上海交通大學(xué)從屬第一人民醫(yī)院衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地心血管專業(yè)：寸玉芳12月26日心梗病人討論第1頁病例介紹：患者：男，74歲，漢族

主訴：因突發(fā)胸悶7小時。現(xiàn)病史：患者7小時前睡眠中突發(fā)胸悶，位于胸骨后，伴有頭暈、頭頸部放射、出冷汗，連續(xù)不緩解，含服保心丸效果欠佳。先至外院就診，查心電圖示急性下壁、右室心肌梗死。轉(zhuǎn)至我院急診，復(fù)查心電圖仍提醒下壁導(dǎo)聯(lián)、右室導(dǎo)聯(lián)ST段抬高3mm。為深入診治收住入院。心梗病人討論第2頁既往史：有精神分裂癥史數(shù)十年，平時服用舒樂安定、氯氮平治療，控制良好。１年前行前列腺手術(shù)，否定其它重大手術(shù)外傷病史。個人史：不嗜煙酒。過敏史：無藥品、食物過敏史家族史：無家族性遺傳性疾病史。心梗病人討論第3頁輔助檢驗：11月30日體格檢驗:

T:37℃

P:64次/分

R:18次/分

BP:105/70mmHg查心電圖：II、III、aVF、V3R-V5R

ST段弓背向上抬高心梗三聯(lián)：CK-MB>300ng/ml，TNI>100ng/ml，MYO386.5ng/ml。BNP：435pg/ml鈉132mmol/LWBC

13.95*109/L，N

86.9%

心梗病人討論第4頁心梗病人討論第5頁入院診療：1、冠心病急性下壁心肌梗死右室心肌梗死KillipII級2、精神分裂癥心梗病人討論第6頁入院使用藥品給藥目標(biāo)藥品名稱劑量給藥路徑給藥間隔抗血小板阿司匹林100mg口服qd硫酸氫氯吡格雷75mg口服qd擴血管藥，減輕心臟負(fù)荷硝普鈉50mg泵入抗凝低分子肝素0.8ml皮下注射bid降脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀20mg口服qN抗缺血單硝酸異山梨酯4mg口服qd降壓福辛普利鈉10mg口服qd降低心肌耗氧量、改進心肌重構(gòu)琥珀酸美托樂爾緩釋片23.75mg口服qd幫助維持心臟和神經(jīng)感覺器官在缺血和缺氧情況下能量代謝曲美他嗪片20mg口服tid抑制胃蛋白酶分泌、保護胃潰瘍法莫替丁20mg口服bid補鉀、糾正電解質(zhì)潘南金片2片口服tid緩瀉劑酚酞片果糖口服液200mg15ml口服口服qntid心梗病人討論第7頁給藥目標(biāo)藥品名稱劑量給藥路徑給藥間隔給藥時間保肝藥還原型谷胱甘肽1.8givgttqd12.17~19補液0.9%氯化鈉注射液羥乙基/氯化鈉250ml500mlivgttivgttqdqd12.12~12.1912.13、12.21利尿、改進容量負(fù)荷托拉塞米呋塞米20mg40mgivgttivgttqdqd12.112.9~10、14、20~21低血壓時可緩解組織低灌注所致癥狀，確保血流供給多巴胺100mg泵入qd12.12~14、15、18腸外營養(yǎng)支持復(fù)方氨基酸+丙氨酰谷酰胺250ml+100mlivgttqd12.14~12.21腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500mlivgttqd12.12~13、12.20~21心梗病人討論第8頁診療過程：11.30：行造影管行雙側(cè)冠脈造影及腎動脈造影術(shù)。術(shù)后植入IABP,術(shù)中室速一次，予300J電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律。12.1：胸悶氣促，雙肺濕羅音顯著增多，HR110次/分，BP140/100mmHg，血氧飽和度86%。床邊胸片示：雙肺片狀實變影，右側(cè)為甚。肺水腫？炎癥?醫(yī)生考慮急性左心衰發(fā)作，給予暫停輸液，給予硝普鈉靜脈泵入，澤通推。

12.3：床邊B超示膀胱充盈至臍水平，原腹部膀胱造瘺處見皮下血腫，約4×2cm，仍無小便排出，泌尿外科會診后留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護示HR

