白血病形態(tài)分型進展及MICM分型概述第1頁/共51頁

造血和淋巴組織腫瘤

骨髓形態(tài)學(xué)分型新進展第2頁/共51頁

由于白血病細胞起源、分化和生物學(xué)行為不同，構(gòu)成了白血病的異質(zhì)性，因此急性白血病的全面、正確分型是準(zhǔn)確、及時治療的前提。第3頁/共51頁

傳統(tǒng)的白血病診斷和分型主要依據(jù)骨髓涂片中血細胞形態(tài)和分類及化學(xué)染色檢查來確定的。根據(jù)白血病自然病程長短將白血病分為急性和慢性兩大類；按細胞起源不同又可分為髓細胞系、淋巴細胞系以及特殊類型等不同類型白血病。第4頁/共51頁

隨著血液病在發(fā)病機理、診斷方法以及治療手段等方面的進展，急性白血病的診斷技術(shù)也有很大發(fā)展，急性白血病的分型基本上分三個階段。第5頁/共51頁

表1急性白血病分型的三個發(fā)展階段FAB分型

1976（M）MIC分型

1986（MIC）WHO分型

2001（MICM）2008（MICM)第6頁/共51頁

一、急性白血病

FAB分型第7頁/共51頁

FAB分型法依據(jù)白血病細胞的形態(tài)學(xué)將急性白血病分為急性淋巴細胞白血?。ˋLL）和急性髓細胞白血病（AML）兩大類型。ALL根據(jù)細胞大小及形態(tài)又分為L1～L3三種亞型、AML按細胞類型不同又分為M1～M7七型。第8頁/共51頁

急性淋巴細胞白血病(ALL)

L1

以小細胞為主，大小較一致，染色質(zhì)較

粗，核仁小不清，胞質(zhì)量少。

L2

以大細胞為主，大小不一，染色質(zhì)較疏

松，核仁較大，1至多個，胞質(zhì)量中等。

L3

以大細胞為主，大小較一致，染色質(zhì)細

點狀均勻，核仁1至多個且明顯，胞質(zhì)

嗜堿，空泡易見。第9頁/共51頁

急性髓細胞白血病(AML)

M1

原始粒細胞白血病未分化型

M2

分兩型，M2a原始粒細胞白血病部分分化型；

M2b以異常的中性中幼粒細胞增生為主

M3

顆粒增多的早幼粒細胞白血病

由于顆粒大小不等又分為兩型，即M3a(粗顆粒型)

M3b(細顆粒型）

M4

粒-單核細胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中

有粒系及單核細胞系兩種細胞均增生

M5

單核細胞白血病，根據(jù)分化程度，又分為M5a(未分

化型)及M5b(部分分化型)

M6

紅白血病

M7

巨核細胞白血病

第10頁/共51頁各型急性白血病細胞的化學(xué)染色特征

POXPASNAS－DCENAS－DAE（＋NaF） NAP

急淋（L1-L3

）(-)(+)～(+++)(-)(-)～(+)不抑制 ↑

急粒（M1M2）(-)～(++)(-)～(+) (+)～(++)(-)～(+)不抑制 ↓

急早幼粒（M3）(+++)～(++++)(+)～(+++)(++)～(+++)(+)～(+++)不抑制 ↓

急粒單（M4）(-)～(++) (-)～(++)(-)～(++)(+)～(+++)部分抑制↑或↓

急單（M5）(-)～(+)(-)～(++)(-)～(±)(++)～(+++)抑制 ↑或↓

紅白血?。∕6）

(-)(+)～(+++)(-) (-) ↓

幼紅細胞

急巨（M7）(-)(+)～(+++)(-) (-) ↓

第11頁/共51頁二、白血病MIC分型

第12頁/共51頁

常規(guī)采用的FAB分型法簡單易行，至今仍是AL診斷分型的基本手段。然而，白血病細胞高度異質(zhì)性，形態(tài)上復(fù)雜多變，尤其對分化差或混合性白血病單憑細胞形態(tài)學(xué)分型有一定困難。加之，細胞水平的觀察屬于直觀判斷，其準(zhǔn)確程度與檢測人員的經(jīng)驗有關(guān)，帶著主觀因素，其診斷符合率大約60%～70%。第13頁/共51頁

1986年FAB協(xié)作組提出了MIC分型法

?

