粘彈性補(bǔ)充療法治療ＯＡ劉培來山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第1頁粘彈性物質(zhì)補(bǔ)充療法什么叫粘彈性物質(zhì)補(bǔ)充療法？粘彈性補(bǔ)充療法用于哪些疾??？為何OA需要粘彈性補(bǔ)充治療？透明質(zhì)酸應(yīng)用中問題及處理?玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第2頁粘彈性補(bǔ)充治療透明質(zhì)酸鈉又稱玻璃酸鈉（hyaluronicacid，HA，）HA是關(guān)節(jié)滑液主要成份，決定其粘彈性HA含有潤滑關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力、調(diào)整細(xì)胞功效關(guān)節(jié)液粘彈性取決于HA含量玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第3頁透明脂酸在關(guān)節(jié)中存在方式軟骨表面：不定結(jié)構(gòu)層（HA+糖蛋白）關(guān)節(jié)液：游離態(tài)（HA+蛋白質(zhì)）軟骨基質(zhì)：蛋白多糖聚合物（HA+PGS）

HA是一個大分子量線性多糖，由滑膜B細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞分泌大部分與蛋白質(zhì)結(jié)合，存在于關(guān)節(jié)液中少部分與糖蛋白結(jié)合粘附于關(guān)節(jié)或滑膜表面玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第4頁年紀(jì)與HA含量關(guān)系伴隨年紀(jì)增加透明質(zhì)酸含量逐步下降趨勢內(nèi)源性HA分泌不足、關(guān)節(jié)滑液中HA降低,代謝異常，失去了潤滑、保護(hù)和緩沖應(yīng)力生物特征，OA內(nèi)發(fā)病率上升參考文件：BalazsEA,etal.JRheum1993玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第5頁為何OA要補(bǔ)充HA治療？OA,注射玻璃酸鈉試試管用，不痛了！關(guān)節(jié)軟骨直接承受體重和運動沖擊力輕易造成軟骨損傷，長久HA缺乏可加重關(guān)節(jié)軟骨退變，造成軟骨不可逆病理改變玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第6頁HA治療意義FOCUSOA透明質(zhì)酸合成↓滑液粘彈性↓屏障和保護(hù)作用↓關(guān)節(jié)軟骨破壞↑酶和炎癥因子↑補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸，能夠打斷OA惡性循環(huán)恢復(fù)關(guān)節(jié)正常狀態(tài)滑液潤滑、屏障和保護(hù)功效惡性循環(huán)玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第7頁ＨＡ治療ＯＡ歷史20世紀(jì)60年代BalazsEA首次提出粘彈性補(bǔ)充法治療OA70年代美國生產(chǎn)了Healon為第一代HA制劑80年代中期以Artz?和Hyalgan在日本意大利上市90年代新一代高分子交聯(lián)HA制劑用于臨床1997年美國FDA同意了玻璃酸鈉治療OAHA作為治療OA含有不可替換作用玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第8頁HA治療作用機(jī)制抑制細(xì)胞產(chǎn)生軟骨基質(zhì)、金屬蛋白酶抑制緩激肽和疼痛感受器激活物合成（PGE）抑制吞噬細(xì)胞游走和吞噬，降低自由基形成屏蔽降解酶、化學(xué)制劑和毒素侵害玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第9頁HA為何能減輕疼痛？限制炎癥介質(zhì)擴(kuò)散抑制前列腺素釋放抑制緩激肽和抗蛋白酶活性屏蔽痛覺受體器，緩解關(guān)節(jié)疼痛改進(jìn)關(guān)節(jié)功效和生活質(zhì)量改變OA病程延遲關(guān)節(jié)置換玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第10頁0102030405060MotionpainNightpainRestpainRestrictionofactivityOverallpainHANSAIDsVASscorep<0.007p<0.005p<0.002p<0.03p<0.05－Adamsetal.(1995),OsteoarthCartil3運動痛夜間痛休息痛