140bpm，SPO2

98%，IABP反搏中，腔內(nèi)壓

95/70mmHg，反博壓100mmHg，12.9：突發(fā)胸悶不適，呼吸較為急促，約26bpm，BP

145/86mmHg，HR

96bpm，雙肺呼吸音粗，可及散在干濕羅音?？紤]心衰發(fā)作。12.12：呼吸機輔助通氣12.13：尿量為400ml，余均在1200ml左右12.14：測定

B型鈉尿肽（BNP）：523.0(pg/ml)，出現(xiàn)休克，予萬汶補液，多巴胺升壓，水樂維他、凡命、力肽等營養(yǎng)支持治療心梗病人討論第9頁-12-0400:00痰微生物學(xué)檢驗完成細(xì)菌判定結(jié)果：WBC：>25/LP細(xì)菌判定結(jié)果：上皮細(xì)胞：<10/LP細(xì)菌判定結(jié)果：非致病卡他*：正常菌群生長細(xì)菌判定結(jié)果：草綠色鏈球菌*：正常菌群生長細(xì)菌判定結(jié)果：流感嗜血桿菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：溶血性鏈球菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：肺炎鏈球菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：酵母菌：少許2+(輕度)細(xì)菌判定結(jié)果：G-桿菌：極少許1+細(xì)菌判定結(jié)果：凝固酶陰性球菌：中量3+(中度)-12-1200:00痰微生物學(xué)檢驗完成細(xì)菌判定結(jié)果：WBC：>25/LP細(xì)菌判定結(jié)果：上皮細(xì)胞：<10/LP細(xì)菌判定結(jié)果：非致病卡他*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：草綠色鏈球菌*：正常菌群生長細(xì)菌判定結(jié)果：流感嗜血桿菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：溶血性鏈球菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：肺炎鏈球菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：酵母菌：細(xì)菌判定結(jié)果：凝固酶陰性球菌：-12-1300:00痰微生物學(xué)檢驗完成細(xì)菌判定結(jié)果：WBC：>25/LP細(xì)菌判定結(jié)果：上皮細(xì)胞：<10/LP細(xì)菌判定結(jié)果：非致病卡他*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：草綠色鏈球菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：流感嗜血桿菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：溶血性鏈球菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：肺炎鏈球菌*：未見生長細(xì)菌判定結(jié)果：G-桿菌：少許2+(輕度)心梗病人討論第10頁-12-1300:00普通細(xì)菌培養(yǎng)及判定完成細(xì)菌判定結(jié)果：普通細(xì)菌培養(yǎng)及判定：-12-1100:00血培養(yǎng)及判定(需養(yǎng)菌)完成細(xì)菌判定結(jié)果：血培養(yǎng)(需氧菌)：培養(yǎng)5天無需氧菌生長-12-1100:00血培養(yǎng)及判定(厭養(yǎng)菌)完成細(xì)菌判定結(jié)果：血培養(yǎng)(厭氧菌)：培養(yǎng)5天無厭氧菌生長-12-1100:00血培養(yǎng)及判定(需養(yǎng)菌)完成細(xì)菌判定結(jié)果：血培養(yǎng)(需氧菌)：培養(yǎng)5天無需氧菌生長-12-1100:00血培養(yǎng)及判定(厭養(yǎng)菌)完成細(xì)菌判定結(jié)果：血培養(yǎng)(厭氧菌)：培養(yǎng)5天無厭氧菌生長心梗病人討論第11頁日期培養(yǎng)結(jié)果抗菌藥品11-30~12-12頭孢曲松鈉2.0gqd12-5~12-1212-4，痰培養(yǎng)出可樂必妥500mgqd（敏感）12-12~12-18考慮陰溝腸桿菌效果控制不佳，改泰能0.5gq8h12-18~12-12痰培養(yǎng)溶血葡萄糖球菌（17號結(jié)果）12-13痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌（18日結(jié)果）特治星（敏感）4.5gq8h+SMZ2#bid心梗病人討論第12頁討論：1、患者12.14出現(xiàn)休克癥狀，是按感染性休克治療還是心源性休克治療？