形態(tài)學(xué)(morphology，M)、?

免疫學(xué)(immunology，I)、?

細胞遺傳學(xué)(cytogenetics，C)，

該分型法以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)、免疫學(xué)和細胞遺傳學(xué)作補充，相互結(jié)合，使分型更趨精確。第14頁/共51頁

隨著免疫學(xué)的發(fā)展，人們對白細胞分

化和白血病細胞的來源認識不斷完善。

白血病細胞能保持正常血細胞各個分化時期的抗原特征，較準(zhǔn)確地鑒別AL的類型、指導(dǎo)治療判斷預(yù)后。1982年11月在巴黎召開第一屆人類白血病分化抗原會議，同意并批準(zhǔn)使用分化群（clustersofdifferentiation，CD）作為白細胞分化抗原的命名。以后又陸續(xù)新增加了多種CD，并在分化抗原的功能研究方面獲得許多新的突破。第15頁/共51頁

急性白血病分類常用的單克隆抗體造血祖細胞CD34,HLA-Dr,TdT,CD45B淋巴細胞系CD19,CD20,CD22*,CD79α*T淋巴細胞系CD2,CD3*,CD5,CD7髓細胞系CD13,CD33,CD15,MPO*,CD117紅細胞系抗血型糖蛋白A，抗血紅蛋白A巨核細胞系CD41,CD61,FⅧ注：*：胞漿表達。第16頁/共51頁

混合型白血病混合型白血病是一組十分異質(zhì)性疾病，單純依據(jù)形態(tài)學(xué)很難確診，免疫學(xué)分型在診斷中起重要作用。該病發(fā)生率僅占白血病的1.2%～1.5%，療效差、完全緩解(CR)率低、生存期短、預(yù)后不良。

急性混合型白血病的白血病細胞表達1種細胞系以上的免疫學(xué)標(biāo)記，常為淋巴細胞系和髓細胞系。該病包括雙表現(xiàn)型白血病、雙細胞系白血病以及細胞系轉(zhuǎn)變型三系表型。

第17頁/共51頁三、造血組織腫瘤與淋巴組織腫瘤

WHO分型第18頁/共51頁

隨著分子遺傳學(xué)和分子生物學(xué)(molecularbiology，M)研究的不斷拓寬，正顯示染色體核型變化與基因異常密切相關(guān)，并在急性白血病發(fā)病機理的研究及新型治療手段的靶向療法等方面呈現(xiàn)令人矚目的前景。國際血液學(xué)家及血液病理學(xué)家2001年3月里昂會議上的造血和淋巴組織腫瘤的WHO分類法，應(yīng)用MICM分類技術(shù)力求反映疾病本質(zhì)，成為國際上一種新的分類標(biāo)準(zhǔn)。2008年在這分型基礎(chǔ)上又做進一步的修改、完善。第19頁/共51頁

髓細胞系惡性腫瘤

2001年分型根據(jù)細胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)以及臨床特征WHO分型法將髓系腫瘤分為骨髓增生性疾病（MPD）骨髓增生異常/骨髓增生性疾?。∕DS/MPD）骨髓增生異常綜合征（MDS）急性髓細胞白血病（AML）四大類。第20頁/共51頁（一）骨髓增生性疾病（MPD）

MPD是克隆性干細胞疾病的一種，特征為“有效”造血致使一系或多系外周血細胞增高，通常有脾大，骨髓有核細胞顯著增生，細胞較成熟，無明顯病態(tài)改變。第21頁/共51頁

PH染色體[t(9;22)(q34;q11),BCR/ABL]陽性

的慢性髓系白血?。–ML）

慢性中性粒細胞白血病（CNL）

慢性嗜酸粒細胞白血病/高嗜酸粒細胞綜征

（CEL/HES）

真性紅細胞增多癥（PV）

慢性原發(fā)性骨髓纖維化（伴髓外造血）

（CIMF）

原發(fā)性血小板增多癥（ET）

不能分類骨髓增生性疾病

第22頁/共51頁

2008年分型將MPD改為骨髓增生性腫瘤(MPN)：1，伴BCR-ABL陽性的CML2,慢性中性粒細胞白血病3，真性紅細胞增多癥4，原發(fā)性骨髓纖維化5，原發(fā)性血小板增多癥6，慢性嗜酸粒細胞白血病7，肥大細胞增生癥8，不能分類的骨髓增生性腫瘤第23頁/共51頁（二）骨髓增生異常/骨髓增生

