腎-腦血管疾病pubmed-CKDandcerebrovasculardisease現(xiàn)在是1頁\一共有50頁\編輯于星期日流行病學特點1.病理生理機制2.防治方法3.預后特點4.主要內(nèi)容

現(xiàn)在是2頁\一共有50頁\編輯于星期日腦血管疾病中CKD發(fā)生率高NephrolDialTransplant.2011,26:2590–2594現(xiàn)在是3頁\一共有50頁\編輯于星期日CKD患者腦卒中發(fā)生率高CKD患者心腦血管疾病是ESRD發(fā)生率的10倍美國USRDS中國現(xiàn)在是4頁\一共有50頁\編輯于星期日CKD亞臨床腦部病變腔梗多發(fā)微灶出血中度腦白質(zhì)病變重度腦白質(zhì)病變現(xiàn)在是5頁\一共有50頁\編輯于星期日eGFR<60ml/min/1.73m2，腦卒中發(fā)生率升高地域異質(zhì)性亞洲CKD患者腦卒中發(fā)生風險更高高血壓是亞洲CKD患者發(fā)生卒中和死亡的主要危險因素與其他種族相比，亞洲CKD患者高血壓的發(fā)病年齡更早GFR降低與卒中風險相關BMJ.2010,341:c4249.現(xiàn)在是6頁\一共有50頁\編輯于星期日GFR<60腦卒中發(fā)生率增高BMJ.2010,341:c4249.現(xiàn)在是7頁\一共有50頁\編輯于星期日亞洲CKD患者卒中風險更高亞洲CKD患者卒中風險更高卒中風險隨腎功能惡化而增加BMJ.2010,341:c4249.現(xiàn)在是8頁\一共有50頁\編輯于星期日蛋白尿增加卒中風險CerebrovascDis.2010,30:464-469現(xiàn)在是9頁\一共有50頁\編輯于星期日蛋白尿加重卒中癥狀和死亡率46.7%的急性腦卒中患者發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿（MA）伴有MA的急性腦卒中患者神經(jīng)功能損傷更嚴重CerebrovascDis.2002,14,15-21現(xiàn)在是10頁\一共有50頁\編輯于星期日透析時間延長，卒中發(fā)生率增高CHOICE(ChoicesforHealthyOutcomesinCaringforEnd-StageRenalDisease)研究：來自81個中心1041例透析患者缺血性腦卒中是透析患者最常見的腦血管疾?。?6%）AmJKidneyDis54:468-477.起病至首次就診的中位時間為8.5h僅56%的患者完全恢復現(xiàn)在是11頁\一共有50頁\編輯于星期日胱抑素C與卒中風險增加相關

GFR>60的高度心血管風險人群（老年、心血管疾病或心衰病史）薈萃分析：與胱抑素C最低組比較，胱抑素C最高組的卒中風險更高CircCardiovascQualOutcomes.2010,3:675-683.現(xiàn)在是12頁\一共有50頁\編輯于星期日CKD與血管性癡呆相關卒中使癡呆風險增加2倍eGFR快速下降(>4ml/min/1.73m2/yr)與認知障礙和血管性癡呆相關Neurology.2011;77:2043–2051現(xiàn)在是13頁\一共有50頁\編輯于星期日流行病學特點1.病理生理機制2.防治方法3.預后特點4.主要內(nèi)容

現(xiàn)在是14頁\一共有50頁\編輯于星期日CKD腦損傷機制共同的血管調(diào)節(jié)特點低阻力器官高血流量易產(chǎn)生血管損傷傳統(tǒng)危險因素非傳統(tǒng)危險因素尿毒癥毒素JAmSocNephrol.2013,24:

353–363.現(xiàn)在是15頁\一共有50頁\編輯于星期日透析伴卒中患者腦組織變化JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism.2007,27:1861–1869HD健康對照腦組織↓額葉SO2↓腦血流量↓現(xiàn)在是16頁\一共有50頁\編輯于星期日高同型半胱氨酸血癥85%HD患者發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥與總腦容量減少以及無癥狀腦梗塞相關NephrolDialTransplant.2000,15:81–91ArchNeurol.2008;65(5):642-649高同型半胱氨酸血癥與TCBV和SBI的關系現(xiàn)在是17頁\一共有50頁\編輯于星期日流行病學特點1.病理生理機制2.防治方法3.預后特點4.主要內(nèi)容

