病理學(xué)肝炎課程第1頁(yè)/共86頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制★三、基本病理變化★四、臨床病理類型一、概述第2頁(yè)/共86頁(yè)概念：是指由一組肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變質(zhì)為主要病變的傳染病。主要表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、惡心嘔吐；肝大、肝功能異常，可有黃疸。流行病學(xué)調(diào)查：一、概述第3頁(yè)/共86頁(yè)2017年4月21日|日內(nèi)瓦，阿姆斯特丹-

世衛(wèi)組織的新數(shù)據(jù)顯示，全球約有3.25億人染有慢性乙肝病毒或丙肝病毒。世衛(wèi)組織《2017年全球肝炎報(bào)告》表明，這些病毒感染者中的絕大多數(shù)人無(wú)法獲得可拯救生命的檢測(cè)和治療。因此，數(shù)百萬(wàn)人面臨著發(fā)展到慢性肝病、癌癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2015年，病毒性肝炎造成134萬(wàn)人死亡，這與結(jié)核病和艾滋病毒導(dǎo)致的死亡人數(shù)相當(dāng)。然而，盡管結(jié)核病和艾滋病毒死亡率一直在下降，但肝炎死亡人數(shù)卻在上升。2015年，近175萬(wàn)人新感染了丙肝病毒，使全球丙型肝炎感染者總數(shù)達(dá)到7100萬(wàn)人。概述1.死亡率和新發(fā)感染病例日益上升最新流行病學(xué)調(diào)查：第4頁(yè)/共86頁(yè)區(qū)域流行和“熱點(diǎn)”第5頁(yè)/共86頁(yè)治療率低目前沒(méi)有針對(duì)丙肝的疫苗乙肝感染者需要終身接受治療乙肝丙肝占肝炎總死亡率的96%第6頁(yè)/共86頁(yè)病毒性肝炎在我國(guó)危害極大我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億乙型肝炎患者近3千萬(wàn)每年近

30萬(wàn)

人死于肝炎或肝癌在我國(guó)各類傳染病中其發(fā)病率最高概述第7頁(yè)/共86頁(yè)2015年，中國(guó)在嬰兒出生時(shí)及時(shí)接種首針乙肝疫苗方面實(shí)現(xiàn)了高覆蓋（96%），并達(dá)到了五歲以下兒童流行率低于1%的乙肝控制目標(biāo)。使用疫苗預(yù)防病毒性肝炎（甲、乙和戊型）目前國(guó)家進(jìn)展第8頁(yè)/共86頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制第9頁(yè)/共86頁(yè)（一）甲型肝炎病毒HAV第10頁(yè)/共86頁(yè)1.病原學(xué)微小的RNA病毒直徑27-28nm單股直鏈無(wú)囊膜的一個(gè)正20面體圓球形顆粒抵抗力：低溫可長(zhǎng)期存活；100℃加熱1min可滅活第11頁(yè)/共86頁(yè)2.流行病學(xué)消化道傳染，潛伏期短，急性起?。粋魅驹矗褐饕獮榧毙曰颊呋螂[性感染者，自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng)，發(fā)病后3-4周，基本無(wú)傳染性；傳播途徑：糞—口傳播（消化道）

散發(fā)流行：日常生活接觸為主，無(wú)明顯季節(jié)性

暴發(fā)流行：水源或食物污染，生食，秋冬季，洪水后第12頁(yè)/共86頁(yè)易感人群：兒童和青少年，感染和免疫力持久

我國(guó)40歲以上成人90%-98%抗HAV-IgG陽(yáng)性第13頁(yè)/共86頁(yè)3.發(fā)病機(jī)理屬嗜肝病毒，但不直接損傷肝細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞免疫機(jī)制損傷肝細(xì)胞急性起病，不引起慢性肝炎，大多痊愈第14頁(yè)/共86頁(yè)（二）乙型肝炎病毒HBV第15頁(yè)/共86頁(yè)1.病原學(xué)帶包膜的DNA病毒電鏡下有三種形態(tài)：

