惡性心律失常診治規(guī)范⒈西雙版納州人民醫(yī)院急診科—李春喜惡性心律失常診治規(guī)范第1頁概念心律失常分類心律失常診療方法抗心律失常治療慣用藥品房性心律失常診治室性心律失常診治惡性心律失常診治規(guī)范第2頁惡性心律失常診治規(guī)范第3頁概念：心律失常是指因為心臟興奮起源及節(jié)律性異常，激動傳導(dǎo)障礙或三者兼而有之所造成正常節(jié)律或速率失調(diào)。惡性心律失常診治規(guī)范第4頁心律失常分類病變部位：

竇性心律失常，房性心律失常，房室結(jié)性心律失常，室性心律失常等發(fā)病機制：激動起源異常，激動傳導(dǎo)異常惡性心律失常診治規(guī)范第5頁心律失常病變部位分類1.竇性心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，竇性靜止。2.房性心律失常：房性過早搏動、房性心動過速、紊亂性心房節(jié)律、心房撲動、心房顫動。惡性心律失常診治規(guī)范第6頁3.房室結(jié)性心律失常：房室結(jié)性過早搏動、房室結(jié)性心動過速、房室結(jié)自搏性心律。4.室性心律失常：室性過早搏動、室性心動過速，室性自搏心律、心室撲動、心室顫動、心室靜止。5.傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯。

6.預(yù)激綜合征。惡性心律失常診治規(guī)范第7頁心律失常診療方法病史查體輔助檢驗：心臟X線、超聲心動圖、心電圖、動態(tài)心電圖、肝腎功效、電解質(zhì)及T3、T4、TSH等。惡性心律失常診治規(guī)范第8頁

抗心律失常治療慣用藥品房性：異搏定、心得安、地高辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房室性：心律平、安律酮、索他洛爾惡性心律失常診治規(guī)范第9頁過早搏動

診療關(guān)鍵點：

1．病因：早搏常見于正常人，心臟健康者約占90%。也常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病，尤其急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂、高血壓、心肌炎、甲亢心等。也見于洋地黃或奎尼丁等毒性反應(yīng)、低血鉀、心導(dǎo)管檢驗或心臟手術(shù)過程中。惡性心律失常診治規(guī)范第10頁

2．癥狀：單個或偶發(fā)早搏普通不引發(fā)癥狀，部分病人有漏搏感或間歇后強搏動感。當(dāng)早搏頻發(fā)，尤其存在器質(zhì)性心臟病時可因心排量下降及主要臟器灌注降低，引發(fā)心悸乏力、心絞痛或氣急等。惡性心律失常診治規(guī)范第11頁3．早搏心電圖表現(xiàn)：房性早搏：

提早出現(xiàn)P波與竇性不一樣；P-R>0.12S，QRS與竇性相同，代償間期為不完全性惡性心律失常診治規(guī)范第12頁*交界性早搏：提早出現(xiàn)QRS波群與竇性相同，逆行P波可在QRS波前、中、后，則P’-R<0.12S，=0或R-P’<0.20S，代償間期多為不完全性。惡性心律失常診治規(guī)范第13頁室性早搏：提早出現(xiàn)QRS前無P波，時限≥0.12S，伴有繼發(fā)性ST-T變化，代償間期完全。惡性心律失常診治規(guī)范第14頁診療步驟：1.認真問詢病史，注意有否引發(fā)早搏原因及癥狀。2.查體：注意有否器質(zhì)性心臟病及其它全身性疾病，注意心臟大小，有否雜音、三音律及附加音，有否大小循環(huán)瘀血表現(xiàn)等。3.進行必要檢驗如心臟X線、超聲心動圖、心電圖、動態(tài)心電圖、肝腎功效、電解質(zhì)及T3、T4、TSH等。惡性心律失常診治規(guī)范第15頁治療對策：1.大多數(shù)早搏（有或無器質(zhì)性心臟?。?，可不給予特殊處理，主要消除引發(fā)早搏原因和誘因。必要時給予鎮(zhèn)靜劑及鉀鹽。

惡性心律失常診治規(guī)范第16頁2.藥品治療:早搏頻發(fā)引發(fā)顯著心悸、影響生活、工作者（有或無器質(zhì)性心臟?。┢髻|(zhì)性心臟病并有較重心功不全（LVEF<40%），尤其是有成對或成串室早者急性心肌梗塞早期出現(xiàn)室早惡性心律失常診治規(guī)范第17頁

抗心律失常治療慣用藥品房性：異搏定、心得安、地高辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房室性：心律平、安律酮、索他洛爾惡性心律失常診治規(guī)范第18頁