現(xiàn)在是18頁\一共有50頁\編輯于星期日防治方法腦血管疾病危險因素評價非藥物干預（生活方式調(diào)整）戒煙控制體重（BMI18.5-24.9）減少酒精和鹽的攝入體能鍛煉（每天30分鐘有氧運動）藥物干預治療臨床合并癥（高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫）透析策略調(diào)整與非CKD人群相似現(xiàn)在是19頁\一共有50頁\編輯于星期日CKD腦血管疾病危險因素腦血管疾病慢性炎癥貧血氧化應激透析時間頸動脈狹窄高血壓血脂紊亂糖尿病遺傳肥胖鈣磷乘積增加營養(yǎng)不良高同型半胱氨酸血癥吸煙傳統(tǒng)危險因素

非傳統(tǒng)危險因素ClinJAmSocNephrol.2008,3:S11–S16.現(xiàn)在是20頁\一共有50頁\編輯于星期日透析患者卒中高發(fā)危險因素無既往卒中或TIA病史的透析患者(美國USRDS)JAmSocNephrol.2003,14:2623–2631現(xiàn)在是21頁\一共有50頁\編輯于星期日房顫是CKD卒中高發(fā)的重要因素ESRD房顫發(fā)生率比普通人群高10~20倍CKD伴有房顫的卒中發(fā)生率更高JAmSocNephrol.2009,20:705–711現(xiàn)在是22頁\一共有50頁\編輯于星期日房顫顯著增加透析患者卒中風險ESRD伴房顫者腦卒中發(fā)生率ESRD無房顫者腦卒中發(fā)生率NephrolDialTransplant.2012,27:3816–3822現(xiàn)在是23頁\一共有50頁\編輯于星期日CKD伴房顫者卒中和出血風險增高丹麥1997~2008年診斷為非瓣膜型房顫患者132372例觀察卒中、栓塞和出血與非終末期CKD和ESRD的關系

NEnglJMed2012;367:625-35現(xiàn)在是24頁\一共有50頁\編輯于星期日CKD伴房顫中風風險評價缺乏用于CKD患者的特異性評分系統(tǒng)CHADS2評分可能低估CKD患者缺血性中風風險，應以95%CI高值計算CKD患者抗凝出血風險高開始抗凝后30~90天內(nèi)出血風險最高JASN.2009,20:705–7111分：慢性心衰、高血壓、年齡≥75、糖尿病2分：中風或TIA病史CHADS2評分(CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,andStroke)現(xiàn)在是25頁\一共有50頁\編輯于星期日口服抗凝藥物治療效果華法林減少CKD伴房顫的腦卒中風險，阿司匹林無效華法林和阿司匹林均增加出血風險HazardRatiosforStrokeorSystemicThromboembolismHazardRatiosforBleedingNEnglJMed2012;367:625-35現(xiàn)在是26頁\一共有50頁\編輯于星期日JASN.2009,20:705–711CKD伴房顫

口服抗凝策略現(xiàn)在是27頁\一共有50頁\編輯于星期日高血壓管理卒中復發(fā)風險與血壓密切相關Achieveddiastolicbloodpressurelevels(mmHg)KidneyInternational.2008,73:963–970血壓控制目標急性腦卒中↓10~15%長期目標130/80mmHg現(xiàn)在是28頁\一共有50頁\編輯于星期日血壓晝夜節(jié)律與腦萎縮相關ContribNephrol.Basel,Karger,2013,179,67–80現(xiàn)在是29頁\一共有50頁\編輯于星期日不同降壓藥物的治療效果BMJ2009;338:b1665現(xiàn)在是30頁\一共有50頁\編輯于星期日CKD中腦血管病防治措施危險因素控制措施目標值高脂血癥

LDL他汀類藥物<100mg/dl糖尿病

HbAIC降糖藥、胰島素≤7%抗栓/抗血小板阿斯匹林/氯吡格雷貧血EPO、鐵劑11~12g/dl頸動脈斑塊頸動脈內(nèi)膜切除現(xiàn)在是31頁\一共有50頁\編輯于星期日

