神經外科手術的麻醉第1頁/共50頁神經外科手術的麻醉大綱要求掌握顱腦外科手術麻醉的注意事項、顱內高壓的處理熟悉顱內高壓的常見原因、麻醉對顱內壓、腦代謝、腦血流的影響熟悉麻醉前估計、準備、麻醉方法的確定了解常見神經外科手術的麻醉處理第2頁/共50頁神經外科手術麻醉的基本要求控制顱內壓避免發(fā)生腦損害或加重腦損害保持合適的腦血流量預防腦水腫第3頁/共50頁“理想的”現(xiàn)代神經外科麻醉腦組織松弛維持全身和腦血流動力穩(wěn)定維持體溫、正常的血漿滲透壓和血糖值盡快蘇醒第4頁/共50頁第一節(jié)

顱內壓與顱內順應性

intracranialpressure（ICP）

andintracranialcompliance第5頁/共50頁一、正常顱內壓的維持與調節(jié)㈠、顱內壓的影響因素顱骨不具彈性顱腔固定顱內容積腦組織：75-85%

腦血流：10-15%

腦脊液：5-10%第6頁/共50頁自動調節(jié)機制PaCO21mmHg∝3-4%PaO2<50mmHg麻醉藥物第7頁/共50頁㈡、顱內壓的維持與調節(jié)腦相對于顱腔可伸展空間：8~12%正常顱內壓：正常人于平臥位時側腦室內液體的壓力成人60－80mmH2O(4.5－13.5mmHg)

兒童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)顱高壓：平臥位顱內壓保持15mmHg以上第8頁/共50頁二、顱內順應性㈠顱內壓的決定因素靜力作用：硬膜靜脈壓、腦脊液分泌與吸收速率動力作用：顱內容物、動脈壓和呼吸變化㈡順應性概念：單位體積顱內容物變化引起的壓力變化顱內容積—壓力關系曲線第9頁/共50頁ICP與顱內容積的改變（ΔV）之間呈曲線相關關系第10頁/共50頁第二節(jié)顱內高壓的原因、癥狀及后果第11頁/共50頁一、顱高壓的原因原發(fā)因素

顱內占位病變：腫瘤、血腫、膿腫顱內空間容積減少：顱骨塌陷、腫瘤靜脈回流受阻：局部水腫反應、csf通道受阻

細胞內水份增多：腦水腫

血管性：破壞血腦屏障缺血、缺氧性：血腦屏障完整細胞毒性：腦內滲透壓超過血清滲透壓第12頁/共50頁第13頁/共50頁手術因素腦組織直接創(chuàng)傷：組織水腫血管受損：局部缺血、缺氧(細胞毒性)呼吸中樞影響：呼吸抑制第14頁/共50頁麻醉因素麻醉藥物：吸入、Ket、Scc麻醉管理：

a.誘導時屏氣、嗆咳腹腔內壓椎靜脈叢壓力(與腔靜脈交通)

胸腔內壓腦內壓

b.維持時輸血、輸液逾量：CPP=MAP－ICP

c.術中缺氧、CO２蓄積：腦毛細血管擴張d.體位：頭低于水平位時csf自蛛網(wǎng)膜下腔入顱第15頁/共50頁二、顱高壓的癥狀頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫、瞳孔增大昏迷：額葉、顳葉、丘腦下部、腦網(wǎng)狀結構受累，智能減退、嗜睡、躁動及昏迷癲癇：腦挫裂傷、水腫、血腫、腦血管痙攣及腦積水等，反復發(fā)作加重腦缺氧內分泌和代謝紊亂：垂體內分泌功能亢進或減退，血糖增高，尿崩癥，水電解質平街失調第16頁/共50頁三、顱高壓的后果腦缺血：腦血流自動調節(jié)功能損害庫欣(Cushing)反應：顱內壓高到接近舒張壓時，出現(xiàn)“兩慢一高”（血壓高，心動緩，呼吸慢）腦水腫：顱高壓影響腦的代謝和血流產生腦水腫腦疝：顱高壓危象，腦血管或硬腦膜受到牽拉和扭曲甚至移位，常見小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝腦內臟綜合征:丘腦下部—垂體軸植物神經中樞功能失調，胃、心等第17頁/共50頁第三節(jié)

