病態(tài)竇房結(jié)綜合征的與未來第1頁/共54頁

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SickSinusSyndrome,SSS,簡稱病竇綜合征）是由竇房結(jié)及其周圍組織的病變，導(dǎo)致起搏功能和/或沖動傳導(dǎo)障礙，產(chǎn)生一系列心律失常的綜合表現(xiàn)。

一、定義第2頁/共54頁1967年Lown首先倡用“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”一詞1968年Ferrer進(jìn)一步闡述1972年Rubenstein將病竇綜合征分為三組二、歷史第3頁/共54頁正常兒童中有65%存在竇房阻滯心電圖發(fā)現(xiàn)有竇性心動過緩或竇性停搏患者0.4%SSS在植入永久性心臟起搏器中所占比例：美國：52%（1981）中國：50.1-52.0%（2002-2005）三、發(fā)病率第4頁/共54頁2002至2005年各類起搏器適應(yīng)征所占比例（%）

中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(6):475第5頁/共54頁四、病因…更多是退行性變冠脈造影：有狹窄≥50%占15%-48%冠心病約占50%第6頁/共54頁慢性病竇綜合征的病因

第7頁/共54頁引起急性病竇綜合征的常見原因第8頁/共54頁1907年Keith等發(fā)現(xiàn)1910年Wybouw等描述特性

五、SA解剖第9頁/共54頁位于右心房的上腔靜脈入口處：

長10-20mm

寬厚2-3mm

心外膜下1mm第10頁/共54頁竇房結(jié)血液供給：

右冠57%

左冠39.3%

雙側(cè)

2.9%第11頁/共54頁SA內(nèi)細(xì)胞組成P細(xì)胞（起搏細(xì)胞、竇房結(jié)細(xì)胞），具有自動起搏的特性T細(xì)胞（過渡細(xì)胞）心房肌細(xì)胞

第12頁/共54頁P(yáng)細(xì)胞自發(fā)性舒張期（第四位相）除極（自律性）1951年Woodburg記錄跨膜電位

六、SA電生理特性第13頁/共54頁3Na+2K+ATP++++++----------+++細(xì)胞類型靜息電位Ik1If

自動除極PC-70mv無有有（-40mv）心肌細(xì)胞-90mv有無無PC舒張期自動除極示意圖Ik1If-70mv--++第14頁/共54頁AP是其電生理基礎(chǔ)，離子流和基因調(diào)控

是其遺傳學(xué)基礎(chǔ)第15頁/共54頁心臟供血不足腦供血不足腎臟供血不足七、臨床表現(xiàn)頭昏黑曚暈厥心悸心絞痛心衰腰酸痛尿少腎衰第16頁/共54頁AVB16.6%5%-10%

TE16%Af8.2%SSS并存1-2%/年1.6%/年第17頁/共54頁病竇分四型緩慢型:經(jīng)典型或基本型慢快型:慢-快綜合征快慢型:快-慢綜合征(無病竇特征,稱“假性病竇”).在正常竇律時(shí)發(fā)生:快-慢(一過性).雙結(jié)病/全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型第18頁/共54頁（一）常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG

竇性心動過緩竇房阻滯竇性停搏雙結(jié)病全傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病八、竇房結(jié)功能檢查第19頁/共54頁SAB第20頁/共54頁竇性停搏第21頁/共54頁

竇性停搏與竇房阻滯相鑒別

第22頁/共54頁慢-快綜合征第23頁/共54頁

（二）動態(tài)心電圖竇性心動過緩≤40bpm，持續(xù)1分鐘；Ⅱ度Ⅱ型竇房阻滯；竇性停搏＞3.0秒；竇性心動過緩伴短陣室上性心動過速、心房顫動或心房撲動，發(fā)作停止后，竇性搏動恢復(fù)時(shí)間＞2秒。第24頁/共54頁

（三）電生理檢查

竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）＞1500ms/繼發(fā)性長間歇/室性逸搏（“雙結(jié)病”）校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（CSNRT）CSNRT=SNRT-PP間期（竇性）＞525ms竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）SACT=1/2（A2A3-A1A1）SACT＞120msSNRT、SACT敏感性在各自單獨(dú)測定時(shí)僅約為50%，聯(lián)合測定時(shí)則敏感性為65%，特異性為88%。第25頁/共54頁1977年《中華內(nèi)科雜志》邀請有關(guān)專家研究制定的“病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)”可謂“經(jīng)典”之作，能緊密結(jié)合臨床，具體、實(shí)用，可看出老一輩專家嚴(yán)謹(jǐn)、務(wù)實(shí)的學(xué)風(fēng)。九、診斷第26頁/共54頁（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

病竇綜合征竇房阻滯；竇性停搏（≥2秒）；長時(shí)間明顯的竇性心動過緩

(≤50次/分）?？炻C合征（BTS）雙結(jié)病全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙

第27頁/共54頁（二）可疑診斷Af，室率，電復(fù)律是竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間＞2秒。竇性心動過緩，多數(shù)時(shí)間心率＜50次/分；或和竇性停搏時(shí)間＜2秒。在運(yùn)動、高熱、劇痛、三度心力衰竭等情況下，心率增快程度明顯少于正常人的反應(yīng)。第28頁/共54頁尚應(yīng)寫明以下診斷病因診斷:如不肯定可寫“原因不明”功能診斷:如阿斯綜合征,急性左心衰竭等心律失常:描述觀察到的心律失常第29頁/共54頁本病起病隱匿，進(jìn)程緩慢，病程一般較長，可存活5-20年。據(jù)Sutton統(tǒng)計(jì)病竇綜合征的存活率：1年是85%-92%，5年是62%-65%，7年以上是52%，其生存率與是否伴有明顯嚴(yán)重的心血管疾病有關(guān)。十、病程和預(yù)后第30頁/共54頁避免使用一切減慢心率的藥物；無心動過緩引起的有關(guān)癥狀，可不必治療；有心動過緩引起的有關(guān)癥狀使用提高心率的藥物

