神經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范化查體第1頁(yè)/共51頁(yè)History-taking－病史采集臨床醫(yī)生應(yīng)首先初步評(píng)價(jià)患者的智力狀況和發(fā)病時(shí)所處的環(huán)境，以明確患者自己陳述的病史是否可靠，如果患者有明顯的記憶力、注意力及思維障礙，或發(fā)病時(shí)伴隨意識(shí)障礙，則病史的獲得必須依靠家屬、親戚或朋友避免誘導(dǎo)性的提問(wèn)在患者滔滔不絕或離題太遠(yuǎn)時(shí)，可謹(jǐn)慎適時(shí)的插問(wèn)一些與現(xiàn)有癥狀密切相關(guān)的問(wèn)題，將話題轉(zhuǎn)回了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和經(jīng)過(guò)的方式至關(guān)重要。盡可能搞清楚每個(gè)癥狀是如何起始和進(jìn)展的第2頁(yè)/共51頁(yè)EquipmentNeeded叩診錘

音叉（256Hz）

手電棉簽、棉絮曲別針眼底鏡第3頁(yè)/共51頁(yè)GeneralConsiderationsOrganizeyourthinkingintoseveralcategories一般檢查（GeneralExamination）智能狀態(tài)（MentalStatus

）顱神經(jīng)（CranialNerves

）運(yùn)動(dòng)（MotorSystem）協(xié)調(diào)性和步態(tài)（CoordinationandGait）反射（Reflexes）感覺(jué)（SensorySystem）自主神經(jīng)功能（AutonomicNerveFunction）腦膜刺激征（MeningealIrritationSigns）特殊檢查（SpecialTests）左右對(duì)稱中樞性vs.

周圍性損害第4頁(yè)/共51頁(yè)GeneralExamination－一般檢查衣著、外貌步態(tài)異常、不自主動(dòng)作全身營(yíng)養(yǎng)狀況頭頸部：頭、面、頸脊柱四肢第5頁(yè)/共51頁(yè)MentalStatus－智能狀態(tài)意識(shí)水平定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）注意力記憶力思維過(guò)程語(yǔ)言功能第6頁(yè)/共51頁(yè)MentalStatus－智能狀態(tài)

MiniMentalStatusExamination（MMSE)

最常用的認(rèn)知功能障礙篩查工具共30小項(xiàng)

1-5項(xiàng)－時(shí)間定向

6-10項(xiàng)－地點(diǎn)定向

11-13項(xiàng)－即刻語(yǔ)言記憶

14-18項(xiàng)－注意力和計(jì)算力

19-21項(xiàng)－短時(shí)記憶

22-23項(xiàng)－物體命名

24項(xiàng)－語(yǔ)言復(fù)述

25項(xiàng)－閱讀理解

26-28項(xiàng)－語(yǔ)言理解

29項(xiàng)－語(yǔ)言表達(dá)

30項(xiàng)－圖形描畫(huà)第7頁(yè)/共51頁(yè)MentalStatus－智能狀態(tài)MiniMentalStatusExamination(MMSE)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)- 每項(xiàng)1分，分值范圍

0-30分 文盲（未受教育)-17分 小學(xué)組（受教育年限≤6年-20分 中學(xué)及以上組（受教育年限＞6年-24分

得分低于對(duì)應(yīng)受教育組的分界值，提示存在認(rèn)知功能缺損第8頁(yè)/共51頁(yè)CranialNerves－顱神經(jīng)觀察內(nèi)容上瞼下垂(III)面部下垂或不對(duì)稱(VII)吐字發(fā)音的清晰度(V,VII,X,XII)

異常的眼球位置(III,IV,VI)

瞳孔的異?；虿粚?duì)稱(II,III)

第9頁(yè)/共51頁(yè)I–Olfactory并非常規(guī)檢查使用有揮發(fā)性但無(wú)刺激性的液體或物體，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等堵住一側(cè)鼻孔，檢查另一側(cè)第10頁(yè)/共51頁(yè)II-Optic眼底檢查視敏度檢查（允許患者佩戴眼鏡）兩種方法

