病案的管理與護理文件的書寫第1頁/共65頁第二十章病案的管理與護理文件的書寫第2頁/共65頁目錄1護理相關文件的管理2護理相關文件的書寫第3頁/共65頁年份試題量主要考點20112書寫日間病案室交班報告時應首先書寫（出院病人），執(zhí)行醫(yī)囑的錯誤做法（自行調(diào)整醫(yī)囑）20121護士在書寫交班時應先寫什么內(nèi)容20132體溫單底欄的填寫內(nèi)容，臨時備用醫(yī)囑失效后的正確寫法。20141“地西泮5mgposos”屬于（臨時備用醫(yī)囑）20152體溫單上繪制肛溫的符號，屬于長期醫(yī)囑的是（地塞米松5mgivqd）2016020172護士處理醫(yī)囑時應首先處理的是（臨時醫(yī)囑）考情分析第4頁/共65頁2熟悉：護理記錄單、病室報告書寫要求及要點，溫習體溫表繪制了解：記錄的意義、記錄的原則和管理要求。31學習目標掌握：醫(yī)囑種類，處理重點第5頁/共65頁第一節(jié)護理相關文件的管理A病案：概念、重要性、作用B記錄：意義、原則C保管要求、病歷的排序第6頁/共65頁一、病案管理概念重要性作用醫(yī)院、病人的重要檔案資料教學、科研、管理、法律上的重要資料由護士負責部分記錄原始性、正確性和完整性第7頁/共65頁

1.提供病人的信息資料

2.

教學與科研資料

3.

法律依據(jù)

4.

評價依據(jù)二、記錄的意義第8頁/共65頁1.客觀2.真實3.準確4.及時5.完整6.規(guī)范三、記錄的原則（六大）第9頁/共65頁

放摸四、管理要求整處存特第10頁/共65頁

（一）住院

（二）出院

五、病歷排列順序第11頁/共65頁護理病案G會診記錄H住院證及門診病案I體溫單A醫(yī)囑單B入院病歷和記入院病歷和記錄C病史及體格檢查D病程記錄E各種檢驗檢查報告單F住院病案首頁H住院第12頁/共65頁護理記錄單G會診記錄H

體溫單I住院病案首頁A出院或者死亡記錄B入院病歷和記入院病歷和記錄C病史及體格檢查D病程記錄E各種檢驗檢查報告單F治療記錄單H出院**門診病歷交還病人或家屬保管第13頁/共65頁考點導入1、下列關于醫(yī)療文件的重要性的說法，錯誤的是

A、提供法律依據(jù)

B、臨床工作的原始記錄

C、提供醫(yī)學統(tǒng)計的原始資料

D、反應醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量

E、反應病人的流動情況第14頁/共65頁考點導入2、關于醫(yī)療文件的書寫要求，下列說法錯誤的是

A、可進行主觀判斷

B、記錄及時準確

C、內(nèi)容簡明扼要

D、醫(yī)學術語確切

E、記錄者簽全名第15頁/共65頁*略講：標識并繪制1、口溫：藍實圈:“”；腋溫：藍叉“x”;肛溫：藍空圈“○”

2、脈搏：紅實圈“●”；心率：紅空圈“○”第16頁/共65頁考點導入3、護士在體溫單上繪制肛溫的符號是

A、藍色⊙

B、藍色○

C、紅色●

D、藍色X

E、藍色●第17頁/共65頁醫(yī)囑單的概念、作用、內(nèi)容、種類、處理特別護理記錄單的內(nèi)容、記錄方法病室報告書寫要求、順序、交班內(nèi)容第二節(jié)護理相關文件的書寫第18頁/共65頁第二節(jié)護理相關文件的書寫

醫(yī)囑單——書面、電子概念：指醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的治療計劃、檢查、護理措施的書面囑咐作用：

1、是醫(yī)護人員共同實施治療和護理的重要依據(jù)；2、是護士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)。第19頁/共65頁（一）醫(yī)囑的內(nèi)容1、日期2、時間3、床號4、姓名5、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別6、飲食、體位7、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等8、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士簽名等。怎么樣？第20頁/共65頁怎么樣？長期

