王茹2015.10.21萬生人和器械研究院管路安全分享第一頁，共五十四頁。背景介紹第二頁，共五十四頁。護理安全（不良）事件定義：由于醫(yī)療流程或者醫(yī)護措施導致的具有高風險或非預期的患者傷害。[主要包括壓瘡、管路滑脫、跌倒、墜床、用藥錯誤和意外事件等]第三頁，共五十四頁。BUILDINGASAFERHEALTHSYSTEMInstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999每年約44,000-98,000人因醫(yī)療差錯造成可預防性死亡居當年十大死因第八位(高于乳癌、交通事故、AIDS)平均每件不良事件增加6-9個住院日，每年國家花費約170-290億美元建立CenterforPatientSafety第四頁，共五十四頁。全球關(guān)注熱點——患者安全歐盟安全委員會每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護理不當引起的感染、誤診、用藥錯誤等澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會每10個患者中就有一個遭受應(yīng)可預防的傷害以及造成與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果新西蘭加拿大不良事件發(fā)生率為10%20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.第五頁，共五十四頁。缺陷管理——乳酪理論不良事件或疏失是由一連串的失誤所造成大部分事件并非因為個人的疏忽或缺乏訓練75%的醫(yī)療護理問題來自系統(tǒng)的失誤每片乳酪都有潛在漏洞，但不一定馬上造成傷害后果。如果不去彌補這些漏洞，傷害終有一天會發(fā)生第六頁，共五十四頁。我國管理現(xiàn)狀2002年，原衛(wèi)生部下發(fā)《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》，強制要求醫(yī)療機構(gòu)在一定時效內(nèi)上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故2008年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會建立自愿的“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”，作為強制報告制度的補充，各醫(yī)療機構(gòu)也在尋求不斷完善院內(nèi)報告系統(tǒng)2010年，北京市護理質(zhì)控中心建立北京市護理不良事件網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)第七頁，共五十四頁。我國管理現(xiàn)狀--試點先行北京市醫(yī)院管理局將“護理安全（不良）事件”納入市屬醫(yī)院2014年度績效考核【40億/年】2014年，聯(lián)合北京市護理質(zhì)控中心完成2次績效考核督導，頒發(fā)《北京市護理安全（不良）事件報告及管理要求》分享錯誤、分析改進、效果評價是成本最小的系統(tǒng)改進方法與途徑第八頁，共五十四頁。主要不良事件介紹第九頁，共五十四頁。壓瘡定義

在壓力、復合剪切力和/或摩擦力作用下發(fā)生于骨隆突處皮膚或皮下組織的局限性損傷分期

參照壓瘡分期標準（NPUAP-EPUAP，2009），分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深度組織損傷和難以分期第十頁，共五十四頁。管路滑脫定義又稱“非計劃性拔管”或“意外拔（脫）管”，是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導管拔出體外或移位，其中包括操作不當所致的管路脫出或移位。氣管插管氣管切開管腦室引流管胸腔引流管腹腔引流管傷口引流管鼻胃管尿管中心靜脈導管PICC導管動脈導管。。。。。。第十一頁，共五十四頁。跌倒與墜床定義跌倒：患者突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變，倒在地上或更低的平面上墜床：患者由床上突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變而導致的跌落于床下再次明確即便沒有出現(xiàn)骨折、挫傷等情況，也算做不良事件的發(fā)生，醫(yī)院要記錄并上報的。第十二頁，共五十四頁。用藥錯誤與意外事件用藥錯誤是指護理人員在給藥過程中造成患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異的事件，包括藥物種類/時間/劑量/用法/對象等錯誤意外事件是指患者在醫(yī)院診療期間突然發(fā)生或難以防范的與安全相關(guān)的非正常事件，包括燙傷/藥物外滲/誤吸等第十三頁，共五十四頁。第十四頁，共五十四頁。檢查內(nèi)容

參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9項核心條款）、北京市護理安全（不良）事件上報及管理要求，制定督導檢查方案