遠(yuǎn)視力檢查－5m

近視力檢查－30cm遮蓋一只眼睛依次進(jìn)行記錄患者每只眼睛能夠讀出的最小一行第11頁(yè)/共51頁(yè)II-Optic粗測(cè)視野－對(duì)視法與患者相距60cm面對(duì)面站立（或坐位），要求患者注視檢查者的眼睛.檢查者晃動(dòng)一個(gè)手指，要求患者說(shuō)出哪一側(cè)手指晃動(dòng)重復(fù)2-3次來(lái)檢查兩側(cè)的顳側(cè)視野如果有可疑的異常，檢查每只眼睛的每個(gè)象限（遮蓋上另一只眼睛）檢查瞳孔的光反射必要時(shí)調(diào)暗房間的光線要求患者注視遠(yuǎn)方光線從側(cè)方照進(jìn)瞳孔觀察直接(同側(cè))和間接（對(duì)側(cè)）的光反射以毫米記錄瞳孔大小，觀察瞳孔是否不對(duì)稱或不規(guī)則第12頁(yè)/共51頁(yè)III–Oculomotor

IV–Trochlear

VI-Abducens觀察是否有眼瞼下垂檢查眼外肌運(yùn)動(dòng)情況站在患者前面要求患者的眼球跟隨檢查者的手指移動(dòng)而保持頭部不動(dòng)檢查患者的注視情況（6個(gè)主要方向）側(cè)方注視和向上注視時(shí)檢查是否有眼震檢查會(huì)聚（檢查者的手指由遠(yuǎn)及近移至患者的鼻根部）檢查對(duì)光反射第13頁(yè)/共51頁(yè)V-Trigeminal檢查顳肌和咬肌的力量要求患者張口和咬牙在患者做此動(dòng)作的時(shí)候觸摸顳肌和咬肌檢查三個(gè)部分的感覺(jué)告知患者你所要進(jìn)行的檢查前額、面頰和頜部（雙側(cè)比較）如果發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)一步檢查溫度覺(jué)以棉絮來(lái)檢查輕觸覺(jué)檢查角膜反射要求患者向側(cè)上方注視以棉絮從另一側(cè)輕觸角膜正常反應(yīng)－雙側(cè)重復(fù)另一側(cè)佩戴隱形眼鏡可能會(huì)使角膜反射減弱第14頁(yè)/共51頁(yè)VII-Facial觀察是否有面部的下垂或不對(duì)稱要求患者完成下面的動(dòng)作，注意是否有延遲、無(wú)力或不對(duì)稱抬眉毛閉目，對(duì)抗阻力微笑皺眉示齒鼓腮檢查角膜反射第15頁(yè)/共51頁(yè)VIII-Acoustic粗測(cè)聽(tīng)力面對(duì)患者，將檢查者的手指放在患者的兩側(cè)耳旁在一側(cè)摩擦手指，然后移到另一側(cè)要求患者回答在哪一側(cè)聽(tīng)到摩擦聲注意是否有不對(duì)稱如果有異常進(jìn)一步進(jìn)行Weber和Rinne

試驗(yàn)Weber試驗(yàn)－定側(cè)檢查（使用216Hz音叉）

使音叉振動(dòng)把振動(dòng)的音叉放在患者的頭頂部正中.詢問(wèn)患者聲音的來(lái)源Rinne

試驗(yàn)－比較氣導(dǎo)和骨導(dǎo)使用音叉（256Hz）使音叉振動(dòng)把音叉放置在耳后的顳骨乳突當(dāng)患者不能再感覺(jué)到聲音的時(shí)候，把音叉移至患者的耳旁（正常－氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)）前庭功能并非常規(guī)檢查第16頁(yè)/共51頁(yè)IX-Glossopharyngeal

X-Vagus注意患者的聲音是否有沙啞或鼻音要求患者做吞咽動(dòng)作要求患者發(fā)“啊”音觀察軟腭和咽部的活動(dòng)咽反射檢查(無(wú)意識(shí)或不能配合的患者也可以進(jìn)行)刺激每一側(cè)的咽喉后壁正常反應(yīng)－刺激后有嘔吐動(dòng)作第17頁(yè)/共51頁(yè)XI-Accessory從后方觀察是否有斜方肌的萎縮和不對(duì)稱要求患者對(duì)抗阻力做聳肩動(dòng)作要求患者對(duì)抗阻力向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭，觀察和觸摸對(duì)稱胸鎖乳突肌是否飽滿有力

第18頁(yè)/共51頁(yè)XII-Hypoglossal傾聽(tīng)患者的吐字是否清晰觀察舌位于口腔的中狀態(tài)要求患者伸舌和左右移動(dòng)第19頁(yè)/共51頁(yè)MotorSystem－觀察內(nèi)容不隨意運(yùn)動(dòng)肌肉的對(duì)稱與否左vs.右近端vs.