從開寫至停止24h以上如：維生素c200mgpotid備用長期（prn）24h以上，從開寫至停止臨時（sos）12h內(nèi)，必要時使用，一次性臨時24h以內(nèi)，短期內(nèi)執(zhí)行1次st--立即執(zhí)行，15分鐘內(nèi)執(zhí)行二、種類重點重點喲!!第21頁/共65頁三、處理原則先急后緩A先臨時后長期B臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后抄寫C第22頁/共65頁四、處理的方法

長期醫(yī)囑：醫(yī)生開單→簽名→護士轉(zhuǎn)抄或打印→雙人核對并簽名→護士執(zhí)行→簽名臨時醫(yī)囑：醫(yī)生開單→簽名→護士執(zhí)行→填時間并簽名特：需立即執(zhí)行→應在15分鐘內(nèi)執(zhí)行；限定→轉(zhuǎn)抄至臨時治療本并寫到交班本。這是常考點哦！第23頁/共65頁備用醫(yī)囑的處理

長期:醫(yī)生寫在長期醫(yī)囑單上→需要時，護士執(zhí)行后→在臨時醫(yī)囑上簽名記時（供下一個班參考）

臨時：醫(yī)生寫在臨時醫(yī)囑上→12h內(nèi)有效→護士執(zhí)行后→簽名記時特：過期未執(zhí)行自動失效→護士在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字這是?？键c哦！第24頁/共65頁醫(yī)囑的處理停止醫(yī)囑:醫(yī)生→長期醫(yī)囑單→寫停止日期、時間并簽名→護士→各種相關治療單/卡注銷該醫(yī)囑→記時并簽名。重整醫(yī)囑：當長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時，超過3頁，以及病人轉(zhuǎn)科、手術、分娩時需重整醫(yī)囑。第25頁/共65頁醫(yī)囑的處理

注意事項:認真、細致、準確、及時、字跡清晰，不得涂改；醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名才有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊（如手術或搶救）可執(zhí)行，但是護士必須復誦一遍，雙方確定無誤后方可執(zhí)行，搶救或手術結束6小時內(nèi)由醫(yī)生補寫醫(yī)囑并簽名。嚴格執(zhí)行查對制度，如有疑問詢問醫(yī)生，核實無誤后才執(zhí)行，醫(yī)囑需每班、每日、每周查對。對需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和長期備用醫(yī)囑要口頭交班，并在交班記錄上注明。考點！第26頁/共65頁知識拓展---臨床常用醫(yī)囑縮寫

qd每日一次am上午bid每日兩次pm下午tid每日三次ac飯前pc飯后qh每小時一次St立即q2h每兩小時一次DC停止、取消

qn每晚一次prn必要時(長期)qod隔日一次sos必要時(限用一次，12小時內(nèi)有效)biw每周兩次hs臨睡前op口服12n中午12點gtt靜滴12mn午夜12點IV靜脈注射ID皮內(nèi)注射H皮下注射IM肌肉注射

常用！第27頁/共65頁考點導入4、患者女性擬行子宮肌瘤手術，術前1日8:00am醫(yī)生開醫(yī)囑安定5mgposos,該醫(yī)囑是什么醫(yī)囑，何時失效？

A、臨時備用醫(yī)囑，當日6:00pm

B、臨時醫(yī)囑，次日8:00am

C、臨時備用醫(yī)囑，當日8:00pm

D、臨時醫(yī)囑，次日10:00am

E、臨時備用醫(yī)囑,至醫(yī)生注明停止時第28頁/共65頁考點導入5、術后患者需藥物止痛，護士對醫(yī)囑“哌替啶5mgimst”有疑問，此時護士應怎么做？A、憑經(jīng)驗執(zhí)行

B、與另一位護士核對后執(zhí)行

C、詢問醫(yī)生，核實無誤后執(zhí)行

D、征詢護士長意見后執(zhí)行

E、自行執(zhí)行，及時詢問患者藥效第29頁/共65頁護理記錄單一般病人：記錄內(nèi)容、書寫要求特別病人：哪些人、目的、記錄內(nèi)容、方法

概念：指病人住院期間，護士對病人實施整體護理全過程的真實記錄。護理記錄分為一般病人護理記錄和危重病人護理記錄。第30頁/共65頁

（一）一般病人護理記錄

1．記錄內(nèi)容

病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

2．書寫要求（1）一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當日應有記錄。（2）擇期手術前一日及其他手術當日應有記錄。（3）二、三級護理的病人每周定期記錄。（4）病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。護理記錄單第31頁/共65頁特別護理記錄單