房性交界性早搏：維拉帕米：40-80mg，每日3-4次口服。心得安10-20mg，每日2-3次口服；倍他樂克12.5-50mg，每日2-3次口服；氨酰心安12.5-25mg，每日2-3次口服。胺碘酮：0.2g，每日3次口服，依據(jù)療效降低劑量維持。地戈辛：適合用于心力衰竭伴房性早搏，慣用量0.25mg，每日1次口服。心律平：150mg，每日3次口服惡性心律失常診治規(guī)范第19頁

室性早搏：慢心律100-150mg，每日三次口服心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯劑。安律酮0.2mg，每日1-3次口服惡性心律失常診治規(guī)范第20頁陣發(fā)性室上性心動過速概念：是一個陣發(fā)性而規(guī)則異位心律，其特點是突然發(fā)生和突然終止。QRS形態(tài)、時間正常，心律普通160-220次/min。PSVT發(fā)生機理主要為折返激動與自律性增高，少數(shù)可能系觸發(fā)活動所引發(fā)。最常見為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT），占90%。惡性心律失常診治規(guī)范第21頁診療關(guān)鍵點1．病因：多見于正常人，約70%見于沒有器質(zhì)性心臟病者。少部分見于各種器質(zhì)性心臟病者。低血鉀、洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢驗、心臟手術(shù)中也可發(fā)生。部分存在折返徑路。2．癥狀：突然發(fā)作，可連續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、或數(shù)日，心悸可是唯一癥狀。但若有器質(zhì)性心臟病者，可能出現(xiàn)頭昏、大汗、視朦、暈厥、心絞痛、心肌梗塞、低血壓、肺水腫等。聽診時心律絕對規(guī)則。惡性心律失常診治規(guī)范第22頁3．心電圖表現(xiàn)心率150-250次/分鐘，QRS波群形態(tài)與時限均正常，呈室上形惡性心律失常診治規(guī)范第23頁治療對策1.刺激迷走神經(jīng)法：如刺激咽喉、按壓頸動脈竇、壓迫眼球或作瓦氏動作。高齡、頸A竇過敏及腦血管病者禁用。2.藥品治療：

異搏定、心律平、西地蘭、ATP、升壓藥靜注惡性心律失常診治規(guī)范第24頁3.電刺激：可經(jīng)食管或心房內(nèi)超速抑制或配對起搏中止PSVT。4.同時直流電轉(zhuǎn)復(fù)：用100-150WS行同時電轉(zhuǎn)復(fù)PSVT。5.導(dǎo)管射頻消融術(shù)：對AVRT和AVNRT可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，實現(xiàn)根治。惡性心律失常診治規(guī)范第25頁心房撲動診療關(guān)鍵點：1.病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)心病二尖瓣狹窄、冠心病、心肌病、高血壓心臟病、甲亢心、二尖瓣脫垂、病竇綜合征、心臟手術(shù)，也見于洋地黃中毒及低血鉀等。2.癥狀：取決于心室率快慢。心室率慢者可無癥狀。有時可能1:1下傳而形成極快心室率，可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、心源性休克、甚至昏厥。老年人AF癥狀較重。伴有不規(guī)則傳導(dǎo)時心室率不規(guī)則。惡性心律失常診治規(guī)范第26頁3．心電圖表現(xiàn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅基本整齊、呈據(jù)齒樣心房撲動波（F波），頻率250-250次/分；（2）常見房室傳導(dǎo)百分比為2:1，經(jīng)治療可呈3:1或4:1。房室傳導(dǎo)百分比不固定者心室率不規(guī)則。呈1:1與2:1傳導(dǎo)者，注意與室上性心動過速判別；（3）QRS形態(tài)與竇性相同，也可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。惡性心律失常診治規(guī)范第27頁治療對策1.控制心室率：靜注西地蘭，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重復(fù)0.2mg，第一天總量可達1.2mg。口服地戈辛或伴用異搏定、β受體阻滯劑。2.復(fù)律：口服奎尼丁、胺律酮同時直流電復(fù)律：效果良好。