遠(yuǎn)端萎縮特別注意手、肩、股步態(tài)第20頁(yè)/共51頁(yè)MuscleTone－肌張力要求患者放松屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝.正常狀態(tài)在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可以感覺(jué)到輕微的持續(xù)的阻力注意觀察肌張力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）第21頁(yè)/共51頁(yè)MuscleStrength－肌力要求患者對(duì)抗外加的阻力做動(dòng)作兩側(cè)比較力量分級(jí)－0至5級(jí)第22頁(yè)/共51頁(yè)GradingMotorStrength0/5－無(wú)肌肉活動(dòng)1/5－可見(jiàn)肌肉活動(dòng)，但無(wú)關(guān)節(jié)的動(dòng)作2/5－關(guān)節(jié)可以活動(dòng)，但不能對(duì)抗重力3/5－可以對(duì)抗重力，但不能對(duì)抗外加的阻力4/5－可以對(duì)抗阻力，但較正常差5/5－力量正常第23頁(yè)/共51頁(yè)Testthefollowing曲肘(C5,C6,

肱二頭肌)伸肘(C6,C7,C8,

三頭肌)伸腕(C6,C7,C8,

橈神經(jīng))握抓（C7,C8,T1)手指外展(C8,T1,

尺神經(jīng))對(duì)指(C8,T1,

正中神經(jīng))曲髖(L2,L3,L4,

髂腰肌)髖內(nèi)收(L2,L3,L4,

內(nèi)收肌)髖外展(L4,L5,S1,

臀中肌和臀小肌)伸髖(S1,

臀大肌)伸膝(L2,L3,L4,

股四頭肌)屈膝(L4,L5,S1,S2,腘繩肌腱）踝背曲(L4,L5)柘曲(S1)第24頁(yè)/共51頁(yè)P(yáng)ronatorDrift－輕癱試驗(yàn)

要求患者雙上肢向前平舉，手掌向上，閉目站立20-30秒要求患者在檢查者向下叩擊時(shí)保持上肢不動(dòng).當(dāng)患者有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)，則不能保持上肢的伸展和旋后狀態(tài)（旋前漂移）

第25頁(yè)/共51頁(yè)CoordinationAndGait任何動(dòng)作的準(zhǔn)確完成需要在動(dòng)作的不同階段擔(dān)任主動(dòng)、協(xié)同、拮抗和固定作用的肌肉密切協(xié)作參與協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙造成動(dòng)作不準(zhǔn)確、不流暢，甚至不能完成－共濟(jì)失調(diào)觀察患者坐、立、行的姿勢(shì)，可能發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有價(jià)值的線索，某些部位的疾病有相對(duì)特異的步態(tài)第26頁(yè)/共51頁(yè)Coordination－Point-to-PointMovements要求患者交替觸摸檢查者的食指和他們自己的鼻子數(shù)次（檢查者的食指可移動(dòng)）保持檢查者的食指不動(dòng)，要求患者閉目完成上述動(dòng)作要求患者把足跟放在對(duì)側(cè)膝蓋上，向下滑至第一足趾，要求患者閉目做同樣動(dòng)作第27頁(yè)/共51頁(yè)Coordination－快速輪替動(dòng)作前臂的旋前和旋后要求患者以最快速度用手掌拍擊大腿，然后抬起手掌翻轉(zhuǎn)，再拍擊大腿，反復(fù)數(shù)次伸指和握拳要求患者以腳掌快速輕拍檢查者的手掌第28頁(yè)/共51頁(yè)Coordination－Romberg’sSign注意做好患者的保護(hù)要求患者雙足并立，在無(wú)人攙扶的情況下閉目站立5-10秒鐘如果患者在閉目的情況下站立不穩(wěn)，則Romberg’ssign