哪些人：凡危重、大手術后或特殊治療需嚴密觀察病情的病人，

目的：以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

第32頁/共65頁特別護理記錄單

1．記錄內(nèi)容病人的生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動態(tài)、各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。

2．書寫要求

（1）眉欄各項用藍筆填寫。

（2）白藍，夜紅。

（3）首次書寫特別護理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術者應記錄何種麻醉、手術名稱、術中概況、術后病情、傷口、引流等情況。第33頁/共65頁第34頁/共65頁病室報告概念書寫要求書寫順序交班內(nèi)容第35頁/共65頁概念

病室報告（交班記錄）是由值班護士書寫的書面交班報告。內(nèi)容包括護士值班期間病室情況及病人病情動態(tài)、治療和護理情況等第36頁/共65頁（一）書寫要求

1.了解病情

2.內(nèi)容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續(xù)性，書寫字跡清楚，不得隨意涂改。

3.白藍，夜紅，簽全名。

4.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術”、“分娩”，危重病人應作出特殊紅色標記“※”，或用紅筆注明“?！币允拘涯?。第37頁/共65頁（二）書寫順序

1．用藍筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危及死亡病人數(shù)等。2．先出后入：即出院、轉(zhuǎn)出、死亡者、新入院或轉(zhuǎn)入。

3．最后病室內(nèi)重點護理病人：即手術、分娩、危重及有異常情況的病人。

考點??！第38頁/共65頁第39頁/共65頁

1．出說明離去時間，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往何院、何科，死亡病人注明搶救過程及死亡時間。2．入應報告入科時間和狀態(tài)，病人主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護理措施和效果，需要重點觀察項目及注意事項等。

三、交班內(nèi)容第40頁/共65頁三、交班內(nèi)容

3．危重

應報告病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要詳細記錄。

4．手術

應報告實施何種麻醉、何種手術、手術經(jīng)過、清醒時間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應用，需要重點觀察的項目及注意事項等。第41頁/共65頁三、交班內(nèi)容

5．準備手術、檢查和行特殊治療的病人

應報告將要進行的治療或檢查項目，術前用藥和準備情況及應注意事項等。

6．產(chǎn)

產(chǎn)前應報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿和惡露情況等。

第42頁/共65頁三、交班內(nèi)容

7．老、小、難應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。8．特：病情突然有變化的病人應詳細報告病情變化情況，采取的治療和護理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。第43頁/共65頁考點導入6、書寫病室交班報告時應先書寫A、危重病人

B、轉(zhuǎn)入病人

C、手術病人

D、出院病人

E、新入院病人第44頁/共65頁

1相關護理文件記錄的意義和原則是？2口溫、肛溫、腋溫、脈搏的標識是？3長期、臨時、備用醫(yī)囑如何區(qū)分？特殊醫(yī)囑的處理注意事項4特別護理記錄單的書寫要求、病室報告書寫順序交班內(nèi)容小結第45頁/共65頁課后作業(yè)病歷討論

患者劉某，女，20歲，患者于兩天前淋雨受涼后高熱，最高達40℃，服用退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久后又發(fā)燒，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳嗽時伴胸痛，急診收入院。查體：體溫39.5℃，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg，兩肺底可聞及濕羅音。醫(yī)囑：吸氧3L/minst,急查血常規(guī)，胸部X片，青霉素皮試，青霉素400萬單位靜脈點滴bid。上述醫(yī)囑哪些是長期醫(yī)囑，哪些是臨時醫(yī)囑？有效期分別是多久？請根據(jù)病歷繪制該病人的體溫單。第46頁/共65頁

下課咯?。∶咳彰?/p>

護士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心

南丁格爾

ThankYou!第47頁/共65頁課外?？键c1、患者，男性，52歲，肺癌晚期，訴胸部疼痛，醫(yī)囑為哌替啶50mgimprn，該醫(yī)囑為？A、長期醫(yī)囑B、臨時醫(yī)囑

