癌痛的藥物治療及不良反應(yīng)的處理第1頁(yè)/共37頁(yè)什么是疼痛？疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺(jué)，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答

---IASP的定義找一張畢加索的畫(huà)第2頁(yè)/共37頁(yè)

消除疼痛是患者的基本權(quán)利第3頁(yè)/共37頁(yè)疼痛列入第五大生命體征2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛被列入五大生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛第4頁(yè)/共37頁(yè)科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵第5頁(yè)/共37頁(yè)疼痛治療的最終目標(biāo)疼痛消失持續(xù)無(wú)痛白天和夜間休息和運(yùn)動(dòng)生活質(zhì)量完全恢復(fù)正常有尊嚴(yán)的生存無(wú)痛與尊嚴(yán)是人類享有的權(quán)利第6頁(yè)/共37頁(yè)藥物治療是疼痛治療的主要方法第7頁(yè)/共37頁(yè)治療疼痛的藥物分類非甾類抗炎藥物弱阿片類藥強(qiáng)阿片類藥物輔助治療藥物80%-90%以上的疼痛可以通過(guò)藥物治療得到緩解第8頁(yè)/共37頁(yè)9WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度第9頁(yè)/共37頁(yè)10WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案2002按階梯給藥無(wú)創(chuàng)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第10頁(yè)/共37頁(yè)按階梯給藥不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物輕度——第一階梯（代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛）中度——第二階梯（代表藥為可待因、曲馬多，小劑量

的強(qiáng)阿片藥物）重度——第三階梯（代表藥為嗎啡、芬太尼）第11頁(yè)/共37頁(yè)無(wú)創(chuàng)給藥無(wú)創(chuàng)給藥是主要的、首選的途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度不易成癮、不易耐藥第12頁(yè)/共37頁(yè)按時(shí)給藥

按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥基礎(chǔ)疼痛需要持續(xù)的藥物控制無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否疼痛發(fā)作第13頁(yè)/共37頁(yè)個(gè)體化給藥

疼痛的程度有非常大的差異個(gè)體間對(duì)麻醉藥品的敏感度差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到最大緩解并且副反應(yīng)可以耐受的劑量就是最佳劑量第14頁(yè)/共37頁(yè)注意具體細(xì)節(jié)了解患者的個(gè)體化差異關(guān)注合并用藥情況對(duì)用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用可耐受，提高患者的生活質(zhì)量第15頁(yè)/共37頁(yè)控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)3-3-3標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3最好在3天內(nèi)有效控制疼痛第16頁(yè)/共37頁(yè)非甾體抗炎藥（NSAIDs）第17頁(yè)/共37頁(yè)NSAIDs

NSAIDs具有鎮(zhèn)痛、消炎、抗風(fēng)濕和解熱作用主要抑制外周前列腺素的合成，無(wú)欣快感，不成癮，是世界上應(yīng)用最廣泛的藥物之一。第18頁(yè)/共37頁(yè)非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第19頁(yè)/共37頁(yè)非甾體抗炎藥不良反應(yīng)對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人——體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑——可致腎功能損害及心肌缺血第20頁(yè)/共37頁(yè)不良反應(yīng)的預(yù)防掌握適應(yīng)證用量小、用藥時(shí)間短定期監(jiān)測(cè)聯(lián)合用藥：胃粘膜保護(hù)劑等第21頁(yè)/共37頁(yè)弱阿片類藥物作用機(jī)制與阿片受體的不飽和結(jié)合應(yīng)用范圍中度疼痛應(yīng)限量使用不良反應(yīng)阿片類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)第22頁(yè)/共37頁(yè)23強(qiáng)阿片類藥物作用機(jī)制高選擇性樣阿片受體激動(dòng)劑應(yīng)用范圍中、重度疼痛不良反應(yīng)發(fā)生率與不同藥物、不同給藥途徑相關(guān)第23頁(yè)/共37頁(yè)強(qiáng)阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物：中重度疼痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯第24頁(yè)/共37頁(yè)強(qiáng)阿片類藥物注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和劑量調(diào)整第25頁(yè)/共37頁(yè)阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)

的發(fā)生機(jī)制及處理

第26頁(yè)/共37頁(yè)阿片類藥物的不良反應(yīng)常見(jiàn)于用藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002第27頁(yè)/共37頁(yè)阿片類不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理第28頁(yè)/共37頁(yè)消化系統(tǒng)惡心、嘔吐－短期耐受

發(fā)生機(jī)制：1.直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）2.藥物刺激延髓化學(xué)感受器；3.體位性低血壓和藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復(fù)安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、氟哌定醇1.5-3mg，2-3次／天等5-HT3受體拮抗劑:昂丹司瓊、格拉司瓊等口服小劑量納洛酮或納曲酮第29頁(yè)/共37頁(yè)消化系統(tǒng)便秘－終身不耐受，最常見(jiàn)發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥必要時(shí)灌腸便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)，使用多瑞吉便秘的發(fā)生率最低第30頁(yè)/共37頁(yè)呼吸系統(tǒng)呼吸抑制－短期耐受發(fā)生機(jī)制：抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性常為呼吸頻率減慢定義：呼吸次數(shù)：≦8次/分處理辦法：疼痛是呼吸抑制的興奮劑強(qiáng)刺激可誘發(fā)呼吸嚴(yán)重呼吸抑制——解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑：納絡(luò)酮0.2-0.4mg＋NS10mlIV慢第31頁(yè)/共37頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用－短期耐受

鎮(zhèn)痛劑量下，阿片類藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用。發(fā)生機(jī)制：刺激中樞系統(tǒng)的多巴胺受體處理辦法：臥床靜息使用咖啡因、右旋苯丙胺等排除腦轉(zhuǎn)移，重度嗜睡指示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕。第32頁(yè)/共37頁(yè)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)－中度耐受可使心動(dòng)過(guò)緩，不抑制心肌收縮力，大劑量下不引起組胺釋放，一般不影響血壓靜注芬太尼可能致心動(dòng)過(guò)緩，多瑞吉對(duì)心率影響不具臨床意義。嗎啡：心動(dòng)過(guò)緩、組胺釋放、體位性低血壓度冷?。后w位性低血壓、心肌抑制、心率增快發(fā)生機(jī)制：與迷走神經(jīng)效應(yīng)有關(guān)第33頁(yè)/共37頁(yè)34瘙癢瘙癢－短期耐受發(fā)生機(jī)制：內(nèi)源性阿片受體受刺激組胺、前列腺素等物質(zhì)釋放部分局部瘙癢是患者對(duì)貼劑的粘性物質(zhì)過(guò)敏處理辦法：組胺受體拮抗劑小劑量納絡(luò)酮：0.1