病歷書寫規(guī)范培訓格式第1頁/共58頁病歷書寫規(guī)范培訓格式部分第2頁/共58頁內容要真實格式要規(guī)范描述要精煉，用詞要恰當書寫要全面，不可遺漏字跡要清晰，簽名要清楚第3頁/共58頁病歷書寫的基本規(guī)則及要求1病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍或黑色圓珠筆書寫。如門診病歷、出院小結、影像報告等。同一份病歷用同一色墨水書寫。第4頁/共58頁

2病歷書寫過程中若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。第5頁/共58頁3實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)本院上級醫(yī)師（主治或高年資的住院醫(yī)師）補充修改、確認并簽字以示負責

第6頁/共58頁4實習醫(yī)務人員（含無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生）、試用期醫(yī)務人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷（含病程錄），應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員（主治或高年資的住院醫(yī)師）審閱、修改并簽名。修改、簽名一律用紅筆，并注明修改的日期。如2003-01-02范曉娜/李明第7頁/共58頁實習醫(yī)務人員用鋼筆書寫的大病歷及病程錄必須及時請上級醫(yī)師修改后簽名,交科教科檢查.我院要求實習醫(yī)師不能書寫電子版入院病歷或入院記錄及首程。未取得醫(yī)師資格的研究生可書寫入院病歷，但不可書寫入院記錄和首程。第8頁/共58頁5住院病歷、入院記錄應在患者入院后24小時內完成。危、急患者的病歷應及時完成，因搶救未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內補記，并注明搶救完成時間和補記時間。第9頁/共58頁首次病程在入院8小時內完成，手術記錄和術后病程錄及時完成術前小結在手術前完成，未及時回來的化驗結果在出院前，手工及時填寫完成輸血知情同意書中檢查在出院前也應及時填寫完成第10頁/共58頁

6病歷書寫應當使用中文（疾病診斷及藥物名稱，特別在主訴中）和醫(yī)學術語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、手術方式、藥物既往名稱、可以使用外文?；颊呤黾暗乃技膊∶Q和手術名稱應加引號

第11頁/共58頁7疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫應符合國際疾病分類（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。(前綴、后綴）

8各種表格欄內必須按項填寫，無內容者劃“—”。第12頁/共58頁

9各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如2003-01-26，15：0810各項記錄結束時，應用正體字簽署本人全名，字跡應清晰易辯。第13頁/共58頁

11凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱（電子病歷除外）保證入院過敏史的記錄與護理記錄單和首頁的一致性第14頁/共58頁

12對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、治療、手術等）應當由患者本人簽署同意書。進修醫(yī)師、研究生書寫的所有知情同意書必須有本院上級醫(yī)師審核簽子。第15頁/共58頁

患者本人不能簽署知情同意書者，必須有授權委托書，委托書必須有患者本人（委托人）及被委托人（患者親屬）同時簽字方有效，以及雙方的身份證明。授權委托書及雙方身份證明一并放入病歷中。（昏迷患者和兒童不需授權委托）第16頁/共58頁

13新系統(tǒng)啟用后，首頁各項必須如實填寫，不可空項，臨床醫(yī)生對首頁負責。

14各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。第17頁/共58頁

檢查結果異常內容應及時向上級醫(yī)師匯報并處理、記錄,同時發(fā)現(xiàn)乙肝病毒標志陽性、丙肝抗體陽性、梅毒、愛滋病抗體陽性應及時報傳染病卡及開體液、血液隔離醫(yī)囑。第18頁/共58頁實習/住院醫(yī)師應做好此項工作輸血單應單獨粘貼血、尿、便常規(guī)單獨粘貼其他血化驗報告單一起粘貼應標明檢查時間、檢查項目、檢查結果異常（也可統(tǒng)一不填寫）出院前核查化驗單是否歸入病歷，是否放置錯誤。如未做檢查，及時取消醫(yī)囑第19頁/共58頁

住院病歷

姓名：職業(yè)：性別：工作單位：年齡：住址：婚姻：供史者：出生地：入院日期：民族：記錄日期：第20頁/共58頁主訴現(xiàn)病史：應親自采集病史記錄，認真檢查以免出現(xiàn)將過去史、過敏史、外傷、手術史拷貝入現(xiàn)病史中的錯誤。既往史平素健康狀況、傳染病病史、外傷史、手術史、輸血史、藥物和食物過敏史。第21頁/共58頁

傳染病病史、外傷史、手術史不應與系統(tǒng)回顧重復，外科病歷手術史應詳細詢問記錄，何年何月因何病在何院行何種手術，術后恢復情況。同時體格檢查中應注意皮膚疤痕的檢查第22頁/共58頁系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：內分泌與代謝系統(tǒng)：造血系統(tǒng)：肌肉骨關節(jié)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：第23頁/共58頁

個人史：婚姻史月經(jīng)史：生育史：家族史：第24頁/共58頁體格檢查

陽性體征應詳細檢查及記錄。入院時檢查遺漏的陽性體征在入院后經(jīng)再次檢查后確定，應及時在病歷中修正補充。

陽性體征記錄時應在視診、觸診、叩診、聽診中應相互吻合，不能自相矛盾。第25頁/共58頁

如心房纖顫查體時的體征：心率絕對不齊、第一心音強弱不等、心率大于脈率（脈搏短絀），心界大小在視診、觸診、叩診中應一致（與病程錄中也應一致），貧血的檢查：面容、皮膚、口唇、眼瞼應由記錄，胸腔積液檢查視診、觸診、叩診、聽診應一致。第26頁/共58頁體格檢查TRPBP請勿遺漏填寫或出現(xiàn)負號

