病情觀察與基礎(chǔ)護理第1頁/共67頁病情觀察與基礎(chǔ)護理

第2頁/共67頁前言護理工作重要內(nèi)容之一及時準確地觀察病情診斷治療護理預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)熟悉病情觀察內(nèi)容各類患者病情觀察重點工作實踐中努力培養(yǎng)自身

有目的有意識主動觀察能力第3頁/共67頁一﹑病情觀察啟動感覺器官及應(yīng)用輔助工具，有目的﹑有計劃了解患者生理﹑病理變化的知覺過程．第4頁/共67頁１病情觀察目的為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據(jù)預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸了解治療效果和用藥反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化第5頁/共67頁２病情觀察要求愛崗敬業(yè)，高度責(zé)任心同情心；加強專業(yè)理論學(xué)習(xí)，具備廣博的專業(yè)理論知識基礎(chǔ)，為及時﹑準確的觀察﹑判斷病情打好基礎(chǔ)．主動利用一切機會，做個有心人．培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，細致準確觀察病情．針對性強，既要抓住重點又要兼顧全面．認真記錄觀察結(jié)果，重點扼要交班，發(fā)現(xiàn)特殊病情變化時及時通知有關(guān)人員．第6頁/共67頁二﹑病情觀察內(nèi)容和方法

（一）一般狀況的觀察１﹑發(fā)育以年齡智力體格成長狀態(tài)

關(guān)系判斷判斷指標：頭長＝身高的１／７胸圍＝身高的１／２雙上肢展開的長度＝身高，坐高＝下肢長度

三者之間

第7頁/共67頁（一）一般狀況的觀察

２營養(yǎng)狀態(tài)皮膚毛發(fā)皮下脂肪肌肉發(fā)育情況綜合判斷．一定時間內(nèi)體重變化觀察ＢＭＩ（體質(zhì)指數(shù)）＝體重÷身高２標準體重計算公式男性標體＝［身高（cm）－１００］×０.９女性標體＝［身高（cm）－１００］×０.８５（１）營養(yǎng)狀態(tài)等級Ａ良好：黏膜紅潤，皮膚光澤彈性好，皮下脂肪豐滿有彈性，肌肉結(jié)實，指甲毛發(fā)潤澤等骨性標志明顯Ｂ不良：黏膜皮膚干燥，彈性↓皮下脂肪薄，肌肉松弛無力，指甲無光澤毛發(fā)稀疏肋間胸骨凹陷等Ｃ中等：介于兩者之間第8頁/共67頁（２）常見營養(yǎng)異常狀態(tài)１）營養(yǎng)不良：攝入↓消耗↑→消瘦（疾?。w重（Ｗ）＜標準Ｗ１０％２）肥胖：攝入＞消耗→脂肪積存內(nèi)分泌家族環(huán)境運動精神等因素入院評估：病人營養(yǎng)狀況測Ｗ身高….入院期間觀察營養(yǎng)指標等第9頁/共67頁第10頁/共67頁

３面容與表情急性面容：面色潮紅興奮不安，鼻翼煽動口唇皰疹表情痛苦；大葉性肺炎＼瘧疾等

慢性面容：面容憔悴面色灰暗或蒼白，目光暗淡．慢性消耗性疾病，惡性腫瘤肝硬化

貧血面容：面色蒼白唇舌色淡，表情疲憊乏力，各種貧血甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大眼球突出，目光閃爍，興奮，煩躁，二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度紫紺，風(fēng)濕性心臟病滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅常拌痤瘡和小須，腎上腺皮質(zhì)功能亢進，長期用激素患者

病危面容：面容枯燥，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，眼眶凹陷，鼻骨峭聳，見于大出血﹑休克﹑脫水﹑急性腹膜炎等第11頁/共67頁４.姿勢和體位姿勢是指舉止的狀態(tài)．健康成人軀干端正，肢體動作靈活適度．體位是指患者在臥位時所處的狀態(tài)，體位對某些疾病診斷具有一定的意義．如：極度衰竭或意識喪失常被動體位；心衰患者—強迫坐位先心病患者步行不遠或活動—蹲距體位第12頁/共67頁５步態(tài)走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)．某些疾病表現(xiàn)特征性步態(tài)改變．

如佝僂病大骨節(jié)病進行性肌營養(yǎng)不良身體左右搖擺先天性髖關(guān)節(jié)脫位

蹣跚步態(tài)（鴨步）醉酒步態(tài)：步態(tài)紊亂重心不穩(wěn)，見小腦疾患、乙醇、巴比妥類中毒。突然步態(tài)改變：病情變化征兆之一，如高血壓—跛行？