涉及壓瘡上報、壓瘡整改和管路滑脫整改三方面內(nèi)容檢查方法

現(xiàn)場查閱文檔、相關(guān)管理資料和病歷檢查

《北京市護理安全（不良）事件報告及管理要求》----檢查內(nèi)容及方法第十五頁，共五十四頁。非計劃拔管（管路滑脫）—案例分享第十六頁，共五十四頁。非計劃性氣管內(nèi)拔管危害BambiS.Accidentalextubationinintensivecareunits:Whatimplicationsfornursingcare?[J].AssistInfermRic,2004,23(1):36-47.非計劃性氣管內(nèi)拔管（Unplannedendotrachealextubation,UEE）是指尚未達到拔管指征而將人工氣道意外拔除。是常見的非計劃性拔管之一，是最嚴重的非計劃拔管，國外報道其發(fā)生率為3～14%，再插管率為31%～74%。UEE可導致低氧血癥、舌后墜、增加感染機會、窒息死亡等。還會導致機械通氣時間延長、ICU停留時間以及住院天數(shù)增加。第十七頁，共五十四頁。根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)

是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序,最早應(yīng)用于美國海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制[1]。是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具,該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面,其工作著眼點在于整個系統(tǒng),而不僅僅是一時一地的改進,非僅限于個人執(zhí)行上的檢討。[1].Haimen.Rootsanalysisforinjurypreventionandcontrol[J].AmericaNavy,2007,34(7):431-445.非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析第十八頁，共五十四頁。患者因素非計劃性氣管內(nèi)拔管非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析第十九頁，共五十四頁。近端因素患者因素疾病因素舒適改變、失聲、吞咽困難焦慮、恐懼、喪失信心主要原因重要原因生理因素心理因素循環(huán)差、缺氧、意識障礙其他因素根源性分析——患者因素MoonsP,SelsK,DeBeckerW,etal.Developmentofarisktoolfordeliberateself-extubationinintensivecarepatients.IntensiveCareMedicine,2004,30:1348~1353.高齡、夜間、環(huán)境陌生第二十頁，共五十四頁?；颊咭蛩胤怯媱澬詺夤軆?nèi)拔管導管因素非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析第二十一頁，共五十四頁。？根源性分析——導管因素b.無法評估導管氣囊壓力a.導管質(zhì)量,氣囊有無充氣不足或破裂c.評估導管長度不方便第二十二頁，共五十四頁。患者因素非計劃性氣管內(nèi)拔管設(shè)備因素導管因素非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析第二十三頁，共五十四頁。約束設(shè)備因素固定方法細節(jié)方法細節(jié)根源性分析——設(shè)備因素第二十四頁，共五十四頁。手枕式約束帶手腕式約束帶手套式約束帶胸部約束帶根源性分析——設(shè)備因素第二十五頁，共五十四頁。約束前做好皮膚準備約束約束帶松緊適宜約束帶固定位置準確約束帶系的方法正確根源性分析——設(shè)備因素第二十六頁，共五十四頁。固定膠布容易受溫度、濕度、松緊度和時間的影響；根源性分析——設(shè)備因素第二十七頁，共五十四頁?；颊咭蛩胤怯媱澬詺夤軆?nèi)拔管設(shè)備因素護士因素教育因素管理因素團體因素溝通因素導管因素非計劃性氣管內(nèi)拔管根源性分析第二十八頁，共五十四頁。ICU病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的評估第二十九頁，共五十四頁。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的必要性預防疼痛和焦慮降低氧耗減輕應(yīng)激反應(yīng)人-機協(xié)調(diào)避免不良神經(jīng)認知后遺癥抑郁,PTSD(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)RotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.第三十頁，共五十四頁。Assessmentofpainandanalgesia優(yōu)化成年重癥病人疼痛評估是必要的35%-55%護士低估病人疼痛64%患者疼痛性操作前及操作中未給鎮(zhèn)痛藥50%病人報告疼痛15%報告嚴重疼痛15%對疼痛治療不滿意不準確的疼痛評估導致不充分的疼痛治療疼痛增加心臟做功—心肌缺血肌肉僵直肺不張促發(fā)肺炎的事件CriticalCare2008,12(Suppl3):S2第三十一頁，共五十四頁。

疼痛評估—面部表情評分法

（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

WongDL,etal.Wong’sEssentialsofPediatricNursing.6th

ed.St.Louis,MO:Mosby,Inc;2001.p.1301.由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍由患者選擇圖像或數(shù)字反映最接近其疼痛的程度第三十二頁，共五十四頁。BehavioralPainScale（BPS）項目描述分值面部表情松弛1局部繃緊(例如,皺眉)2全部繃緊(例如,眼睛緊閉)3怪相4上肢無運動1局部彎曲2完全彎曲伴收治屈曲3持久收縮4呼吸機依從性耐受1咳嗽，但大部分時間耐受機械通氣2對抗3不能行控制通氣4PayenJF,etal.CritCareMed.2001;29(12):2258-2263第三十三頁，共五十四頁。Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分