一般狀況淋巴結頭部眼耳鼻第27頁/共58頁

口腔頸部胸部胸廓肺：視診觸診叩診聽診第28頁/共58頁心臟：注意視診、觸診、叩診之間相符合，不能相互矛盾視診：觸診：叩診：心臟相對濁音界用表格表示聽診：周圍血管征：第29頁/共58頁心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內1cm叩診：右左2II32III4.53IV5.5V7左鎖骨中線到前正中線的距離為8CM第30頁/共58頁腹部：視診：觸診：叩診：聽診：肛門與直腸：外生殖器：第31頁/共58頁脊柱：四肢：神經(jīng)反射：實驗室及特殊檢查應注明檢查醫(yī)院的名稱、時間、結果，影像報告應有號碼病歷摘要應有重點第32頁/共58頁

初步診斷：

1冠心病;急性前間壁心肌梗死2高血壓病3級（極高危）32型糖尿病

醫(yī)師簽名：i第33頁/共58頁24小時內入出院記錄或

24小時內入院死亡記錄

第34頁/共58頁入院不足24小時出院或死亡的患者，可以書寫24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄。

是入院記錄與出院小結（或死亡記錄）的合寫，仍必須寫首次病程錄及搶救記錄。第35頁/共58頁24小時內入出院記錄

姓名：職業(yè)：性別：工作單位：年齡：住址：婚姻：供史者：出生地：入院時間：民族：記錄日期：第36頁/共58頁主訴：入院情況（簡要的病史及體檢）：入院診斷：診治經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：出院時間第37頁/共58頁出院情況出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名第38頁/共58頁24小時內入院死亡記錄

姓名：職業(yè)：性別：工作單位：年齡：住址：婚姻：供史者：出生地：入院時間：民族：記錄日期：第39頁/共58頁主訴：入院情況（簡要的病史及體檢）：入院診斷：搶救經(jīng)過：死亡時間：死亡原因：第40頁/共58頁死亡診斷：醫(yī)師簽名：24小時內死亡者仍需死亡討論。所有病歷及病程記錄及其它記錄均以段落的格式進行記錄。第41頁/共58頁

再入院記錄

需標明第*次入院記錄既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷及住院號”。第42頁/共58頁診斷的書寫格式

1診斷名稱應確切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)病列于主病之后，伴發(fā)病排列在最后。

2對一時難以肯定的疾病，可在病名后加“？”。

3以癥狀待診或待查者，應在其下注明一、二個可能性較大的疾病名。第43頁/共58頁初步診斷由住院醫(yī)師書寫的入院時的診斷，寫在入院記錄或住院病歷末頁中線的右側。入院診斷主治醫(yī)師第一次檢查患者所確定的診斷。入院記錄系主治醫(yī)師書寫可直接寫入院診斷。第44頁/共58頁主治醫(yī)師如同意初步診斷，用紅筆簽名加日期。如對初步診斷有更改，主治醫(yī)師用紅筆另寫“入院診斷：123”并簽名及日期。第45頁/共58頁修正診斷：對初步診斷、入院診斷不完善和不符合，上級醫(yī)生應用紅筆修正，寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左邊，注明日期；相應日期的病程錄中應記錄修正原因。對于轉科患者，只在接收記錄、首頁、出院記錄中書寫，病程錄寫明依據(jù)。第46頁/共58頁病程記錄一般一天一次，病情穩(wěn)定的三天一次病程，入院后連記三天病程（包括首程錄），術后連記三天病程（不包括手術當天)；主治醫(yī)師每周至少查房兩次，副主任或主任醫(yī)師每周至少查房一次。對危重患者，每日或隨時記錄（記錄時間）（病重、病?；颊呙咳諔懈敝魅吾t(yī)師以上查房記錄）第47頁/共58頁主治醫(yī)師首次查房記錄至少在患者入院后48小時內完成．記錄中應記錄病情分析、入院診斷，如一周內無法作出診斷，應考慮進行疑難病歷討論。（無，重度缺陷）出院前一天或當天要有一次病程記錄．（出院前病程記錄）第48頁/共58頁交接班記錄：交班記錄由交班醫(yī)生在交班前完成，接班醫(yī)生在接班后24小時內完成；入院三天內可不書寫交班記錄，但接班醫(yī)生在接班后24小時內書寫較詳細的病程記錄。第49頁/共58頁在一科室住院時間超過30天，應書寫階段小結，格式同病程記錄。(交接班記錄可作為一次階段小節(jié)）住院超過30天患者，科室應組織大查房一次，并記錄。輸血應有輸血記錄，在輸血后記錄，要求記錄輸血適應癥，具體成分，輸血順序，輸血過程中的情況醫(yī)患溝通記錄應至少入院后和出院前各溝通一次，病情需要，隨時溝通．第50頁/共58頁手術方面的病歷注意事項1、三級及四級和特殊手術，術前完成術前討論記錄2、術前談話醫(yī)生與主刀一致，如為一助簽字談話，主刀醫(yī)生在手術知情同意書上審簽3、手術記錄由主刀書寫，術后病程記錄可由主刀或一助書寫第51頁/共58頁4、術前認真填寫術前小結，注意手術指征的填寫5、手術記錄注意分段書寫；術中輸血