十一、治療（一）病因治療（二）對癥治療第31頁/共54頁（三）中醫(yī)藥治療

以補(bǔ)氣為主以溫陽藥為主以活血藥為主以溫經(jīng)升陽藥為主另外，一些中藥如參類、麻黃、細(xì)辛等有增加心率的作用。針對氣虛、陽虛、血瘀第32頁/共54頁（四）植入人工心臟起搏器

適應(yīng)癥：明顯的臨床癥狀、暈厥、“黑曚”、阿一斯綜合征等和慢-快綜合征需用抗心律失常藥、洋地黃類藥者。目的：改善癥狀、提高生活質(zhì)量、并能有效防止發(fā)生暈厥和猝死第33頁/共54頁

固律型VOO

按需性VVIAAI

生理性雙腔DDD

變時(shí)性DDDR(當(dāng)時(shí)認(rèn)為是最完美的生理性起搏器）起搏器的進(jìn)展第34頁/共54頁對起搏器的新認(rèn)識

以往對病竇病人安裝起搏器是根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)情況分別采用:VVIAAIDDDR

但近年又有新的認(rèn)識.第35頁/共54頁死亡率、突發(fā)事件的發(fā)生率無差異DDDRVVIR

2,568例植入DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突發(fā)事件

6.4年隨訪結(jié)果CTOPP試驗(yàn)近年來，大病例組的循證醫(yī)學(xué)資料表明：DDD（R）起搏模式對生存率、死亡率、心血管事件發(fā)生率、心衰等幾乎等于VVI（R）起搏模式第36頁/共54頁DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏，并非是完美的生理性起搏器

幾項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果第37頁/共54頁右室心尖部起搏心律相當(dāng)于室性自搏性節(jié)律，這種過去被稱為非生理性起搏方式的實(shí)質(zhì)是病理性起搏VVI與DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室間隔與游離壁不同步，不同部位的左室游離壁不同步右室起搏的危害第38頁/共54頁右室起搏可引發(fā)“起搏誘導(dǎo)性心肌病”（pacing-inducedcadiomyopathies)

現(xiàn)已公認(rèn)，右室心尖部是最差的起搏部位，其造成有害的電—機(jī)械作用?？蓪?dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)一步損害左室功能。右室起搏的危害

起搏性心肌病第39頁/共54頁右室心尖部起搏6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)深部心肌紊亂正常心肌右室心尖部起搏:導(dǎo)致心肌紊亂KarpawichAHJ1990;119:1077右室心尖部起搏部位的組織學(xué)改變第40頁/共54頁80年代-90年代初90年代中

現(xiàn)在房室同步性（第一階段）變時(shí)性（第二階段）心室同步性（第三階段）心室同步化起搏使生理性起搏跨入了一個(gè)新時(shí)代（第三階段）

第41頁/共54頁心室同步性：（1）左、右室的同步（2）間隔壁與左室游離壁的同步（3）左室游離壁不同節(jié)段的心室肌同步

第42頁/共54頁

心室同步化起搏的方法

鼓勵(lì)自身的房室傳導(dǎo)：將DDD起搏的AV間期沒置較長減少心室不同步起搏：采用最小化心室起搏（MVP）功能的雙腔起搏器，其起搏模式可自動轉(zhuǎn)換

(ADDR)(A-VB)(A-V良好)AAIDDD第43頁/共54頁2007歐洲心臟病協(xié)會（ESC）起搏治療指南:MVP功能是病竇綜合征患者各種情況時(shí)必選的起搏模式

第44頁/共54頁同步化心室起搏，其包括雙室再同步化起搏（CRT）以及一定程度保持雙室同步的心室新部位起搏：右室流出道起搏，右室流入流起搏，間隔部位起搏，His束起搏。第45頁/共54頁RVOutflowTractorRVSeptumorLVseptum?其他部位心室同步起搏第46頁/共54頁HighRVOTLowRVOT其他部位心室同步起搏第47頁/共54頁

我院于1999年開展了RVOTP與RVAP

起搏的血流動力學(xué)對比研究

RVOTP與RVAP時(shí)心搏出量比較（n=12）

57±11*98±25*6.6±1.1*8.6±2.0*RVOTP49±1088±235.4±0.97.3±1.7RVAP39±871±143.3±0.75.4±1.3尚未起搏(ml/次/m2)(ml/次)(L/min/m2)(L/min)SVISVCICO起搏方式CO:心排量CI:心臟指數(shù)SV:每搏量SVI:每搏指數(shù)*:與RVAP相比,P<0.01(中國醫(yī)刊，2000，35（1）：22-23)第48頁/共54頁關(guān)于植入久永性心臟起搏器的適應(yīng)征

2008ACC/AHA/HRS指南

第49頁/共54頁新指南的特點(diǎn)基本沿襲2002年指南的內(nèi)容,但更強(qiáng)調(diào):心動過快相關(guān)的臨床癥狀是植入起搏器的前提不應(yīng)作為預(yù)防房顫的指征