RichmondAgitation-SedationScale(RASS)

分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊性明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動頻繁的無目的動作或人機對抗+1不安焦慮或緊張但無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不全警覺，但對呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應(yīng)ElyEW,etal.JAMA.2003;289:2983-2991.SesslerCN,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166(10):1338-1344.軀體刺激語言刺激第三十四頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療潛在的缺陷鎮(zhèn)靜過度:不能進行自主呼吸試驗，使機械通氣(MechanicalVentilation)時間延長住ICU時間延遲妨礙神經(jīng)功能評估譫妄風險增加眾多藥物特異性不良事件KollefMH,etal.Chest.1998;114:541-548.PandharipandePP,etal.Anesthesiology.2006;104:21-26.第三十五頁，共五十四頁。譫妄（delirium）是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現(xiàn)為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動明顯。該綜合征常見于老年患者。患者的認知功能下降，覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒。譫妄并不是一種疾病，而是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征。譫妄——delirium第三十六頁，共五十四頁。CardinalSymptomsofDeliriumandComa急性精神狀態(tài)改變精神狀態(tài)波動思維紊亂意識水平改變注意力不集中幻覺妄想錯覺MorandiA,etal.IntensiveCareMed.2008;34:1907-1915.第三十七頁，共五十四頁。譫妄診斷：ICU病人意識錯亂評估方法（

ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit）CAM-ICU診斷譫妄包含4個特征特征1：RASS評分≥

–3(–2to+4)，伴精神狀態(tài)的急性變化或波動特征2：注意力不集中特征3：意識水平改變或特征4：思維紊亂特征1+特征2+（特征3或特征4）=譫妄活動亢進型譫妄：CAM-ICU陽性和RASS>0活動減少型譫妄：CAM-ICU陽性和RASS–1~–3BestPrac&ResClinAnaesth26(2012)267–276第三十八頁，共五十四頁。腸營養(yǎng)第三十九頁，共五十四頁。觀念的轉(zhuǎn)變-------腸功能的再認識過去：營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收現(xiàn)在：營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收最大的免疫器官外科應(yīng)激的中心器官判斷危重病人預后的重要指標

背景第四十頁，共五十四頁。

保護腸功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)不能正常進食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細菌、內(nèi)毒素易位多器官功能障礙、衰竭

背景保護腸功能必不可少的措施：腸內(nèi)營養(yǎng)第四十一頁，共五十四頁。重癥人營養(yǎng)支持指導意見（2006）推薦：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）24~48h

背景保護作用＞

營養(yǎng)供給作用營養(yǎng)供給作用保護作用第四十二頁，共五十四頁。各種喂養(yǎng)管第四十三頁，共五十四頁。選擇喂養(yǎng)管的關(guān)鍵因素1.管飼的預期時間

2.肺吸入的風險程度

第四十四頁，共五十四頁。選擇喂養(yǎng)管關(guān)鍵因素第四十五頁，共五十四頁。有效溝通第四十六頁，共五十四頁。我們根本不在一個頻道上~~~第四十七頁，共五十四頁。視覺型頻道動作：頭向上昂、手的小動作多、坐不定、行動敏捷、可兼做數(shù)件事聲音：聲音大、響亮、快速、簡短、開門見山、很快結(jié)束、喜好：多變化、多線條、節(jié)奏快、顏色鮮明、線條活潑、外表美麗的人或物第四十八頁，共五十四頁。聽覺型頻道動作：頭常常側(cè)傾、動作手按嘴或托耳下、手或腳常打拍子聲音：愛說話、滔滔不絕、內(nèi)容詳盡、聲音悅耳、有高低、有快慢、喜歡找聆聽著喜好：喜愛事物有節(jié)奏感、重視環(huán)境的寧靜、難以忍受噪音、做事按部就班，注重程序、步驟第四十九頁，共五十四頁。感覺型頻道動作：頭向下做思考狀、行動穩(wěn)重、手勢緩慢、多在胸部以下，可長時間靜坐聲音：低沉而慢、使人有深思熟慮的感覺、說話多提及感受、經(jīng)驗、往往不能完整的說完整個句子喜好：注重人與人之間的關(guān)系，感受情感