活動受限整體痛注射HA與NSAIDs止痛療效研究表明：注射HA疼痛評分優(yōu)于應(yīng)用NSAIDS

療效優(yōu)于NSAIDs藥品、注射糖皮質(zhì)激素玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第11頁ＨＡ與其它藥品相比HA與激素比較：起效慢緩解癥狀連續(xù)時間較長注射ＨＡ4周后有效，8周到頂值，可連續(xù)24周ES峰值高于對乙酰氨基酚、NSAIDs、COX-2抑制劑其效果與口服NSAIDs匹敵ＨＡ適合于其它鎮(zhèn)痛劑、NSAIDs及COX-2阻斷劑效果不佳或有禁忌征及有嚴(yán)重副作用患者玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第12頁HA代謝與療程關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射每七天一次,連續(xù)3-5周注射后在關(guān)節(jié)腔存留7～10天HA注射后半衰期為1-3天3-6個月后可重復(fù)一療程分子量大維持時間相對較長玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第13頁HA有效性抑制炎癥反應(yīng)，減輕疼痛提供關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)屏障提供自然修復(fù)內(nèi)環(huán)境潤滑、營養(yǎng)、保護(hù)、止痛OA注射玻璃酸鈉有效管用，不痛了！玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第14頁長久臨床應(yīng)用和循證醫(yī)學(xué)證實：關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸治療骨關(guān)節(jié)炎是安全有效方法HA安全性玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第15頁臨床應(yīng)用中注意事項

——HA適應(yīng)征與禁忌證HA適合于Ⅰ、Ⅱ期OAⅢ、Ⅳ骨炎關(guān)節(jié)炎療效相對不顯著正常一期√二期√三期禁忌征：急慢性、化膿性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核、出血性疾病、血友病玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第16頁HA注射后反應(yīng)性滑膜炎2.7%患者注射局部有一過性、自限性反應(yīng)性滑膜炎反應(yīng)多發(fā)生在第2-3次注射后表現(xiàn)為局部疼痛、膝關(guān)節(jié)滑膜腫脹、滲出玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第17頁不良事件處理消炎止痛藥品關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積液關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因10ml排除感染者可關(guān)節(jié)腔內(nèi)少許注射激素制動、降低活動，抬高患肢、冰敷玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第18頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第19頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第20頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第21頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第22頁注射方法（一）患者體位：讓患者處于仰臥位，并使膝關(guān)節(jié)豎立屈曲90度左右。進(jìn)針點選擇：觸之股骨、髕骨和脛骨位置，以這三塊骨圍成三角間隙中心點，也就是日常所說膝眼處作為進(jìn)針點，于髕骨下極下方,經(jīng)髕韌帶任何一側(cè)(內(nèi)側(cè)或外側(cè))緊貼髕骨下方向后進(jìn)針,穿刺抽吸關(guān)節(jié)液及注射藥品。

玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第23頁24髕下內(nèi)側(cè)入路（膝眼）注射方法●玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第24頁注射方法（二）患者體位：讓患者處于仰臥位，膝關(guān)節(jié)處于伸展位針點選擇：在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，確認(rèn)股骨和髕骨，以二者之間空隙為進(jìn)針點，空隙較窄時，推壓髕骨內(nèi)側(cè)使間隙擴(kuò)大，方便易于注射。玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第25頁26髕外上方入路注射法玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第26頁膝關(guān)節(jié)解剖圖玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第27頁操作步驟（一）

認(rèn)真用安爾碘消毒液，以進(jìn)針部位為中心，從內(nèi)向外消毒，等候消毒液晾干后重新再消毒一遍。直徑15-20cm玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第28頁操作步驟（二）髕下內(nèi)側(cè)入路注射法（膝眼法）：先用一次性注射器從前方約30-45度角度進(jìn)針，約1-2cm左右深度，有空落感即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無血或有少許關(guān)節(jié)積液，則確認(rèn)針頭確實進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。假如相關(guān)節(jié)積液，則先將關(guān)節(jié)積液抽盡。髕外上方入路注射法：先用一次性注射器，從進(jìn)針點水平進(jìn)針，刺入髕骨和股骨之間關(guān)節(jié)腔內(nèi)，有空落感即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無血或有少許關(guān)節(jié)積液，則確認(rèn)針頭確實進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。假如相關(guān)節(jié)積液，則先將關(guān)節(jié)積液抽盡。玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第29頁操作步驟（三、四）抽盡關(guān)節(jié)積液后留置針頭，換上裝有佰備注射器，無阻力，有空落感。