（1）大球形顆粒（DaneParticle）:直徑42nm，核心直徑27nm，屬完整的乙肝病毒，具有感染性；

（2）小球形顆粒：直徑22nm

（3）長(zhǎng)桿狀形：長(zhǎng)度為50-230nm不等僅有外殼/無(wú)感染性第16頁(yè)/共86頁(yè)HBsAgHBcAgHBVDNA（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）乙肝Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)第17頁(yè)/共86頁(yè)HBV抵抗力HBV對(duì)理化因素的抵抗力相當(dāng)強(qiáng)：對(duì)低溫、干燥、紫外線、醚、氯仿、酚有抵抗性。高壓滅菌(121℃15min)、0.5%過(guò)氧乙酸、5%次氯酸鈉、3%漂白粉液、0.2%新潔爾滅等均可使HBV失活。失活的HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。第18頁(yè)/共86頁(yè)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義HBsAg出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2-6個(gè)月（潛伏期）持續(xù)時(shí)間：6個(gè)月內(nèi)自行消失(自限性)或慢性肝炎或持續(xù)攜帶有抗原性，無(wú)傳染性是感染乙肝的標(biāo)志第19頁(yè)/共86頁(yè)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義抗-HBs出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體），其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期抗-HBs對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫抗-HBs對(duì)不同HBsAg亞型的HBV再感染免疫不完全第20頁(yè)/共86頁(yè)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義HBeAg埋藏于HBcAg內(nèi)部的可溶性蛋白質(zhì)，當(dāng)HBcAg裂解時(shí)，從肝細(xì)胞核內(nèi)融入血清出現(xiàn)時(shí)間：肝炎活動(dòng)期增高，隨病情好轉(zhuǎn)而下降病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志（+）表明肝細(xì)胞有損傷，患者有傳染性第21頁(yè)/共86頁(yè)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義抗-HBe出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)病毒復(fù)制減少傳染性降低第22頁(yè)/共86頁(yè)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義HBcAg存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到，而只能檢測(cè)到HBeAg病毒復(fù)制傳染性強(qiáng)免疫原性強(qiáng)第23頁(yè)/共86頁(yè)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義抗-HBc抗HBc-IgM:是近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)期抗HBc-IgG:凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性高滴度：病毒復(fù)制，傳染性強(qiáng)低滴度：既往感染標(biāo)志第24頁(yè)/共86頁(yè)HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義HBVDNA病毒復(fù)制和有傳染性的最直接的證據(jù)檢測(cè)方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法第25頁(yè)/共86頁(yè)乙肝五項(xiàng)臨床意義（兩對(duì)半）HBsAg、抗HBs（HBcAg）抗HBcHBeAg、抗HBe第26頁(yè)/共86頁(yè)乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc結(jié)果分析+----HBV感染、無(wú)癥狀攜帶者++---急、慢性乙肝、無(wú)癥狀攜帶者++--