性腫瘤(MDS/MPN）

MDS/MPN是一種克隆性造血干細胞疾病，特點表現(xiàn)為MDS與MPN交疊，有多種“有效”造血及病態(tài)造血存在。第24頁/共51頁.慢性粒-單核細胞白血?。–MML）

.不典型慢性髓系白血?。╝CML）

.幼年型粒-單核細胞白血病（JMML）

.不能分類的MDS/MPN第25頁/共51頁（三）骨髓增生異常綜合征（MDS）

MDS也是克隆性疾病，以無效造血為其特征引起血細胞減少，骨髓及血象一至多系細胞病態(tài)造血。第26頁/共51頁

維也納會議指出,MDS代表了一組異質(zhì)性髓系腫瘤,特點是髓系細胞分化和(或)成熟異常、造血功能衰竭及因遺傳不穩(wěn)定而導(dǎo)致的高風(fēng)險向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化。顯然,該定義明確了MDS的病理本質(zhì)是腫瘤性疾病,“異質(zhì)性”限于腫瘤性疾病內(nèi)部。第27頁/共51頁

由于MDS有極大的異質(zhì)性,MDS的診斷沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此MDS的診斷必須是排除診斷綜合診斷

第28頁/共51頁MDS的特點是紅,粒,巨核系造血細胞克隆性增殖,骨髓增生正?；蚧钴S。由于無效造血引起多種多樣細胞減少,最常見是貧血.病變細胞生成亦伴有骨髓與外周血細胞形態(tài)學(xué)的異常。原發(fā)性MDS，40%-50%有染色體異常，繼發(fā)性MDS達80%，多見染色體異常為，-5，5q-，+8，20q-，-7，7q-，del7q，后三者預(yù)后差。第29頁/共51頁

MDS的血細胞病態(tài)造血細胞系別外周血骨髓紅細胞系紅細胞大小不一，見大紅細胞，明顯增生(>60%),少數(shù)可增生低下可出現(xiàn)幼紅細胞，也有類似骨（<5%）；巨幼變；多核或母子核髓紅細胞的異常紅細胞；核碎裂；晚幼紅脫核障礙；

H-J小體、卡波環(huán)、嗜堿性點彩、多染性紅細胞；出現(xiàn)環(huán)形鐵幼粒細胞粒細胞系可出現(xiàn)幼粒細胞，也有類似骨胞質(zhì)中顆粒過多、減少或缺如；核髓粒細胞異常分葉過多或過少(假Pelger-huet畸形）；中、晚幼粒細胞或中性桿狀核呈雙核形；環(huán)形核中性粒細胞；巨核細胞系巨大血小板及病態(tài)顆粒；?。ㄎⅲ┚藓思毎?；大單圓核巨核可出現(xiàn)小巨核細胞、巨核細胞胞；多核巨核細胞；巨型血小板碎片 第30頁/共51頁亞型名稱外周血象骨髓象難治性貧血（refractoryanaemia，RA）貧血；未見或罕見原始細胞僅紅系增生異常，原始細胞<5%，環(huán)形鐵粒幼細胞<15%難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞(refractoryanaemiawithringedsideroblast，RARS）貧血；未見或罕見原始細胞僅紅系增生異常，原始細胞<5%，環(huán)形鐵粒幼細胞≥15%難治性血細胞減少伴多系增生異常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD）血細胞減少（兩系或全系）；未見或罕見原始細胞；未見Auer小體；單核細胞<1×109/L兩種或多種髓系細胞增生異?！?0%；原始細胞<5%；未見Auer小體；環(huán)形鐵粒幼細胞<15%第31頁/共51頁難治性血細胞減少伴多系增生異常和環(huán)形鐵粒幼細胞（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasiaandringedsideroblast，RCMD-RS）血細胞減少（兩系或全系）；未見或罕見原始細胞；未見Auer小體；單核細胞<1×109/L兩系或多系細胞增生異?！?0%；環(huán)形鐵粒幼細胞≥15%；原始細胞<5%；未見Auer小體難治性貧血伴原始細胞增多1型（refractoryanaemiawithexcessblasts-1，RAEB-1）血細胞減少；原始細胞<5%；未見Auer小體；單核細胞<1×109/L；單系或多系細胞增生異常；原始細胞5%～9%；未見Auer小體難治性貧血伴原始細胞增多2型（refractoryanaemiawithexcessblasts-2，RAEB-2）血細胞減少；原始細胞5%～19%；Auer小體（±）；單核細胞<1×109/L；單系或多系細胞增生異常；原始細胞10%～19%；Auer小體（±）第32頁/共51頁第33頁/共51頁第34頁/共51頁第35頁/共51頁第36頁/共51頁第37頁/共51頁（四）急性髓細胞白血?。ˋML）