第13頁/共67頁6、皮膚、粘膜全身疾病表現(xiàn)的一部分，直觀、易觀察

觀察顏色、彈性、溫度、濕度及有無皮疹、水腫、出血等。如：貧血—皮膚蒼白；休克—皮膚蒼白濕冷；肝膽疾患—鞏膜黃染；嚴重缺氧—口唇、指（趾）段發(fā)紺；脫水—干燥彈性減低；造血系統(tǒng)—皮膚粘膜出血點、紫癜、瘀斑等；腎臟疾患—全身水腫；右心衰—下肢水腫第14頁/共67頁（二）生命體征的觀察包括對T、P、R、Bp觀察…..（三）神經(jīng)精神狀況的觀察1、意識意識障礙：凡影響大腦活動的疾患均會引起不同程度的意識改變表現(xiàn)：興奮不安﹑思維紊亂﹑語言表達能力減退或失常﹑情感活動異常﹑無意識動作增加等第15頁/共67頁意識障礙程度分為：（１）嗜睡：最輕的意識障礙，睡眠狀態(tài)能呼醒，能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，刺激去處后很快又入睡．（２）意識模糊：意識水平輕度下降對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間﹑地點﹑人物的定向力完全或部分障礙（３）昏睡：接近于不省人事意識狀態(tài)，處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后不能正確回答問題，刺激停止后即入熟睡．（４）昏迷：嚴重意識障礙分三種：輕度﹑中度﹑重度昏迷第16頁/共67頁１）輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對周圍事物及聲﹑光刺激無反應(yīng)，對強刺激（壓眶上緣）痛苦表情及躲避反應(yīng)．角膜反射﹑

瞳孔對光反射﹑吞咽反射﹑眼球運動等可存在．生命體征一般無變化，可有大小便潴留或失禁．第17頁/共67頁２）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射．角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動．３）深度昏迷意識完全喪失，對各種刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射均消失．第18頁/共67頁

譫妄：以興奮增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)．表現(xiàn)：意識模糊定向力喪失，感覺錯亂（幻覺錯覺）躁動不安，言語雜亂．可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期藥物中毒（顛茄類藥急性酒精中毒）代謝障礙（肝性腦?。┭h(huán)障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患．有些譫妄患者昏迷狀態(tài)第19頁/共67頁２瞳孔病情變化重要指征兩側(cè)瞳孔形狀﹑位置﹑邊緣﹑大小﹑反應(yīng)等正常圓形居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，自然光線下直徑２－５mm，對光反射和調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等．雙側(cè)瞳孔縮?。迹瞞m有機磷嗎啡中毒單側(cè)縮小同側(cè)小腦幕裂孔疝早期．兩側(cè)擴大＞５mm雙側(cè)小腦幕裂孔疝，枕骨大孔疝，顛茄類藥物中毒等．單側(cè)擴大固定提示同側(cè)小腦幕裂孔疝．危重患者突然擴大，提示病情急劇變化

第20頁/共67頁３心理狀態(tài)包括：患者思維能力﹑語言和非語言行為﹑異常情緒﹑情感反應(yīng)等．如：有無記憶力減退，思維混亂，反應(yīng)遲鈍，語言行為怪異等情況，有無焦慮﹑憂郁﹑恐懼﹑絕望等情緒狀態(tài)．第21頁/共67頁（四）常見癥狀觀察１﹑疼痛：部位急緩性質(zhì)程度持續(xù)時間拌隨癥狀與體位按壓關(guān)系既往有無類似發(fā)作有無牽拉痛等２﹑咳嗽：發(fā)生的急緩性質(zhì)有無時間規(guī)律與氣候關(guān)系有無職業(yè)與環(huán)境影響，有無伴隨癥狀等３﹑咳痰與咯血：是支氣管肺部疾患常見癥狀之一，觀察痰量，痰液性質(zhì)顏色氣味，咳痰時間伴隨癥狀等；咯血應(yīng)分清是痰中帶血？大口咯血？量？顏色鮮紅？暗紅？有無口腔鼻腔牙齦等處出血．大咯血與嘔血相區(qū)別

