的診斷標(biāo)準(zhǔn)的課件資料第1頁(yè)/共11頁(yè)一、定義急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndromARDS）是指由各種肺內(nèi)(直接因素)和肺外（間接因素）致病因素所致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。1994年美歐ARDS共識(shí)會(huì)議提出急性肺損傷（acutelunginjuryALI）/ARDS概念，兩者為同一疾病的兩個(gè)階段，ALI代表早期和病情相對(duì)較輕的階段，而ARDS代表后期較重的階段。2012年柏林定義取消了ALI命名，將本病統(tǒng)稱(chēng)ARDS。ARDS大多數(shù)于原發(fā)病起病后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生，幾乎不超過(guò)7天。第2頁(yè)/共11頁(yè)二、常見(jiàn)危險(xiǎn)因素

肺炎重度燒傷非肺源性感染中毒癥非心源性休克胃內(nèi)容物吸入藥物過(guò)量大面積創(chuàng)傷輸血相關(guān)急性肺損傷肺挫傷肺血管炎胰腺炎溺水吸入性肺損傷第3頁(yè)/共11頁(yè)三、發(fā)病機(jī)制

尚未完全闡明，盡管有些致病因素可以對(duì)肺泡膜造成直接損傷，但是ARDS的本質(zhì)是多種炎癥細(xì)胞及其釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺臟炎癥反應(yīng)。四、病理生理

主要表現(xiàn)為肺廣泛性充血水腫和肺泡腔內(nèi)透明膜形成，病理過(guò)程分為滲出、增生、纖維化，三個(gè)階段常重疊存在，ARDS肺臟大體表現(xiàn)為暗紅色或暗紫色的肝樣變。重量明顯增加，可見(jiàn)水腫、出血，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱(chēng)。通過(guò)CT觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，ARDS肺形態(tài)改變具有兩個(gè)特點(diǎn)：1、肺水腫和肺不張?jiān)诜蝺?nèi)成“不均一”分布2、由于肺水腫和肺泡萎陷，使功能殘氣量和有效氣體交換的肺泡數(shù)量減少，因而稱(chēng)ARDS患者的肺為“嬰兒肺”或“小肺”。第4頁(yè)/共11頁(yè)病理和影像改變圖片第5頁(yè)/共11頁(yè)五、診斷根據(jù)ARDS柏林定義，滿(mǎn)足如下4項(xiàng)條件方可診斷。1、明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進(jìn)展性呼吸困難2、胸部X線(xiàn)平片/胸部CT顯示雙肺浸潤(rùn)影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋3、呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過(guò)重解釋。如果臨床沒(méi)有危險(xiǎn)因素，需要用客觀(guān)檢查（如超聲心動(dòng)圖）來(lái)評(píng)價(jià)心源性肺水腫第6頁(yè)/共11頁(yè)4、低氧血癥根據(jù)PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）PaO2的監(jiān)測(cè)都是在機(jī)械通氣參數(shù)PEEP（呼吸末正壓）/CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓）不低于5cmH2O的條件下測(cè)得的。PaO2/FiO2正常值400-500mmHg，《300mmHg是診斷ARDS必要條件。輕度200mmHg<PaO2/FiO2《300mmHg中度100mmHg<PaO2/FiO2《200mmHg重度PaO2/FiO2《100mmHg第7頁(yè)/共11頁(yè)六、治療原則與一般急性呼吸衰竭相同，主要治療措施包括:治療原發(fā)病、氧療、機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)體液平衡等。（一）原發(fā)病的治療：是治療本病的首要原則和基礎(chǔ)，感染是常見(jiàn)原因，也是ARDS的首位高危因素，而其本身有易并發(fā)感染，所以對(duì)所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能，除非有明確的其他導(dǎo)致ARDS的病因存在。治療上宜選擇廣譜抗生素（多肽類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、喹乙醇、呋喃唑酮、硝呋烯腙等）。（二）采取有效措施盡快提高PaO2，一般需高濃度給氧，是PaO2》60mmHg或SaO2》90%。第8頁(yè)/共11頁(yè)（三）機(jī)械通氣輕度患者可試用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）無(wú)效或病情加重時(shí)盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。目前ARDS的機(jī)械通氣推薦采取用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括適合水平的PEEP和小潮氣量。

1、PEEP的調(diào)節(jié)對(duì)血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時(shí)不能過(guò)量，以免加重肺水腫。從低水平開(kāi)始，先用5cmH2O逐漸增加至合適水平，爭(zhēng)取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為8-18cmH20。2、小潮氣量一般6-8ml/kg，旨在將吸氣平臺(tái)壓控制在30-35cmH2O以下，防止肺泡過(guò)度擴(kuò)張。迄今為止，對(duì)ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)如何選擇通氣模式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過(guò)預(yù)設(shè)水平，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，因而較容量控制通氣更常用。第9頁(yè)/共11頁(yè)（四）液體管理

在血壓穩(wěn)定和保證臟器組織灌注前提下，液體出入量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿藥促進(jìn)水腫消退。膠體物質(zhì)可滲入肺間質(zhì)，所以在A(yíng)RDS早期，除非有低蛋白血癥，不易輸注膠體液。（五）營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)

ARDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)。ARDS患