1.伴有TIA或腦卒中發(fā)作者，動脈管腔狹窄70%以上；管腔狹窄50%以上，伴有斑塊潰瘍者2.已有腦缺血癥狀，管腔狹窄50%，對側(cè)有阻塞者3.無癥狀患者，管腔狹窄在70%以上以上作為CEA手術適應癥已經(jīng)被多數(shù)人接受DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China頸動脈內(nèi)膜切除術適應癥(carotidendarterectomy，CEA)現(xiàn)在是32頁\一共有50頁\編輯于星期日

DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China1.急性大面積腦梗、急性頸動脈閉塞2.嚴重意識障礙3.全身狀態(tài)差嚴重冠心病，近期發(fā)生心肌梗死，心力衰竭難以控制高血壓、糖尿病增加圍手術期風險全身情況差，難以耐受手術等頸動脈內(nèi)膜切除術禁忌癥現(xiàn)在是33頁\一共有50頁\編輯于星期日頸動脈內(nèi)膜切除術

1953年DeBakey首次成功實施頸動脈內(nèi)膜切除術，至今已有60年歷史DepartmentofVascularandEndovascularSurgery,ChangzhengHospital,affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,P.R.China現(xiàn)在是34頁\一共有50頁\編輯于星期日又稱腦卒中或中風（stroke），是一組起病急、血管源性、引起持續(xù)的神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，包括缺血性事件和出血性事件。腦卒中包括：腦梗死、

腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦血管病發(fā)作的治療（cerebralvasculardiseases,CBVA）現(xiàn)在是35頁\一共有50頁\編輯于星期日蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死現(xiàn)在是36頁\一共有50頁\編輯于星期日

腦卒中綜合治療維持生命體征平穩(wěn)吸氧，保持呼吸道通暢調(diào)控血壓SBP>220mmHg/DBP>120mmHg，開始降壓治療避免急性期快速降壓，目標血壓控制在基線的85-90%控制血糖降顱壓治療維持水電解質(zhì)酸堿平衡防治并發(fā)癥現(xiàn)在是37頁\一共有50頁\編輯于星期日

缺血性腦卒中的特殊治療溶栓治療（尿激酶/鏈激酶）抗血小板聚集治療（潘生丁、氯吡格雷）抗凝治療（低分子肝素），注意出血風險，監(jiān)測INR<2.0降纖溶治療神經(jīng)營養(yǎng)和功能保護康復治療現(xiàn)在是38頁\一共有50頁\編輯于星期日缺血性腦梗塞溶栓治療盡管溶栓對血透并發(fā)急性腦梗塞患者存在腦出血的風險但多數(shù)專家仍主張溶栓治療推薦意見：對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA

0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注，用藥期間及用藥24h內(nèi)嚴密監(jiān)護患者EuropeanNeurology,2011,66(1):37-41.ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2011,6(5):1089-1093.現(xiàn)在是39頁\一共有50頁\編輯于星期日缺血性腦梗塞溶栓治療發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200mL，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴密監(jiān)護患者介入治療現(xiàn)在是40頁\一共有50頁\編輯于星期日

大腦中動脈血栓形成，經(jīng)溶栓治療后現(xiàn)在是41頁\一共有50頁\編輯于星期日出血性腦卒中的治療控制腦水腫是關鍵甘露醇、高滲鹽水透析超濾，避免血流動力學變化過快必要時清除血腫或引流現(xiàn)在是42頁\一共有50頁\編輯于星期日透析策略調(diào)整HemodialysisInternational.2008;12:307–312透析參數(shù)調(diào)整方法抗凝無局部血流量緩慢開始，逐漸增加透析液流量500ml/min血清鈉濃度增加10mEq/L以內(nèi)碳酸氫根30mEq/L盡量提高鉀和鈣濃度35℃透析器避免大面積透析器透析時間開始2小時，逐漸增加頻率每天其他根據(jù)情況，考慮是否需要增加氧供現(xiàn)在是43頁\一共有50頁\編輯于星期日間斷性HD增加顱內(nèi)壓間斷性HD增加顱內(nèi)壓腦