3.Ⅰ型心房撲動可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。惡性心律失常診治規(guī)范第28頁心房顫動診療關(guān)鍵點1.病因多見于器質(zhì)性心臟（見心房撲動章節(jié)）。約10-20%無心臟病征象，稱“特發(fā)性”或“良性”心房顫動。2.癥狀：與原有心功效狀態(tài)和心室率快慢相關(guān)?？捎行募?、氣急、乏力、胸悶感；重者可致急性肺水腫、心絞痛、心源性休克甚至昏厥，尤其預(yù)激合伴房顫或原有心臟病嚴重者。陣發(fā)性房顫患者自覺癥狀顯著。心房內(nèi)附壁血栓脫落可引發(fā)栓塞癥狀。體征有心室率快慢不整、心音不等和脈搏短絀。惡性心律失常診治規(guī)范第29頁3．心電圖表現(xiàn)（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對不規(guī)則心房顫動波（f波），頻率350-600次/分。（2）QRS波間距絕對不等，其形態(tài)與竇性相同或有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。惡性心律失常診治規(guī)范第30頁治療對策1．心房顫動基本處理：（1）病因治療極為主要，如甲亢、風(fēng)心二尖瓣病變等未處理，心房顫動難以消除；（2）心室率快且伴有器質(zhì)性心臟病或心衰者，宜用洋地黃控制心室率；（3）心室率用洋地黃不能滿意控制，且無顯著心衰者，可加用β受體阻滯劑或異搏定控制心室率；惡性心律失常診治規(guī)范第31頁（4）特發(fā)性心房顫動心室率常不快，藥品或電復(fù)律效果差，可給予鎮(zhèn)靜劑，長久抗凝治療；（5）預(yù)激綜合征合伴心房顫動者，禁止單用西地蘭和異搏定。首先電復(fù)律，藥品治療可靜注心律平、乙胺碘呋酮，復(fù)律后可口服胺律酮、奎尼丁預(yù)防復(fù)發(fā)。惡性心律失常診治規(guī)范第32頁2．心房顫動復(fù)律：（1）復(fù)律指征：a．心房顫動連續(xù)一年以內(nèi)；b．風(fēng)濕性二尖瓣病變術(shù)后1-3個月仍為心房顫動者；c．甲亢控制后房顫連續(xù)存在者；d．超聲心動圖未發(fā)覺左房附壁血栓，無栓塞史者。惡性心律失常診治規(guī)范第33頁（2）復(fù)律禁忌征：a．心房顫動已連續(xù)2-3年或更久者；b．風(fēng)濕性二尖瓣病變嚴重，未經(jīng)手術(shù)處理者；c．心臟顯著擴大（含左房顯著擴大）或有心力衰竭者；d．左房內(nèi)有附壁血栓，或有栓塞史者；e．有病竇綜合征者；f．合伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯者，或嚴重束支傳導(dǎo)阻滯。惡性心律失常診治規(guī)范第34頁（3）復(fù)律方法：

A．胺律酮：0.2，每日3次，7-10天可望復(fù)律，復(fù)律后每日0.2維持。

B．電復(fù)律：口服安律酮0.2，每日3次連續(xù)一周左右后，無復(fù)律者給電轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后口服胺律酮，預(yù)防復(fù)發(fā)。惡性心律失常診治規(guī)范第35頁陣發(fā)室性心動過速診療關(guān)鍵點1．病因：多見于嚴重器質(zhì)性心臟病，尤其是急性心肌梗塞，心肌病，急性心肌炎，Q-T延長綜合征，以及電解質(zhì)紊亂，洋地黃、奎尼丁、銻劑等藥品中毒，也見低溫麻醉、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢驗中，偶見于無器質(zhì)性心臟病者。惡性心律失常診治規(guī)范第36頁2．癥狀：伴有器質(zhì)性心臟病者，出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈；嚴重時發(fā)生昏厥，低血壓、心力衰竭、心絞痛、呼吸困難、心肌梗塞，甚至發(fā)展為心室顫動。無器質(zhì)性心臟病者可僅有心悸感。惡性心律失常診治規(guī)范第37頁

3．心電圖特征：（1）連續(xù)3次以上快速室性搏動，QRS波畸形，時限≥0.12″；（2）頻率160-250次/分，心室率可略不齊；（3）可見房室分離現(xiàn)象。惡性心律失常診治規(guī)范第38頁治療對策1.抗心律失常藥：(1)利多卡因：首次50-100mg靜注，以后每5-10分鐘加用50mg，直至發(fā)作中止或總量達300mg為止。有效后以1-3mg/分靜滴維持24-48h，穩(wěn)定后改口服藥品維持。(2)普魯卡因酰胺：首次200mg靜注，以后每5-10分鐘加用100mg，總量不超出1.0g。有效后繼續(xù)口服維持量0.5g，每日3-4次。惡性心律失常診治規(guī)范第39頁(3)乙胺碘呋酮：每次75mg靜注，間斷5-10分鐘，直至發(fā)作中止或總量達300mg為止。(4)心律平：35-70mg遲緩靜注，5-10分鐘重復(fù)一次，直至發(fā)作中止或總量達280mg為止。(5)洋地黃中毒者首選苯妥英鈉或利多卡因。苯妥英鈉250mg加注射用水20ml，以50mg/分靜注。5-10分鐘可重復(fù)靜注100mg，第1h內(nèi)不超出500mg，第一天內(nèi)不超出1.0g，有效后改口服。靜注利多卡因也常有效。同時應(yīng)補充鉀、鎂。惡性心律失常診治規(guī)范第40頁2.電復(fù)律：用150-300瓦秒同時直流電復(fù)律。3.特發(fā)性VT：導(dǎo)管射頻消融術(shù)。4.重復(fù)發(fā)作者且可影響血流動力學(xué)者：可行AICD安裝惡性心律失常診治規(guī)范第41頁心室撲動與顫動診療關(guān)鍵點1.病因：常見于冠心?。ㄓ绕浼毙孕募」Ｈ驀乐匦募∪毖?，心肌病伴完全性AVB尤其遲緩心室率伴室早者，電解質(zhì)紊亂，洋地黃、奎尼丁、銻劑等中毒，觸電、雷擊或溺水者，Q-T間期延長，二尖瓣脫垂等。