+急、慢性乙肝（傳染性強(qiáng)）大三陽(yáng)+--++急性感染趨向恢復(fù)（小三陽(yáng)）--+++既往感染恢復(fù)期--++-既往感染恢復(fù)期----+既往感染--+--既往感染或接種疫苗第27頁(yè)/共86頁(yè)第28頁(yè)/共86頁(yè)第29頁(yè)/共86頁(yè)第30頁(yè)/共86頁(yè)第31頁(yè)/共86頁(yè)免疫病理反應(yīng)以及病毒與宿主細(xì)胞間的相互作用是肝細(xì)胞損傷的主要原因機(jī)體對(duì)病毒的免疫有雙重性：清除病毒、肝損傷免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱與臨床過(guò)程的輕重及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系2.發(fā)病機(jī)制—非常復(fù)雜第32頁(yè)/共86頁(yè)1.免疫功能正常病毒量多，毒力強(qiáng)，受感染及免疫損傷的肝細(xì)胞多而重，表現(xiàn)為急性重型肝炎病毒量較少，毒力較弱，表現(xiàn)為急性普通型肝炎病毒甚少，毒力很弱，表現(xiàn)為輕型或亞臨床型肝炎2.免疫耐受病毒與宿主共生，病毒在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制，感染的肝細(xì)胞不受免疫損傷。如圍生期感染HBV，由于小兒免疫系統(tǒng)尚未成熟，不發(fā)生免疫應(yīng)答，多為無(wú)癥狀攜帶者第33頁(yè)/共86頁(yè)3.免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生、HBV基因突變逃避免疫清除免疫反應(yīng)僅清除部分病毒和損傷部分受感染的肝細(xì)胞，未清除的病毒可繼續(xù)繁殖并感染，反復(fù)發(fā)生部分肝細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為慢性肝炎4.免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，機(jī)體處于超敏狀態(tài)大片肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)為重型肝炎第34頁(yè)/共86頁(yè)各型肝炎病毒的特點(diǎn)肝炎病毒的分型HAVHBVHCVHDVHEVHGV命名時(shí)間1973年19631989198619901990核酸類型RNADNARNARNARNARNA潛伏期2～6周4～26周2～26周4～7周2～8周不詳傳染源急性期患者/隱性患者急/慢性患者/隱性患者/病毒攜帶者同甲型同甲型傳播途徑腸道+———+—血液、密切接觸、母嬰—+++—+易感人群兒童嬰幼兒/青少年反復(fù)輸血患者普遍感冒/西南多青壯年透析患者流行特征秋冬季家庭聚集現(xiàn)象，無(wú)季節(jié)性無(wú)季節(jié)性無(wú)季節(jié)性雨季或洪水后—第35頁(yè)/共86頁(yè)各型肝炎病毒的特點(diǎn)肝炎病毒的分型HAVHBVHCVHDVHEVHGV常見(jiàn)病型急性急、慢急、慢急、慢急性急性轉(zhuǎn)成慢性肝炎無(wú)5%-10%>70%共同感染<5%重疊感染80%無(wú)無(wú)爆發(fā)型肝炎0.1%-0.4%<1%極少共同感染3%-4%重疊感染7%-10%合并妊娠20%不詳肝硬化無(wú)5%-10%>50%＜5%，80%無(wú)無(wú)肝癌無(wú)有有有無(wú)無(wú)注：共同感染：指HDV與HBV同時(shí)感染；重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV。第36頁(yè)/共86頁(yè)★二、基本病理變化第37頁(yè)/共86頁(yè)正常肝臟：表面光滑褐色，重約1200g-1600g第38頁(yè)/共86頁(yè)肝小葉切面圖像模式圖第39頁(yè)/共86頁(yè)肝小葉切面圖像模式圖第40頁(yè)/共86頁(yè)基本病理變化變質(zhì)性病變肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞壞死滲出性病變炎細(xì)胞浸潤(rùn)增生性病變肝細(xì)胞再生間質(zhì)反應(yīng)性增生第41頁(yè)/共86頁(yè)（一）變質(zhì)性變化肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞水腫顆粒變性肝細(xì)胞壞死胞漿疏松化氣球樣變肝細(xì)胞嗜酸性變肝細(xì)胞嗜酸性壞死肝細(xì)胞溶解性壞死點(diǎn)狀壞死碎片狀壞死橋接壞死嗜酸性小體大塊壞死亞大塊壞死第42頁(yè)/共86頁(yè)第43頁(yè)/共86頁(yè)第44頁(yè)/共86頁(yè)

