兯鸬男赝词歉黝愋赝粗凶畛Ｒ姷囊环N，如胸壁的外傷，細(xì)菌感染，病毒感染，腫瘤等引起的局部皮膚，肌肉，骨骼及神經(jīng)病變。常見的急性皮炎，皮下蜂窩組炎，帶狀皰疹，痛性肥胖癥，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，頸椎痛，肋軟骨炎，骨腫瘤，肋間神經(jīng)炎，神經(jīng)根痛等。其中共同特征為:(1)疼痛的部位固定于病變處，且局部有明顯壓痛。(2).深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動疼痛加劇。第16頁/共57頁2、肺及胸膜病變：肺和臟層胸膜對疼痛覺不敏感，肺炎，肺結(jié)核，肺膿腫，肺梗死等，由于病變累及壁層而發(fā)生胸痛。肺癌侵及支氣管壁及壁層胸膜都可產(chǎn)生胸痛。自發(fā)性氣胸時由于粘連撕裂產(chǎn)生突然劇痛。干性胸膜炎由于炎癥波及臟層和壁層胸膜發(fā)生摩擦而致胸痛。大量胸腔積認(rèn)與張力性氣胸可由于壁層胸膜受壓發(fā)生胸痛。其共同特點為：(1).多伴咳嗽或咳痰。(2).常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活動并不引起疼痛.(3).胸壁局部無壓痛。常伴有原發(fā)疾病之癥征，X線檢查可發(fā)現(xiàn)病變。第17頁/共57頁3、心血管系統(tǒng)疾病常見原因心絞痛，心肌梗死及心包炎。心絞痛，心肌梗死，主動脈瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病變累及第5肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現(xiàn)疼痛，其共同特征為：（1）.疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下，可向左肩放射；（2）.疼痛常因體力活動誘發(fā)加重，休息后好轉(zhuǎn)。4、縱隔及食管病變：較少見，常見原因有急性縱事炎，縱隔腫瘤，縱隔氣腫，急性食管炎，食管癌等?？v隔疾病是因縱隔內(nèi)組織受壓，神經(jīng)或骨質(zhì)受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎癥或化學(xué)刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征為：（1）胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進(jìn)行性隱痛或鉆痛，常放射至其他部位。（2）吞咽時疼痛加劇，伴有吞咽困難。第18頁/共57頁胸痛的臨床表現(xiàn):1.發(fā)病年齡:青壯年，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌?。?0歲以上多考慮心絞痛、心梗與肺癌。第19頁/共57頁胸痛的臨床表現(xiàn)22.胸痛部位:胸壁疾病疼痛部位局限，局部有壓痛；帶狀皰疹是成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，皰疹不超過體表中線；非化膿性肋軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個或多個腫脹隆起，有壓痛，隨咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動時加重。食管、縱隔病變疼痛位于胸骨后；第20頁/共57頁胸痛的臨床表現(xiàn)32.胸痛部位:心絞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，常可放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指和小指。夾層動脈瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝及下肢。自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺梗死——腋前線、腋中線附近。肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancost癌）——以肩部腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。第21頁/共57頁胸痛的臨床表現(xiàn)43、性質(zhì)與程度帶狀皰疹呈刀割樣或灼痛，劇烈難忍；心絞痛呈壓榨性，急性心肌梗塞更為劇烈并有恐懼、瀕死感；干性胸膜炎常為刺痛或撕裂痛；肺梗塞疼痛劇烈常伴呼吸困難和發(fā)紺。肺癌——火燒樣，夜間甚夾層A瘤——背部難忍撕裂樣疼痛第22頁/共57頁胸痛的臨床表現(xiàn)54、持續(xù)時間

炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時間短(<15min)，而急性心肌梗塞持續(xù)時間長(>15min)且不易緩解。第23頁/共57頁胸痛的臨床表現(xiàn)65.影響胸痛因素包括誘因、加重與緩解因素心絞痛與心梗：誘因有：勞累、體力活動、精神緊張。休息或含化硝酸甘油類藥物可使疼痛緩解，而心肌梗死疼痛無效。胸膜炎和心包炎可因深呼吸與咳嗽加劇。反流性食管炎：飽餐后出現(xiàn)，仰臥或伏臥加重，服用抗酸藥和促動力藥多潘立酮或西沙比力可減輕或消失。第24頁/共57頁胸痛問診要點1.發(fā)病年齡與病史青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病。40歲以上者應(yīng)多考慮心絞痛、心肌梗死與肺癌等。2.胸痛的部位胸壁疾病、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、心絞痛與急性心肌梗死、食管、膈和縱隔腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死3.胸痛的性質(zhì)帶狀皰疹、食管炎、心絞痛、心肌梗死、干性胸膜炎、肺梗死、4.胸痛持續(xù)時間心絞痛、心肌梗死、炎癥、腫瘤、栓塞或梗死。5.胸痛的誘因與緩解因素心絞痛、心肌梗死、心臟神經(jīng)癥、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、胸壁疾病、食管疾病、返流性食管炎。6.伴隨癥狀①伴咳嗽、咯痰②伴咯血③伴呼吸困難④伴吞咽困難⑤伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克。第25頁/共57頁胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺結(jié)核、肺炎或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、過度換氣綜合癥4.伴面色蒼白、大汗、血壓下降者：急性心梗、動脈夾層瘤、主動脈瘤破裂和大塊肺栓塞。第26頁/共57頁思考題心絞痛、急性心肌梗塞的鑒別？（誘因、部位、疼痛性質(zhì)、時間、緩解因素）第27頁/共57頁腹痛腹痛(abdomindpain)是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，亦可為功能性。有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急腹癥（病程特點：急、快、重、變化多端）與慢性腹痛。第28頁/共57頁二、疼痛類型腹痛按發(fā)生的部位與傳導(dǎo)途徑不同，可分為以下類型：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1.內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點為:①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