C、長期備用醫(yī)囑D、臨時備用醫(yī)囑

E、口頭醫(yī)囑2、屬于長期醫(yī)囑的是？

A、地塞米松5mgivqdB、奎尼丁0.2gpoq2hx5C、B超D、安定5mgposos

E、速尿5mgimst第48頁/共65頁課外?？键c3、患者，女性，32歲，肺癌晚期，今早主訴昨晚夜間夢多易醒，下午醫(yī)生開出醫(yī)囑：地西泮posos。當晚患者睡眠良好，該患者醫(yī)囑未執(zhí)行。值班護士應當在次日上午在該醫(yī)囑上填寫？A、用紅筆寫上“失效”

B、用藍筆寫上“失效”

C、用紅筆寫上“未用”

D、用藍筆寫上“未用”

E、用紅筆寫上“作廢”4、醫(yī)囑內(nèi)容不包括？A、醫(yī)囑日期B、飲食

C、住院天數(shù)D、護理級別

E、測量生命體征的方法第49頁/共65頁課外常考點5、護士在書寫日間交班報告時，首先應先寫的內(nèi)容是A、5床，王三，于上午10點入院B、6床，李霞，于下午3點轉(zhuǎn)科

C、12床，張娜，于上午11點手術

D、18床，陳進，于下午4點出院

E、22床，林偉，告病重6、患者住院期間，其醫(yī)療護理文件應該保管于？出院后呢？

A、病房、病案室B、住院處、出院處C、醫(yī)務處、病案室D、護理部、出院處第50頁/共65頁課外?？键c7、關于特別護理記錄單的記錄方法，正確的是？A、眉欄用紅筆填寫B(tài)、日間用紅筆寫C、夜間用藍筆寫D、護理記錄單不列入病案E、總結24h出入量后記錄與體溫單上

8、護士執(zhí)行醫(yī)囑時，應先執(zhí)行？

A、新開的長期醫(yī)囑B、長期備用醫(yī)囑C、按時執(zhí)行的臨時醫(yī)囑D、臨時醫(yī)囑

E、停止醫(yī)囑第51頁/共65頁課外?？键c9、急性胰腺炎伴意識模糊患者入住ICU，其特別護理記錄單的內(nèi)容不包括？A、護理措施B、生命體征

C、出入液量D、神志、瞳孔

E、患者社會關系10、病室交班報告一般由誰來寫？

A、由護士長書寫B(tài)、由主班護士書寫C、由高年資護士書寫D、由年輕護士書寫

E、由實習護士書寫第52頁/共65頁第53頁/共65頁第54頁/共65頁第55頁/共65頁第56頁/共65頁第57頁/共65頁第58頁/共65頁第59頁/共65頁第60頁/共65頁第61頁/共65頁第62頁/共65頁表21-9出院護理評估單科別內(nèi)科床號15

姓名張亮性別男年齡

53歲疾病診斷急性廣泛前壁心肌梗死住院號62583人院日期

2016.11.25

出院日期

2016.12.7

住院天數(shù)

12天出院小結(護理過程與效果評價)：病人張亮，男，53歲以“急性廣泛前壁心肌梗死”于2016年11月25日2pm入院，神志清，心前區(qū)持續(xù)疼痛2小時，表情痛苦，經(jīng)過入院評估，護理診斷：疼痛(胸痛)：主要是與心肌缺血、缺氧、壞死有關；潛在并發(fā)癥：心律失常；恐懼：與預感生命受到威脅有關；自理缺陷：與絕對臥床休息有關；知識缺乏：與缺乏冠心病心絞痛的預防、治療、飲食、運動等知識有關。措施：遵醫(yī)囑給予哌替啶或嗎啡鎮(zhèn)痛，持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧2～4L／min，急性期絕對臥床休息，入院2天后疼痛緩解，未發(fā)生潛在并發(fā)癥。向病人講解心肌梗死病人入院及時治療的預后情況及積極配合醫(yī)生治療的意義，告知

第63頁/共65頁病人常用藥的名稱、劑量、用法及藥物的保存方法及大量吸煙、飲酒、大量脂肪餐