嗜酸性變：肝細(xì)胞因水分脫失而濃縮，體積縮小，嗜酸性染色增強(qiáng)。多散在分布于小葉內(nèi)，常累及單個(gè)細(xì)胞。第45頁(yè)/共86頁(yè)第46頁(yè)/共86頁(yè)

嗜酸性壞死（嗜酸性小體）：由嗜酸性變發(fā)展而來(lái)。胞漿進(jìn)一步脫水、濃縮、深染，胞核濃縮消失，呈深紅色濃染小體（屬細(xì)胞凋亡）第47頁(yè)/共86頁(yè)溶解性壞死(lyticnecrosis)：由高度氣球樣變發(fā)展而來(lái)點(diǎn)狀壞死：?jiǎn)蝹€(gè)或幾個(gè)細(xì)胞的壞死第48頁(yè)/共86頁(yè)碎片狀壞死：肝小葉周邊界板處肝細(xì)胞的灶性壞死第49頁(yè)/共86頁(yè)橋接壞死：小葉中央靜脈和匯管區(qū)之間或兩個(gè)中央靜脈之間出現(xiàn)的互相連接的肝細(xì)胞壞死帶第50頁(yè)/共86頁(yè)界板的壞死和橋接壞死第51頁(yè)/共86頁(yè)亞大塊壞死：累及幾個(gè)肝小葉的融合性壞死多見(jiàn)于重型肝炎第52頁(yè)/共86頁(yè)大塊壞死：肝臟內(nèi)廣泛性肝細(xì)胞壞死主要見(jiàn)于急性爆發(fā)性肝炎第53頁(yè)/共86頁(yè)（二）滲出性變化：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)部位：匯管區(qū)或小葉內(nèi)細(xì)胞：淋巴或單核細(xì)胞第54頁(yè)/共86頁(yè)（三）增生變化：1、肝細(xì)胞再生2、間質(zhì)反應(yīng)性再生⑴

Kupffer細(xì)胞增生肥大⑵肝星形細(xì)胞增生（纖維組織增生）第55頁(yè)/共86頁(yè)1、肝細(xì)胞再生再生的肝細(xì)胞體積大，核大，染色深，可有雙核第56頁(yè)/共86頁(yè)2、間質(zhì)反應(yīng)性再生⑴Kupffer細(xì)胞增生肥大⑵肝星形細(xì)胞增生（纖維組織增生）Kupffer細(xì)胞：肝內(nèi)的巨噬細(xì)胞第57頁(yè)/共86頁(yè)★三、臨床病理類型第58頁(yè)/共86頁(yè)

黃疸型急性無(wú)黃疸型普通型輕度慢性慢性中度慢性病毒性肝炎重度慢性急性重型重型亞急性重型第59頁(yè)/共86頁(yè)（一）急性普通型肝炎第60頁(yè)/共86頁(yè)病變特點(diǎn)：廣泛的肝細(xì)胞變性點(diǎn)狀壞死網(wǎng)狀纖維支架無(wú)塌陷第61頁(yè)/共86頁(yè)急性普通性肝炎網(wǎng)狀纖維染色第62頁(yè)/共86頁(yè)肝腫大，包膜緊張，質(zhì)地柔軟，表明光滑臨床病理聯(lián)系預(yù)后90%以上預(yù)后良好（6個(gè)月內(nèi)可治愈）10%左右發(fā)展成為慢性肝炎1%左右發(fā)展成為重型肝炎大體表現(xiàn)肝腫大，肝區(qū)不適，壓痛；轉(zhuǎn)氨酶升高,食欲減退，腹脹，厭油等，黃疸有或無(wú)第63頁(yè)/共86頁(yè)（二）慢性普通型肝炎第64頁(yè)/共86頁(yè)

病程持續(xù)6個(gè)月以上診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變特點(diǎn)：不同程度的變性壞死碎片狀壞死橋接壞死不同程度的纖維化第65頁(yè)/共86頁(yè)1.輕度慢性肝炎點(diǎn)狀壞死，輕度碎片狀壞死匯管區(qū)纖維組織增生、炎細(xì)胞浸潤(rùn)肝小葉結(jié)構(gòu)完整第66頁(yè)/共86頁(yè)2.中度慢性肝炎中度碎片狀壞死及橋接壞死肝小葉內(nèi)出現(xiàn)纖維組織增生大部分肝小葉結(jié)構(gòu)保存碎片狀壞死piecemealnec.第67頁(yè)/共86頁(yè)橋接壞死bridgingnec.第68頁(yè)/共86頁(yè)3.重度慢性肝炎壞死嚴(yán)重，可見(jiàn)重度碎片狀壞死及大范圍橋接壞死小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生明顯并相互連接纖維組織分割肝小葉，小葉結(jié)構(gòu)破壞，形成假小葉第69頁(yè)/共86頁(yè)再生結(jié)節(jié)形成正常肝小葉肝細(xì)胞壞死纖維組織分割第70頁(yè)/共86頁(yè)毛玻璃樣細(xì)胞:多見(jiàn)于HBsAg攜帶者及慢性肝炎患者的肝組織。

毛玻璃樣肝細(xì)胞在光鏡下，HE染色切片中，胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