陽(yáng)性（前庭或本體感覺(jué)障礙）第29頁(yè)/共51頁(yè)Gait要求患者在房間內(nèi)向前行走、轉(zhuǎn)身、返回足跟對(duì)足尖沿直線行走、單足跳做輕度的屈膝動(dòng)作從坐位站起異常步態(tài)1

2

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89

1011

12

13

14第30頁(yè)/共51頁(yè)Reflexes－DeepTendonReflexes開(kāi)始檢查前患者必須放松，位置恰當(dāng)反射的反應(yīng)取決于所給刺激的力度，所以能夠誘發(fā)出明確的反應(yīng)即可，不必過(guò)強(qiáng)當(dāng)患者同時(shí)做其它肌肉的等長(zhǎng)收縮時(shí)反射能夠增強(qiáng)（咬牙）反射的評(píng)級(jí)

0－＋＋＋＋第31頁(yè)/共51頁(yè)TendonReflexGradingScale0－未引出1+

或

+反射減低2+

或

++正常3+

或+++反射活躍（不伴陣攣）4+

或++++反射亢進(jìn)（伴陣攣）第32頁(yè)/共51頁(yè)DeepTendonReflexes肱二頭肌反射(C5,C6)要求患者手掌朝下，肘部半屈曲狀態(tài)將檢查者的手指放置與患者的肱二頭肌肌腱處以叩診錘叩擊手指可以感覺(jué)到反應(yīng)，即使沒(méi)有看到動(dòng)作肱三頭肌反射(C6,C7)

給上臂以支撐，從而使前臂處于放松狀態(tài)在肘部上方叩擊肱三頭肌肌腱如果患者座位或臥位，則使患者的上肢屈曲，靠近胸部肱橈肌反射(C5,C6)

把前臂放在腹部或大腿上在腕上方1-2英寸處叩擊橈骨反應(yīng)：前臂的屈曲和旋后第33頁(yè)/共51頁(yè)DeepTendonReflexes膝腱反射(L2,L3,L4)患者座位或臥位，膝蓋彎曲在髕骨下方叩擊髕韌帶注意膝關(guān)節(jié)的伸展

踝反射(S1,S2)讓足在踝關(guān)節(jié)處輕輕的背曲叩擊跟腱可以觀察和感覺(jué)到足的柘曲第34頁(yè)/共51頁(yè)Clonus－陣攣如果發(fā)現(xiàn)反射活躍，則需要檢查是否有陣攣托起膝蓋，處于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝關(guān)節(jié)的節(jié)律性的往復(fù)伸曲運(yùn)動(dòng)－踝陣攣患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手的拇指和食指按住髕骨上緣，另一手扶住膝關(guān)節(jié)下方，突然迅速的將髕骨向下推移，保持適當(dāng)?shù)耐屏?，觀察是否有髕骨節(jié)律性的上下移動(dòng)－髕陣攣第35頁(yè)/共51頁(yè)SuperficialReflexs腹壁反射(T8,T9,T10,T11,T12)使用鈍物（如鑰匙或壓舌板）輕劃兩側(cè)腹部，在臍上(T8,T9,T10)和臍下(T10,T11,T12)沿向內(nèi)和向下的方向注意腹壁肌肉的收縮和臍孔向刺激側(cè)的偏移提睪反射（L1-2）男性，仰臥，雙下肢分開(kāi)使用鈍物（如鑰匙或壓舌板），輕劃股內(nèi)側(cè)近腹股溝處皮膚同側(cè)提睪肌收縮肛門反射（S4-5）患者胸膝臥位或側(cè)臥位用鈍物輕劃肛門周圍皮膚肛門外括約肌收縮第36頁(yè)/共51頁(yè)SensorySystem－General每項(xiàng)檢查之前應(yīng)向患者解釋清楚除非在特定情況下，否則在檢查過(guò)程中患者都應(yīng)該閉目比較身體兩側(cè)是否對(duì)稱比較肢體遠(yuǎn)端和近端如果你發(fā)現(xiàn)一個(gè)感覺(jué)缺失區(qū)，應(yīng)詳細(xì)的繪制其邊界第37頁(yè)/共51頁(yè)Sensory－Vibration使用音叉(256Hz）首先用沒(méi)有振動(dòng)的音叉來(lái)確定患者對(duì)于刺激的反應(yīng)是否正確把音叉柄放在食指和大拇趾的指（趾）間關(guān)節(jié)詢問(wèn)患者是否感覺(jué)到振動(dòng)如果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端振動(dòng)覺(jué)損害，則繼續(xù)向近端檢查腕關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)髕骨髂前上棘鎖骨第38頁(yè)/共51頁(yè)Sensory－PositionSense握住患者的第一足趾，使之與其它足趾分開(kāi)，避免接觸向患者演示“上”和“下”所代表的方向要求患者閉目來(lái)確認(rèn)檢查者移動(dòng)足趾的方向如果發(fā)現(xiàn)位置覺(jué)的損害，繼續(xù)向近端進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的檢查以同樣方式檢查手指如果發(fā)現(xiàn)異常，繼續(xù)向近端檢查掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)第39頁(yè)/共51頁(yè)Sensory－Pain使用恰當(dāng)尖銳程度的物體來(lái)檢查“尖”或“鈍”的感覺(jué)分別檢查以下區(qū)域：肩部(C4)