2.軀體性腹痛是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是:①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強(qiáng)直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。第29頁/共57頁3．牽涉痛某些內(nèi)臟器官病變時，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入,影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點，①疼痛程度劇烈；②部位明確；③局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。二、疼痛類型第30頁/共57頁第31頁/共57頁不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制：如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?Mcburney)點；當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。二、疼痛類型第32頁/共57頁三、病因1

1.急性腹痛(1)腹腔器官急性炎癥:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。(2)腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂:如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂。(4)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張、穿孔:如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻、胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。第33頁/共57頁病因2(5)胸腔疾病所致的腹部牽涉痛：如心絞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。(6)腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。(7)腹腔內(nèi)血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。(8)全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、糖尿病酸中毒、鉛中毒、血卟啉病等。第34頁/共57頁病因3

2、慢性腹痛（1）腹部器官的慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、膽囊炎、膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰結(jié)炎、Crohn病等；（2）空腔器官的張力變化：胃、腸痙攣或胃、腸、膽道運動障礙；（3）胃、十二指腸潰瘍；（4）中毒與代謝障礙:如尿毒癥等；（5）臟器包膜的牽拉：肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌（6）腫瘤壓迫及浸潤:以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)；（7）胃腸神經(jīng)功能紊亂:如胃腸神經(jīng)癥。第35頁/共57頁四、臨床表現(xiàn)11、腹痛部位

一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點;小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病，鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。第36頁/共57頁腹部分區(qū)腹部九區(qū)分法：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點為垂直線，四線相交將腹部分為九區(qū)，即左、右上腹部（季肋部），左、右側(cè)腹部（腰部），左、右下腹部（髂窩部）及上腹部，中腹部（臍部）和下腹部（恥骨上部）。第37頁/共57頁第38頁/共57頁四、臨床表現(xiàn)22.腹痛性質(zhì)和程度

慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍；突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。第39頁/共57頁四、臨床表現(xiàn)22.腹痛性質(zhì)和程度

壓痛、反跳痛，持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直（腹膜刺激征），提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致。第40頁/共57頁四、臨床表現(xiàn)33．誘發(fā)因素

膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)食油膩食物史;急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史;部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān);腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。第41頁/共57頁四、臨床表現(xiàn)44．發(fā)作時間與體位的關(guān)系

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;腹痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃、十二指腸潰瘍；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān);卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。第42頁/共57頁五、伴隨癥狀1、腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。2、腹痛伴黃疸者可能與肝、膽、胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3、腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者則見于胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕;第43頁/共57頁五、伴隨癥狀4、伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大（宿食）且無腹瀉提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎、慢性膽囊炎;5、伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。長期腹痛伴腹瀉見于潰瘍性結(jié)腸炎。6、伴便血見于腸套疊、腸系膜血栓形成、結(jié)腸癌。7、此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。第44頁/共57頁六、問診要點11.腹痛起病情況有無飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。2.腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激、絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起；持續(xù)鈍痛可能為實質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。第45頁/共57頁問診要點23.腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系對疾病的定位診斷有利。4.腹痛的時間特別是與進(jìn)食、活動、體位的關(guān)系已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食緩解對高酸分泌性胃病，特別是十二指腸潰瘍診斷有利。5.腹痛的伴隨癥狀已如前述。對確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重度均十分重要。第46頁/共57頁六、問診要點總結(jié)：腹痛問診要點可用英語字母PQRST表示，分別代表詢問：P：腹痛的誘因和緩解因素(Provocative-palliativefactor)；Q：腹痛的性質(zhì)(quality[?kwɑ:l?ti])；R：腹痛的部位(region[?rid??n])；S：腹痛嚴(yán)重度(severity[s??v?r?ti])；T：時間特點(temporalcharacteristics)。這對初學(xué)者記憶腹痛問診要點頗有幫助。第47頁/共57頁檢查要點體格檢查：(1)腹部查體：腹痛的部位、性質(zhì)和程度、與體位的關(guān)系，腹痛的范圍等。(2)全身體檢：注意有無發(fā)熱、皮膚蒼白、黃染、出血點，腹痛與發(fā)熱、黃染是否同時出現(xiàn)?有無體表淋巴結(jié)腫大等。第48頁/共57頁檢查要點輔助檢查：(1)血、尿、糞的常規(guī)檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項目。尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細(xì)胞則提示泌尿系統(tǒng)感染。膿血便提示腸道感染或腫瘤等，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。(2)血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測定可用于排除糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質(zhì)的檢查對判斷病情亦有幫助。第49頁/共57頁檢查要點輔助檢查：(3)腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查：腹痛診斷未明而發(fā)現(xiàn)腹腔積液時，必須作腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應(yīng)送常規(guī)及生化檢查，必要時還需作細(xì)菌培養(yǎng)。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內(nèi)出血、感染的診斷。(4)B型超聲與CT檢查：對肝、膽、胰