4﹑惡心與嘔吐：常見原因三種反射性中樞性條件反射性第22頁/共67頁觀察惡心與嘔吐注意發(fā)生次數(shù)＼與進食關(guān)系＼有無相關(guān)誘因和伴隨癥狀，嘔吐物性狀＼量＼顏色＼氣味等，根據(jù)需要及時記錄并送檢．（五）其它方面觀察如：排泄物觀察，飲食睡眠觀察＼藥療后或特殊治療后反應(yīng)的觀察．第23頁/共67頁三﹑各類患者觀察重點及要求（一）新入院患者１﹑初步評估病情的輕重，確定重點觀察內(nèi)容２﹑注意觀察潛在或既發(fā)病癥３﹑注意心理狀態(tài)的觀察第24頁/共67頁三﹑各類患者觀察重點及要求（二）老年患者：１注意觀察癥狀＼體征不典型的病情．２有無心腦及心血管意外３觀察并發(fā)癥４觀察與疏導(dǎo)心理問題﹑第25頁/共67頁三﹑各類患者觀察重點及要求（三）小兒患者：特點：對生疏環(huán)境及人員適應(yīng)性↓恐懼害怕心理；表達能力↓，不能具體訴說病情．護理：觀察患兒精神狀況＼飲食量＼大小便形狀及顏色＼啼哭聲音等．第26頁/共67頁三﹑各類患者觀察重點及要求（四）危重患者：全面、連續(xù)、細致特點：機體代謝功能嚴重失調(diào)，病情重﹑

復(fù)雜﹑變化快威脅生命重點觀察：生命體征、相關(guān)癥狀體征。盡早發(fā)現(xiàn)搶預(yù)見病情變化救及時采取預(yù)防、應(yīng)急措施生命第27頁/共67頁三﹑各類患者觀察重點及要求

危重患者觀察病情應(yīng)全面、連續(xù)、細致按等級護理質(zhì)量要求各班次治療護理全過程的觀察護理記錄及時、客觀、準確、完整簡要

第28頁/共67頁三﹑各類患者觀察重點及要求（五）疑難待診、特殊檢查和特殊藥物治療患者（六）大手術(shù)后患者（七）精神異?；颊叩?9頁/共67頁四、觀察后的處理一般病情變化的處理職責(zé)范圍內(nèi)適當處理以減輕或解除患者痛苦。同時將經(jīng)過口頭或書面的形式告知醫(yī)生，也可先告知再處理。如高熱、尿潴留注意：對一般病情變化及處理都要詳細記錄，并做好后續(xù)的處理效果觀察。第30頁/共67頁四、觀察后的處理重要病情變化的處理

發(fā)現(xiàn)病情惡化、嚴重并發(fā)癥征象或先兆時，及時告知醫(yī)生，同時繼續(xù)嚴密觀察病情，安撫患者情緒，并積極給予處理。如；給氧、建立靜脈通道、準備急救用品等。第31頁/共67頁四、觀察后的處理緊急病情變化的處理突發(fā)心臟驟停、呼吸停止等緊急病情變化，護士當即立斷采取必要應(yīng)急措施….？同時設(shè)法通知醫(yī)生，到場后按醫(yī)囑配合醫(yī)生進行搶救。詳細記錄搶救過程中的各項措施及病情變化?觀察病情和分析判斷搶救治療后的效果。第32頁/共67頁四、觀察后的處理心理狀態(tài)異常的處理

１嚴密細致觀察心理狀態(tài)；２熱情誠懇態(tài)度，體貼病人，建立良好護患關(guān)系；３及時準確掌握患者心理狀況；４有異常表現(xiàn)者采取措施積極干預(yù)．

如：新入院因環(huán)境人員陌生－焦慮心理術(shù)前病人擔心手術(shù)－恐懼心理腫瘤病人－輕生欲望心理表現(xiàn)

第33頁/共67頁基礎(chǔ)護理—護士的專業(yè)內(nèi)涵

基礎(chǔ)護理具有豐富的科學(xué)知識內(nèi)涵；是護士觀察病情的最好途徑；是護士與病人溝通的最好橋梁；是護理服務(wù)精神的最直接體現(xiàn)；第34頁/共67頁基礎(chǔ)護理—護士的專業(yè)內(nèi)涵

協(xié)助病人實現(xiàn)生存﹑生理需求的方法，構(gòu)成了基礎(chǔ)護理的技術(shù)﹑技能；－技術(shù)操作的難度可低于手術(shù)配合－低于?？谱o理等技術(shù)；

對于病人康復(fù)，提高危重救治成功率降低死亡率是至關(guān)重要．第35頁/共67頁基礎(chǔ)護理技能始終是不可生疏的基本功技能：護理技術(shù)和能力為病人提供良好的就醫(yī)環(huán)境、生活服務(wù)、完成常規(guī)治療等——基護范籌基礎(chǔ)護理?？谱o理的基礎(chǔ)是病人診斷治療中不可缺少的環(huán)節(jié)護士學(xué)歷？職稱？技能不可生疏的基本功第36頁/共67頁護士不做基礎(chǔ)護理工作，實踐能力如何提高？一個學(xué)科能不能存在是以社會需要為前提的；一個學(xué)科能不能發(fā)展是需要社會來認可的；站在滿足人們健康需求和學(xué)科發(fā)展高度來充分認識基礎(chǔ)護理工作重要性。