術前評估與麻醉前準備第18頁/共50頁一、手術麻醉的特點

易顱高壓和意識變化營養(yǎng)不良、消瘦水、電介質、酸堿失衡手術精細、出血量大、時間長氣道通暢情況和特殊體位要求術前癲癇、精神癥狀服用酶誘導藥合并傷和并發(fā)癥第19頁/共50頁第20頁/共50頁第21頁/共50頁第22頁/共50頁第23頁/共50頁二、麻醉前評估及用藥1、一般評估與準備了解病變部位及性質幕上腦膜瘤：供血豐富，出血較大動脈瘤：瘤體破裂、出血、腦血管痙攣額部腫瘤：煩躁、癲癇垂體瘤：內分泌系統(tǒng)障礙腦干手術：呼吸循環(huán)中樞障礙全身檢查：脫水、電解質紊亂、營養(yǎng)不良第24頁/共50頁2、特殊評估和準備

明確診斷和病情嚴重程度依據(jù)病情急緩、神經系統(tǒng)定位癥狀和ICP增高情況及昏迷深淺和昏迷持續(xù)時間特殊情況的處理

腦疝危象：脫水，側腦室穿刺和置管引流呼吸困難：分清病因，脫水抑或呼吸道

低血壓、快心率：休克或復合傷惡液質：輸血、血漿或白蛋白，糾正水電紊亂，改善3-5日腦血管痙攣：取決于腦缺血范圍癲癇：抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥第25頁/共50頁3、術前用藥原則：不抑制呼吸、小量用藥、不增加ICP特殊治療用藥不必停用一般情況好、精神癥狀不重，可應用鎮(zhèn)靜劑有顱高壓者，不用止痛劑，也不要過多鎮(zhèn)靜第26頁/共50頁第四節(jié)

神經外科手術麻醉第27頁/共50頁一、麻醉原則調節(jié)好顱內容積和ICP麻醉誘導平穩(wěn)、術中維持良好鎮(zhèn)痛保持呼吸道通暢，保證充分氧合避免腦缺氧發(fā)生維持良好液體出入量飽胃者嚴防反流、誤吸第28頁/共50頁二、麻醉選擇1、麻醉方法局麻：清醒合作，短時，深昏迷病人全麻：全憑吸入或靜脈，靜吸復合全麻快：起效快、誘導時間短、插管反應小、不利于需觀察呼吸的病人慢：慢、長、大，利于觀察術中呼吸改變第29頁/共50頁2、麻醉藥物：對ICP、CBF、CMRO２、CPP影響小、安全有效、蘇醒快，無明顯呼吸循環(huán)抑制吸入麻醉藥：可控性好，Iso與Enf靜脈麻醉藥：Prop、Sp、r-OH神經安定鎮(zhèn)痛藥肌松藥第30頁/共50頁三、麻醉管理(一)、維持正常ICP，避免顱高壓1、加強液體管理：合適的液體治療促進術后神經功能恢復、降低死亡率和病殘率

液體量的控制：限制入液量，

2/3生理需要量液體種類的選擇：Starling定律，水移動方向取決于血管兩側壓力階差和血管屏障性質壓力階差：靜水壓、膠滲壓、晶滲壓血管屏障：毛細血管內皮細胞

第31頁/共50頁水、晶體、膠體晶體液：血腦屏障破壞者嚴格限制等張溶液：會伴大量水分進入機體高張溶液：理想，謹防高鈉血癥膠體液：較晶體液無明顯優(yōu)勢第32頁/共50頁糖水糖代謝后產生的水能降低血漿滲透濃度，要避免使用高血糖癥使缺血后的神經細胞預后更差，高血糖致缺血時乳酸中毒進一步加重，H+增加又加重神經損傷，且損傷程度與腦組織糖水平成正比第33頁/共50頁甘露醇：腦專一性，暫時性高血容量，血腦屏障相對完好部位的水分從間質移出，反復應用可間質積聚，加重腦水腫。a.降低血粘度，15-30minb.降低腦血容量，減少腦室csf容量:30-60minc.降低腦組織含水量，降低腦組織容量:90min