貼上止血貼，并將膝關(guān)節(jié)屈伸數(shù)次，讓佰備向整個關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散，操作完成。玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第30頁注意事項（1）嚴(yán)格無菌操作，以免引發(fā)關(guān)節(jié)腔感染。（2）任何只要能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔部位即為穿刺進(jìn)針部位，應(yīng)防止神經(jīng)、血管及主要結(jié)構(gòu)損傷。（3）進(jìn)針時應(yīng)避開顯著皮膚感染和皮膚病損區(qū)域，以降低發(fā)生關(guān)節(jié)感染危險。（4）當(dāng)抽取液體后，再稍稍將穿刺針進(jìn)入少許，盡可能抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。但穿刺不宜過深，以免損傷軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)。慎勿試圖將關(guān)節(jié)積液抽盡最終一滴。（5）推藥前應(yīng)確保針尖在關(guān)節(jié)腔空腔內(nèi)，推注時無阻力，不可把藥注入軟組織內(nèi)。（6）注射后要輕輕活動關(guān)節(jié)使藥液分布均勻，提議患者24小時內(nèi)防止猛烈活動。玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第31頁肩關(guān)節(jié)腔注射方法1、前側(cè)入路：是肩關(guān)節(jié)最簡單、慣用穿刺路徑。觸知鎖骨與其下方喙突，穿刺針在喙突尖端下方肱骨頭中間部位沿著關(guān)節(jié)間隙直接向背側(cè)內(nèi)側(cè)刺入，進(jìn)針約3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。2、后側(cè)入路：因為操作時遠(yuǎn)離患者視線，所以更含有些人性化。患側(cè)手臂內(nèi)旋內(nèi)收交叉過胸前搭至對側(cè)肩部，能夠使肩關(guān)節(jié)充分打開。針從肩峰后外側(cè)角下方（1~2cm）向喙突頂端方向刺入，進(jìn)針2~3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。3、肩峰下滑囊入路：肩峰下滑囊是腱板與肩峰之間滑液囊，含有幫助腱板滑行功效，肩峰下滑液囊大小因人而異，當(dāng)上肢下垂時形成約1cm空隙。觸知肩峰外緣與肩峰角，并確定與腱板之間空隙，穿刺針以30°仰角從稍后方在肩峰下面刺入，進(jìn)針2~3cm即進(jìn)入肩峰下滑囊。肩關(guān)節(jié)積液波動多在前面較顯著，故亦可從肩峰前面波動最顯著處刺入。玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第32頁肩關(guān)節(jié)解剖圖玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第33頁髖關(guān)節(jié)腔注射方法（1）前側(cè)入路：取仰臥位，雙下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點，腹股溝韌帶下2cm，觸及股動脈搏動后，在外側(cè)1cm處垂直刺入可達(dá)股骨頭，稍后退針即可抽出關(guān)節(jié)液，或者在股動脈搏動點外側(cè)3cm處，約在大轉(zhuǎn)子上緣水平，向后內(nèi)傾斜約60°進(jìn)針，當(dāng)有顯著突破感時即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。（2）外側(cè)入路：取下肢內(nèi)收位，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。（3）后側(cè)入路：俯臥位，自股骨大粗隆中央與髂后上棘連線中外1/3交界處垂直進(jìn)針。玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第34頁髖關(guān)節(jié)解剖圖玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第35頁髖關(guān)節(jié)解剖圖髂前上棘入路法進(jìn)針點選擇：髂前上棘向內(nèi)向下1cm；從進(jìn)針點即髂前上棘向內(nèi)向下1cm以45度角度朝向髖關(guān)節(jié)股骨頭表面進(jìn)針。因為髖關(guān)節(jié)腔比較深，所以需要使用7號長注射針進(jìn)行注射。玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第36頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第37頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第38頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第39頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第40頁注射用藥玻璃酸鈉+利多卡因？+激素？+抗生素？玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第41頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第42頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第43頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第44頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第45頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第46頁玻璃酸鈉注射液應(yīng)用第47頁AAOS

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