——中華護理學(xué)會黃人鍵第37頁/共67頁護理質(zhì)量及護理質(zhì)量管理

護理質(zhì)量是指護理工作為患者提供護理技術(shù)和生活服務(wù)的效果﹑優(yōu)劣程度.是衡量護理人員素質(zhì)﹑護理領(lǐng)導(dǎo)管理水平﹑護理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果的重要標志.第38頁/共67頁護理質(zhì)量及護理質(zhì)量管理

護理質(zhì)量管理目的:1﹑滿足服務(wù)對象的需求;2﹑規(guī)范護理人員行為;3﹑有利于管理者發(fā)現(xiàn)問題,進一步改進工作;4﹑為教育者提供有針對性的在職教育的理論依據(jù);5﹑為醫(yī)院節(jié)省資金﹑降低成本﹑提高經(jīng)濟效益.第39頁/共67頁護理質(zhì)量管理原則“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本,全員參加”“質(zhì)量持續(xù)改進”第40頁/共67頁特護﹑一級護理質(zhì)量

等級護理（５分）

①護理標記齊全；

②執(zhí)行治療及時準確；

③護理問題明確﹑措施得當；（七知道）

④依護理等級按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化及護理問題，及時報告醫(yī)生﹑及時記錄．

⑤危重病人嚴密生命體征及病情變化，觀察要有連續(xù)性．第41頁/共67頁特護﹑一級護理質(zhì)量六潔：（６分）

⑥口腔潔⑦頭發(fā)潔⑧皮膚潔

⑨手足潔⑩會陰潔⑾肛門潔三短：（３分）

⑿頭發(fā)短⒀胡須短⒁指（趾）甲短三無（１０分）

⒂無褥瘡⒃無燙傷⒄無墜床

第42頁/共67頁特護﹑一級護理質(zhì)量

二周到：（２分）

⒅呼喚處置周到⒆護理服務(wù)周到三保持（３分）

⒇呼吸道通暢

（２１）輸液管路通暢

（２２）各引流管通暢并妥善固定觀察引流物色﹑量﹑性狀一及時（１分）

（２３）及時消毒更換各種管道

第43頁/共67頁特護﹑一級護理質(zhì)量

臥位：（３分）

（２４）意識不清病人加床擋；

（２５）易發(fā)生意外者應(yīng)向其講明注意事項；

（２６）體位舒適，符合醫(yī)療護理要求；保持良好功能位并了解目的．第44頁/共67頁特護﹑一級護理質(zhì)量

床單位：（１分）

（２７）平整無碎屑，無血漬污漬．臨床班－整理床單位內(nèi)容包含……？觀察病情－重點病人的觀察連續(xù)性﹑口服藥是否落實服藥到口﹑臥床病人翻身叩背﹑檢查病人床單位是否整潔﹑平整﹑皮膚受壓部位有無問題？床上被動肢體活動﹑臥位舒適？晨晚間護理到位與否？….

第45頁/共67頁特護﹑一級護理質(zhì)量

計劃：（１分）

（２８）危重患者有專人看護，病危病重＞２４小時者，有護理計劃并符合（?？疲┮螅?6頁/共67頁特護﹑一級護理質(zhì)量

不能自理病人（２分）(29)

協(xié)助進餐并觀察進餐情況(30)

有護理安全措施交接班(1分)(31)

新入院﹑手術(shù)當天﹑危重病人床頭交接班合計58分,31個分項;

第47頁/共67頁臨床護理質(zhì)量標準指標

特護及一級護理合格率95%基礎(chǔ)護理合格率95%急救物品完好率100%無菌物品滅菌合格率100%消毒隔離合格率95%護理技術(shù)操作合格率95%護理表格書寫95%住院患者滿意度90%護理基礎(chǔ)理論80分年事故發(fā)生率0第48頁/共67頁壓瘡的發(fā)生率法國每年400,000壓瘡患者8-20%的住院患者人口老齡化估計治療費用:15-60,000歐元

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人第49頁/共67頁識別風(fēng)險因素壓力>持續(xù)壓力30mmHg剪切力

摩擦力第50頁/共67頁預(yù)防壓瘡使用風(fēng)險評估工具

衡量風(fēng)險因素綜合分析

Norton,Braden,Angers…

諾頓，伯頓，安格斯…確定患者風(fēng)險衡量標準第51頁/共67頁預(yù)防壓瘡DorsalDecubitus

仰臥位30°rightlateraloblique30°右側(cè)臥位

Sittingonbed(meals)坐在床上（進餐）30°

left

lateral

oblique

30°左側(cè)臥位椅子ChairSemi-lateral

半臥位MOBILISATION活動第52頁/共67頁預(yù)防壓瘡泡沫墊氣墊水床纖維