病例討論的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共28頁(yè)基本情況患者徐淑果，女性，45歲主訴：右耳聽力下降陣發(fā)頭暈2年，加重伴右耳聾2月。體檢：意識(shí)清楚，精神狀態(tài)可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心音有力。MR：右CPA占位第2頁(yè)/共28頁(yè)入ICU前情況7.7行右側(cè)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)7.15突發(fā)喘憋加重，SPO2降至70-80%，

BP188/125mmHg，HR140-150次/分

CR示雙肺感染，請(qǐng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。第3頁(yè)/共28頁(yè)入ICU時(shí)情況

入室時(shí)面罩給氧，氧流量4L/min，SPO2

75-85%，查血?dú)夥治鯬H7.40，PO247mmHg，PCO236mmHg，BE-1.9mmol/L?；颊咴V喘憋，呼吸費(fèi)力，行經(jīng)口氣管插管，上呼吸機(jī)PSV方式輔助，PS12cmH2O，PEEP12cmH2O，F(xiàn)iO250%，SPO292%第4頁(yè)/共28頁(yè)輔助檢查胸片：兩肺紋理粗重，結(jié)構(gòu)模糊左側(cè)中上肺野、右上肺野可見片狀模糊影，其內(nèi)密度不均勻，邊緣模糊，右上肺為著，兩肺門影不大，心膈未見明顯異常。第5頁(yè)/共28頁(yè)當(dāng)時(shí)化驗(yàn)檢查血常規(guī)：WBC↑10.94*109

，N↑88.4%血生化：ALT

15U/L，AST38.4U/L，LDH↑603U/L

TP↓49.6g/L

Alb

↓24.7g/L

BUN5.5mmol/LCr54.56umol/L

Na

↓130mmol/LK3.8mmol/Lcl↓93.4mmol/L

B型鈉尿肽：

↑164pg/ml

(0－100)第6頁(yè)/共28頁(yè)7.157.16第7頁(yè)/共28頁(yè)日期模式PS（VT）PEEPFiO2PHPO2PCO2BE7.16A/C128807.43647-1.97.17A/C1510407.18PSV10-1210407.4576463.07.19PSV1015507.45142446.07.20PSV1012407.45121435.27.21-24PSV815507.4691467.97.25PSV812.5507.4384444.07.26PSV81550第8頁(yè)/共28頁(yè)7.15-7.19美平、甲硝唑7.19-7.25美平、萬古、甲硝唑7.25-8.4頭孢哌酮舒巴坦鈉異帕米星、萬古8.1-8.10加入阿奇霉素8.4-8.15異帕米星、美平8.10加入左氧氟沙星8.15-左氧氟沙星、美平痰培養(yǎng)結(jié)果7.25金葡菌7.27金葡菌8.8金葡菌8.12鮑曼不動(dòng)桿菌8.15金葡菌8.19金葡菌第9頁(yè)/共28頁(yè)第10頁(yè)/共28頁(yè)7.267.27第11頁(yè)/共28頁(yè)日期模式PS（VT）PEEPFiO2PHPO2PCO2BE7.27PSV812407.28-8.1A/C41012507.45925814.38.2-8.6SIMV13-1510407.44140511.28.7PSV10-1210408.8-8.9A/C128407.471015816.48.10-8.11PSV108408.13-8.16PSV126408.16試脫機(jī)成功第12頁(yè)/共28頁(yè)7.318.4第13頁(yè)/共28頁(yè)8.58.7第14頁(yè)/共28頁(yè)8.138.9第15頁(yè)/共28頁(yè)8.198.15第16頁(yè)/共28頁(yè)ARDS診斷⑴高危因素，急性起?。虎芇aO2/FiO2<200mmHg(不論P(yáng)EEP值多少)；⑶前后位胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)；⑷PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓）<18mmHg或臨床上無左心房高壓的證據(jù)。第17頁(yè)/共28頁(yè)急性起病膿毒癥者約一半以上患者在24小時(shí)內(nèi)出新浸潤(rùn)肺外創(chuàng)傷患者可以在數(shù)天到1周內(nèi)出現(xiàn)浸潤(rùn)80%以上患者1周內(nèi)發(fā)生肺部浸潤(rùn)雙肺浸潤(rùn)影肺梗塞肺不張肺水腫胸腔積液肺部出血等無左心功能受累的證據(jù)難以掌握第18頁(yè)/共28頁(yè)肺復(fù)張的基本概念是指在可接受的氣道峰壓范圍內(nèi)，間歇性的給予較高的復(fù)張壓，以期促使塌陷的肺泡復(fù)張進(jìn)而改善氧合。第19頁(yè)/共28頁(yè)肺復(fù)張的目的Openthelung

通過肺復(fù)張手法開放陷閉的肺泡Keepthelungopen

設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開放狀態(tài)第20頁(yè)/共28頁(yè)肺復(fù)張的適用對(duì)象ALI/ARDS術(shù)后肺不張肺復(fù)張的禁忌癥血液動(dòng)力學(xué)障礙肺大泡氣胸顱內(nèi)壓增高第21頁(yè)/共28頁(yè)常用肺復(fù)張的手法持續(xù)氣道正壓法（SI）PEEP遞增法（IP）高水平壓力控制法（PCV）第22頁(yè)/共28頁(yè)控制性肺膨脹采用持續(xù)氣道正壓的方式，設(shè)置正壓水平

30-45cmH2O，持續(xù)30-40秒，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式第23頁(yè)/共28頁(yè)P(yáng)EEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30秒，隨后吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cmH2O第24頁(yè)/共28頁(yè)高水平壓力控制法同時(shí)提高氣道高壓和PEEP水平，一般高壓40-45cmH2O，PEEP15-20cmH2O，維持1-2分鐘，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式第25頁(yè)/共28頁(yè)影響肺復(fù)張效果的因素ARDS的病因（原發(fā)or繼發(fā)）ARDS病情的嚴(yán)重程度ARDS的病程肺復(fù)張PEEP和時(shí)間的設(shè)定第26頁(yè)/