前臂的內(nèi)側(cè)和外側(cè)(C6和T1)拇指和小指(C6和C8)大腿的前面(L2)

小腿的中間和外側(cè)面(L4和L5)

小趾(S1)第40頁(yè)/共51頁(yè)Sensory－Temperature如果痛覺(jué)正常，常常忽略溫度覺(jué)的檢查一般把音叉用水加熱或冷卻，然后讓患者來(lái)辨別“冷”或“熱”

分別檢查以下區(qū)域：肩部(C4)

前臂的內(nèi)側(cè)和外側(cè)(C6和T1)拇指和小指(C6和C8)大腿的前面(L2)

小腿的中間和外側(cè)面(L4和L5)

小趾(S1)第41頁(yè)/共51頁(yè)Sensory－LightTouch使用棉絮或手指輕觸患者皮膚要求患者對(duì)每一次感覺(jué)到的接觸作出反應(yīng)

分別檢查以下區(qū)域：肩部(C4)

前臂的內(nèi)側(cè)和外側(cè)(C6和T1)拇指和小指(C6和C8)大腿的前面(L2)

小腿的中間和外側(cè)面(L4和L5)

小趾(S1)第42頁(yè)/共51頁(yè)Discrimination以下這些感覺(jué)都是以觸覺(jué)和位置覺(jué)為基礎(chǔ)，因此如果觸覺(jué)和位置覺(jué)明顯異常，則不必進(jìn)行這些檢查皮膚書(shū)寫(xiě)覺(jué)（Graphesthesia）

用較鈍的鉛筆或竹簽在患者的手掌書(shū)寫(xiě)一個(gè)較大的數(shù)字要求患者辨認(rèn)所寫(xiě)的數(shù)字實(shí)體覺(jué)（Stereognosis）把一個(gè)患者熟悉的物體放在他的手中(如硬幣、鑰匙等）要求患者說(shuō)出物體的名稱兩點(diǎn)辨別覺(jué)（TwoPointDiscrimination）

用一個(gè)曲別針（掰開(kāi)）同時(shí)接觸患者的指腹上的兩個(gè)位置隨機(jī)的與接觸一點(diǎn)交替要求患者辨別是“一點(diǎn)”或“兩點(diǎn)”

確認(rèn)患者能辨別的最小距離.同樣方法檢查上肢、下肢、軀干第43頁(yè)/共51頁(yè)AutonomicNerveFunction一般檢查（GeneralExamination）

皮膚－色澤、質(zhì)地、汗液分泌、營(yíng)養(yǎng)狀況毛發(fā)與指甲－多毛、脫發(fā)、指甲質(zhì)地異常括約肌功能－尿便潴留或失禁性功能－性功能減退或亢進(jìn)

第44頁(yè)/共51頁(yè)AutonomicNerveFunction自主神經(jīng)反射（AutonomicNerve