呋塞咪：袢利尿劑，可減輕細胞腫脹，不改變細胞外液容量。人體白蛋白20%20~40ml脫水劑應用第34頁/共50頁2、皮質激素應用穩(wěn)定細胞膜恢復血腦屏障完整性改善毛細血管通透性減輕腦水腫，降低ICP3、維持恰當?shù)暮粑δ?，謹防腦竊血a.PaCO225-30mmHg:20-30min，6-8h，效果取決于腦血管對CO2敏感性。

b.保留自主呼吸，利于腦靜脈血回流c.FiO2以50-60%為妥第35頁/共50頁4、降溫及控制性降壓：以手術區(qū)血管張力降低和出血速度減慢為準5、增加腦血管阻力藥物：Sp、Lido、Propol6、體位：頭高30℃7、減少csf：腦室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制劑8、手術減壓：內減壓、外減壓第36頁/共50頁(二)、加強呼吸循環(huán)管理

保持呼吸道通暢：避免缺氧、CO2蓄積和嗆咳

維持血流動力學穩(wěn)定

控制性高血壓：避免腦缺血，適于慢性高血壓、SAH、顱內動脈瘤。注意增加出血、形成水腫及使心肌氧供需失衡

控制性低血壓：減少出血和使手術野更清晰，適

于動脈瘤、AVM第37頁/共50頁

(三)、注意并發(fā)癥防治

(四)、加強監(jiān)測ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、EEG、T、尿量、血氣、電解質、血糖第38頁/共50頁(五)、術后蘇醒

從麻醉狀態(tài)到蘇醒是神經、呼吸、心血管、代謝和內分泌進行重大調整的過程早期氣管拔管：術前無意識障礙、手術過程平順、手術范圍未涉及重要功能區(qū)，利于術后盡早對神經功能作出評估。延遲氣管拔管：術后2h以上，意識障礙、后顱凹接近IX-XII、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定。第39頁/共50頁第五節(jié)特殊神經外科手術麻醉第40頁/共50頁顱內動脈瘤特點動脈瘤破裂：跨瘤壓再出血：2-3周再出血高峰，把握手術時機腦血管痙攣：5-10d，出血第41頁/共50頁第42頁/共50頁麻醉要點避免高血壓和低血壓維持合適腦松弛：腦室放液、適度通氣、局部擴血管閉瘤后“3H”療法：高血壓、高血容量、血液稀釋糾治腦血管痙攣：Ca2+阻滯劑心律失常、ECG異常：Q-T、ST、T波、早搏第43頁/共50頁動靜脈畸形特點動靜脈短路癲癇、出血、偏癱第44頁/共50頁麻醉要點控制性降壓正常灌注壓突破綜合征（normalperfusionpressurebreakthroughsyndrome,NPPBS）:較大的AVM供血豐富，造成周圍腦組織呈慢性低灌注狀態(tài)(竊血)。AVM切除或栓塞后，已適應低灌注且對血壓、二氧化碳等變化自主調節(jié)能力受損的周圍腦組織的供血恢復，盡管灌注壓在正常范圍，但仍呈現(xiàn)充血、水腫、甚至出血第45頁/共50頁顱后窩手術特點后組顱神經損傷腦干所在地強迫頭位麻醉要點手術操作影響心血管、呼吸功能謹防返流誤吸坐位空氣栓塞第46頁/共50頁垂體瘤特點丘腦-垂體軸內分泌紊亂：肢端肥大、溢乳ICP變化輕微出血少見、出血量大麻醉要點插管困難保護視神經保證輸液通路內分泌紊亂調控第47頁/共50頁抗利尿激素分泌亢進綜合征（syndromeofinappr