心梗病人討論第13頁感染性休克：又稱“敗血性休克”、“膿毒性休克”是機體對病原體或/和代謝產(chǎn)物炎癥反應(yīng)失控，引發(fā)循環(huán)和微循環(huán)功效紊亂，最終造成細(xì)胞代謝和臟器功效障礙循環(huán)衰竭綜合征心源性休克：因為心臟嚴(yán)重泵功效障礙,心輸出量嚴(yán)重降低,不能供給器官和組織代謝需要,發(fā)生周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重微循環(huán)障礙臨床綜合征。臨床上,心源性休克主要由急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重泵衰竭所致。心梗病人討論第14頁生化指標(biāo)：1、中心靜脈壓(CVP)：感染性休克目標(biāo)值：cvp8~12mmHg；心源性休克普通表現(xiàn)CVP12cmH2OCVP血容量心梗病人討論第15頁2、B型腦鈉肽(β-typenatriureticpeptide，BNP)是心功效不全診療、判別診療以及預(yù)后判斷方面最敏感生化指標(biāo)，文件報道：感染性休克患者血漿BNP水平為(965.9±229.5)ng/L，低血容量休克患者為(230.7±129.1)ng/L。經(jīng)t檢驗分析，2組血漿BNP水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明感染性休克組血漿BNP水平顯著高于低血容量休克組。陸舒,王林華,趙宏勝.BNP在判斷感染性休克相關(guān)心功效不全臨床應(yīng)用[J].南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),(6):498-499.心梗病人討論第16頁3、血清降鈣素原(PCT)作為感染性休克診療性標(biāo)志物患者12.14.PCT<2pg/ml均為正常值12.18.PCT<0.5pg/ml4、感染性休克：組織灌注不足造成高乳酸血癥、四肢溫暖心源性休克：肌鈣蛋白、血清酶學(xué)、面色蒼白、四肢厥冷徐波,劉勵軍.血清降鈣素原(PCT)動態(tài)改變對感染性休克預(yù)后意義[J].中國血液流變學(xué)雜志,(1):99-101.心梗病人討論第17頁治療比較通氣、吸氧補液，確保組織灌注血管活性藥品：多巴胺、去甲腎上腺素正性肌力藥品：中等多巴胺血管擴張劑：硝普鈉血管收縮劑：興奮交感神經(jīng)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)IABP抗感染治療：經(jīng)驗性選擇藥品糖皮質(zhì)激素：使用血管活性時停用激素心源性休克感染性休克籍振國,劉坤申.心源性休克[J].中國實用內(nèi)科雜志,(6):476-478.顧明標(biāo),秦永文.心源性休克機制與治療進展[J].國際心血管病雜志,(4):209-211.心梗病人討論第18頁小結(jié)：該患者發(fā)生休克時，當(dāng)日CVP：18mmH2O；BNP523ng/ml(12.13)，患者本身有前壁心梗，前面幾天又發(fā)過心衰，四肢暖，依據(jù)當(dāng)初情況及患者基礎(chǔ)病情，應(yīng)為感染性休克。治療：補液，緩解組織低灌注所致癥狀：0.9%氯化鈉注射液250ml和羥乙基/氯化鈉500ml抗菌藥品：亞胺培南西司他丁鈉0.5gq8h確保血流供給擴血管藥：多巴胺100mg6ml/h泵入營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)支持：復(fù)方氨基酸250ml+丙氨酰谷酰胺100ml腸內(nèi)營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500ml減輕心臟負(fù)荷：硝普鈉50mg（治療基礎(chǔ)疾?。┬墓２∪擞懻摰?9頁討論2、在治療期間（12.14）患者肝功效突然上升（AST：850U/L，ALT:567U/L）是疾病本身所致還是藥品所致？患者入院后肝功效改變：心梗病人討論第20頁日期抗菌藥品不良反應(yīng)11-30~12-12頭孢曲松鈉2.0gqd肝、腎功效不全：腎功效不全病人，如其肝功效無受損則無須降低羅氏芬用量，僅對末期前腎功效衰竭病人（肌酐去除率﹤10毫升/分鐘），每日羅氏芬用量不能超出2克。肝功效受損病人，如腎功效完好亦無須降低劑量。嚴(yán)重肝、腎功效障礙者，應(yīng)定時檢測羅氏芬血藥濃度。12-5~12-12左氧氟沙星注射液500mgqd可出現(xiàn)一過性肝功效異常，如血氨基轉(zhuǎn)移酶增高、血清總膽紅素增加等12-12~12-18亞胺培南西司他丁鈉0.5gq8h血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和/或血清堿性磷酶升高12-18~哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h肝膽系統(tǒng)異常少見：谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶水平升高罕見：膽紅素水平升高，血堿性磷酸酶水平升高，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平