第38頁/共51頁

AML是髓系原始細胞克隆性增生疾病，WHO分型的MDS中已取消MDS-RAEBT亞型，將原始細胞≥20%即歸于AML范疇內(nèi)。雖然多年來AML分型均應(yīng)用細胞形態(tài)為主的FAB分類法，2001年WHO分型將AML分為四亞型。

伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML

伴有病態(tài)造血的AML

治療相關(guān)的AML和MDS

不另作分類的AML

第39頁/共51頁1．伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML

（1）伴有t(8;21)(q22;q22)AML,

AML1（CBFα）/ETO的AML

（2）伴有inv(16)(p13;q22)或

t(16;16)(p13;q22),

CBFβ/MYH11的骨髓嗜酸粒細胞增多的AML

（3）伴有t(15;17)(q22;q11-12),PML/RARα

及變異的急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）

（4）伴有11q23(MLL)異常增生的AML

第40頁/共51頁

2008年分類將此類AML有所增加1,AMLwitht(8;21)(q22;q22);RUNX1T12,AMLwithinv(16)(p13.1q22)or

t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH113,APLwitht(15;17)(q22;q12);PML-RARA4,AMLwitht(9;11)(P22;q23);MLLT3-MLL5,AMLwitht(6;9)(p23;q34);DEK-NUP2146,AMLwithinv(3)(q21q26.2)ort(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI17,AML(megakaryoblastic)witht(1;22)(p13;q13);

PBM15-MKL18,AMLwithmutatedNPM19,AMLwithmutatedCEBPA第41頁/共51頁2．伴有多系血細胞增生異常的

急性髓細胞白血病

（1）由MDS或MDS/MPD轉(zhuǎn)化而成

（2）發(fā)病前無MDS病史

第42頁/共51頁

3．治療相關(guān)的AML和MDS

（1）與烷化劑相關(guān)

（2）與拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑相關(guān)

（一些可以是淋巴系）

（3）其他第43頁/共51頁

4．不另作分類的AML

（1）微分化AML

（2）未成熟AML

（3）有成熟AML

（4）急性粒-單核細胞白血病

（5）急性單核細胞白血病

（6）急性紅白血病

（7）急性巨核細胞白血病

（8）急性嗜堿細胞白血病

（9）伴骨髓纖維化的急性全髓增生

（10）髓細胞肉瘤第44頁/共51頁

淋巴細胞系惡性腫瘤

WHO將淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤分為B細胞惡性腫瘤、T細胞和NK細胞惡性腫瘤以及霍奇金淋巴瘤三大類。

惡性淋巴瘤和淋巴細胞白血病均屬此范疇內(nèi)，許多淋巴腫瘤既可出現(xiàn)在實體腫瘤中，亦可表現(xiàn)為血液腫瘤，因此

慢性淋巴細胞白血病和小淋巴細胞淋巴瘤

淋巴母細胞白血病和淋巴母細胞淋巴

Burkitt白血病和Burkitt淋巴瘤

僅是同一腫瘤的不同表現(xiàn)。第45頁/共51頁

在B細胞腫瘤和T/NK細胞腫瘤

分類中又可分為兩大類型：

前體（淋巴母）淋巴細胞腫瘤

成熟（外周性）淋巴細胞腫瘤

前者指淋巴細胞分化的早期階段起源的腫瘤

后者是分化成熟階段來源的腫瘤

我們僅介紹與骨髓診斷有關(guān)的淋巴腫瘤。

第46頁/共51頁

淋巴組織腫瘤WHO分類

B細胞腫瘤

T細胞和/NK細胞腫瘤霍奇金淋巴瘤（霍奇金?。┑?7頁/共51頁B細胞腫瘤

前體B細胞腫瘤前體B