2.癥狀：一旦發(fā)生，病人快速出現(xiàn)AdamsStokes綜合征。表現(xiàn)為意識喪失、抽畜，如不及時搶救，快速呼吸停頓。惡性心律失常診治規(guī)范第42頁3.心電圖特征(1)心室撲動表現(xiàn)為規(guī)則而寬大心室波，向上向下波幅相等，頻率150-250次/分；(2)心室顫動表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則顫動波，頻率150-500次/分；(3)二者均無法分出QRS波、ST段及T波。惡性心律失常診治規(guī)范第43頁心室撲動心室顫動惡性心律失常診治規(guī)范第44頁處理對策1.一旦發(fā)生即應(yīng)心臟按壓；2.非同時直流電轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)用300瓦秒電轉(zhuǎn)復(fù)；3.可靜注溴芐胺、乙胺碘呋酮；4.升壓、糾正腦水腫及酸中毒綜合處理。惡性心律失常診治規(guī)范第45頁房室傳導(dǎo)阻滯概念：房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動從心房傳到心室過程中異常延遲，傳導(dǎo)部分被阻斷或完全被阻斷，習(xí)慣上將房室傳導(dǎo)阻滯分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。病因：常見于各種心肌炎、藥品（如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺、β-受體阻滯劑等）作用，迷走神經(jīng)張力過高、電解質(zhì)紊亂（如高血鉀、低血鉀），冠心病、包含急性心肌梗塞、心肌病、高血壓、慢性腎功不全、甲狀腺功效低下，房室結(jié)及雙側(cè)束支纖維化等。惡性心律失常診治規(guī)范第46頁分型(一)一度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ°A-VB）指激動從竇房結(jié)發(fā)出后，經(jīng)心房到心室傳導(dǎo)延遲，即心電圖上P-R間期>0.20S，少數(shù)可達0.5-0.8S。來自竇房結(jié)激動每次都能傳入心室，而無脫落現(xiàn)象，希氏束電圖A-H延長（>140ms）。發(fā)生機理主要是傳導(dǎo)系統(tǒng)相對不應(yīng)期病理性延長。惡性心律失常診治規(guī)范第47頁(二)二度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°A-VB）

是激動自心房至心室傳導(dǎo)有中止，即部分心房激動不能下傳至心室。普通以心房和心室激動百分比來說明傳導(dǎo)阻滯情況，如為3:2，即3QRS波中有2個下傳心室。二度房室傳導(dǎo)阻滯又分為氏Ⅰ型（MobitⅠ型）及氏Ⅱ型（MobitⅡ型）。惡性心律失常診治規(guī)范第48頁1.MobitⅠ型A-VB（文氏現(xiàn)象）：心電圖特點是P-R間期隨每次心搏逐步延長直至P波完全被阻斷，出現(xiàn)QRS波群脫落。惡性心律失常診治規(guī)范第49頁2.MobitⅡ型A-VB（又稱莫氏現(xiàn)象）：

心電圖上呈P波周期性突然不能下傳心室，但P-R間期是固定不變，即在心室波脫漏前沒有PR延長，傳導(dǎo)阻滯部位62%發(fā)生于房室結(jié)以下，38%位于房室結(jié)。若連續(xù)有2個或2個以上P波不能下傳至心室稱之為高度房室傳導(dǎo)阻滯，這往往是發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯先兆。惡性心律失常診治規(guī)范第50頁(三)三度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°-AVB）

又稱完全房室傳導(dǎo)阻滯

心房激動完全不能下傳至心室，心房由竇房結(jié)控制，心室由心室自搏節(jié)奏點控制，發(fā)生遲緩而勻齊心室搏動,形成心電圖上P波與QRS波完全無關(guān)各自搏動現(xiàn)象，P波頻率比QRS波快。惡性心律失常診治規(guī)范第51頁