于湘友教授新疆醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。教授，碩士碩士導(dǎo)師。新疆重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心主任中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)全國委員中國病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)全國委員中國醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)常委主持國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)自然科學(xué)基金項(xiàng)目，率領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)體獲國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第1頁VAP診治進(jìn)展于湘友

新疆醫(yī)科大學(xué)第一從屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第2頁概念氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新肺實(shí)質(zhì)感染

醫(yī)院取得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最主要類型之一中華外科雜志,,42:1519-1521呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第3頁4VAP是HAP主要組成CanJInfectDisMedMicrobiol.;19(1):19-53.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第4頁肺炎:疾病譜CAPHCAPHAP/VAP發(fā)病率和病死率MDR危險(xiǎn)原因住院時(shí)間醫(yī)院收費(fèi)LOS,lengthofstay;MDR,multidrugresistant.

CravenDE.CurrOpinInfectDis.;19:153-160.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第5頁YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP對(duì)預(yù)后影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第6頁VAP流行病學(xué)和致病菌近8年來在世界一流專業(yè)雜志400多篇文章研究VAP全部機(jī)械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成死亡率24-50%，假如為耐藥致病菌達(dá)76%相關(guān)VAP定義、診療伎倆及方法學(xué)、早期處理及治療、怎樣預(yù)防等各方面爭議很多，尚無定論。最常見致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。JeanChastreAmJRespirCritCareMed165,StateofArt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第7頁8歐美國家VAP發(fā)生率發(fā)生率9%～27%病死率33～50%ScandJInfectDis.;39(8):676-82.Chest;122:2115-21.AmJRespirCritCareMed1999;159:1249-56.

AmJRespirCritCareMed；171：388–416.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第8頁%住院病死率byClassificationNS,notsignificant.KollefMHetal.Chest.;128(6):3854-3862.P<.0001P=NSP<.0001呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第9頁病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包含銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團(tuán)菌和真菌AmJRespirCritCareMed,,171:388–416呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第10頁引發(fā)感染病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接收過抗菌藥品治療；此次住院5天以上；小區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細(xì)菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)原因：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu)；③家庭靜脈治療(包含抗菌藥品)；④30天內(nèi)進(jìn)行過慢性透析治療、家庭傷口護(hù)理；⑤家庭組員攜帶多藥耐藥菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療

AmJRespirCritCareMed,,171:388–416呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第11頁發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸吸入含有細(xì)菌微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)形成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第12頁13主要致病源內(nèi)源性感染（吸入）是造成HAP和VAP最常見原因，這些定植于宿主病原微生物，既能夠由小區(qū)取得，也能夠是院內(nèi)取得。CanJInfectDisMedMicrobiol.;19(1):19-53.ScandJInfectDis.;39(8):676-82.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第13頁14VAP感染源內(nèi)源性（aspiration）：插管氣囊上方口咽、氣道分泌物，以及消化道反流物沿氣管壁滲漏到下呼吸道外源性（inhalation）：多為院內(nèi)致病菌，發(fā)生時(shí)間較晚CanJInfectDisMedMicrobiol.;19(1):19-53.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第14頁15VAP感染原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.;24(2):161-8

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第15頁診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)原因)、體格檢驗(yàn)和X線胸片等明確感染病原微生物呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第16頁17VAP最常出現(xiàn)臨床表現(xiàn)9個(gè)歐洲國家，27個(gè)重癥監(jiān)護(hù)單位，2436名可評(píng)定患者取得數(shù)據(jù)氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈膿性或發(fā)生改變（72.1%）體溫升高（69.2%）CritCareMed.Aug;37(8):2360-8.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第17頁診療方法金標(biāo)準(zhǔn)：

組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診療標(biāo)準(zhǔn)(慣用）臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第18頁臨床診療標(biāo)準(zhǔn)必要條件：胸片出現(xiàn)新浸潤影同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：發(fā)燒白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第19頁臨床肺部感染評(píng)分

(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

指標(biāo)：體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)總分12分，普通以CPIS大于6分作為診療標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%

PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-9

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第20頁簡化臨床肺部感染評(píng)分參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細(xì)胞，mm-3

≥4000且≤11000<4000或>11000氣道分泌物少許中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提醒存在VAP(機(jī)械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,,31:676-82

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第21頁治療

加強(qiáng)人工氣道濕化和痰液引流早期恰當(dāng)抗菌藥品治療后期抗菌藥品調(diào)整，防止抗菌藥品過量和降低細(xì)菌耐藥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第22頁濕化必要性上呼吸道含有加溫加濕作用

呼吸道不顯性失水250ml/24h

注:絕對(duì)濕度---每升氣體中所含潮濕氣體含量(mgH2O/L)

相對(duì)濕度---在特定溫度下,空氣所攜帶潮濕氣體與到達(dá)飽和時(shí)應(yīng)攜帶潮濕氣體相比相對(duì)百分比(%)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第23頁人工氣道對(duì)呼吸道濕化影響粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染適當(dāng)溫度和濕度非常主要！呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第24頁痰液引流吸痰體位引流呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第25頁治療

加強(qiáng)人工氣道濕化和痰液引流早期恰當(dāng)抗菌藥品治療后期抗菌藥品調(diào)整，防止抗菌藥品過量和降低細(xì)菌耐藥降階梯治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第26頁初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥品選擇結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥品應(yīng)用情況患者年紀(jì)、肝腎功效本科室、地域病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第27頁初始抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染高危原因HAP和VAP患者可能存在病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌抗生素敏感腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦抗生素

頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南AmJRespirCritCareMed,,171:388–416呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第28頁初始抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感染高危原因遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者可能存在病原體：

MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA

嗜肺軍團(tuán)菌﹡

抗生素聯(lián)合治療

抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青霉烯類或

?-內(nèi)酰胺/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

＋抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖甙類＋

利奈唑胺或萬古霉素或替考拉寧

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第29頁晚發(fā)或MDR－HAP、VAP、HCAP最初經(jīng)驗(yàn)性

抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類Cef1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?d頭孢他啶2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hCef/Sul2q8hPiP/Taz4.5q6h利奈唑胺600mgq12hAmJRespirCritCareMed,,171:388–416呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第30頁治療加強(qiáng)人工氣道濕化和痰液引流早期恰當(dāng)抗菌藥品治療后期抗菌藥品調(diào)整，防止抗菌藥品過量和降低細(xì)菌耐藥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第31頁防止抗菌藥品過量確定不是感染：停用抗菌藥品致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥品窄譜抗菌藥品聯(lián)合單用療程呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治進(jìn)展第32頁非藥品性辦法非藥品性方法ETFCDCCCCSATS/IDSA推薦感染控制..--.Surveillance手衛(wèi)生..--.Clorhexidine早期脫機(jī)------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2多學(xué)科團(tuán)體------.Staff(1:1)ET