病人安全是醫(yī)療工作永恒的主題安全是質(zhì)量的直接反應(yīng)，安全影響質(zhì)量，質(zhì)量反映水平，實(shí)施安全、可靠的護(hù)理工作不僅有利于醫(yī)療工作的開展，而且可促進(jìn)患者身心健康，否則，就有可能導(dǎo)致不良后果，甚至危及患者生命。

衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)記患者安全

目標(biāo)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.1.2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份★至少使用兩種識(shí)別方式，如性名、年齡、性別、出生年月、病案號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或近親屬陳述患者身份★考核、落實(shí)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)血標(biāo)本錯(cuò)誤患者，男，43歲，4月20日醫(yī)囑抽血查血常規(guī)、電解質(zhì)、血脂，4月21日早晨護(hù)士抽血，前一天（即20號(hào)20:47）不知什么原因18床和30床對(duì)調(diào)了床位，早晨打印抽血條碼，即本來的18床因?yàn)檎{(diào)換了床位變成了30床，抽血時(shí)對(duì)了床號(hào)30床，結(jié)果把18床病人的血抽成了30床，醫(yī)生早晨查房時(shí)詢問18床病人，病人告知早晨未抽血，科室醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)馬上聯(lián)系檢驗(yàn)科和抽血護(hù)士，結(jié)果發(fā)現(xiàn)誤抽了血，又重新給18床抽了血做檢查，未造成后果?；颊甙踩?/p>

目標(biāo)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度有制度有流程---C有交接登記---B落實(shí)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)---A患者安全

目標(biāo)一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)至少在CU科室、產(chǎn)科、新生兒室、手術(shù)室使用“腕帶”---C住院、急診搶救和留觀、意識(shí)不清、語言交流障礙的患者推廣使用“腕帶”---B使用可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份---A患者安全

目標(biāo)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員有效溝通編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.2.2有緊急搶救情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭醫(yī)囑完整復(fù)述，雙人核查后方可執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)記---C督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施---B醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效---A患者安全

目標(biāo)三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.3.3有手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程★實(shí)施“三步安全核查”（麻醉前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前），并正確記錄—C督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施—B手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%—A左右不分

2009年11月在湖北通城縣和仙桃縣，接連發(fā)生兩起左右不分的醫(yī)療事故，前一起是“右腿骨折，左腿手術(shù)”，后一起則是“左側(cè)疝氣，右側(cè)手術(shù)”，兩名醫(yī)生均因責(zé)任心欠缺被處理?；颊甙踩?/p>

目標(biāo)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染控制要求編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.4.1正確配置有效便捷手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%（A）3.4.2醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求手術(shù)室、新生兒室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率100%—C檢查、反饋、改進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%—B不斷提高洗手正確率，醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%—A患者安全

目標(biāo)五、特殊藥物的管理，提高用藥安全編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.5.1.2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似易混淆的藥品儲(chǔ)存和識(shí)別要求（盡量減少儲(chǔ)存）對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆藥品有標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法—C督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施—B對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品，一品多規(guī)或多劑型做到警示標(biāo)識(shí)，符合率100%—A目標(biāo)五：提高用藥安全

1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。

2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。

3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無菌物

品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。

4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版禁止手工轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤

辦公護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，誤將66床病人新增醫(yī)囑抄在65床病人的輸液?jiǎn)?，?dǎo)致65床病人多輸甘露醇。目標(biāo)五：提高用藥安全5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。

6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。

7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。

8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。

第三章患者安全

目標(biāo)六、臨床“危急值”報(bào)告制度編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度和流程★（急診與ICU）接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后（復(fù)述），及時(shí)向主治醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告，并配合處置，做好記錄—C信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示“危急值”—B有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障“危急值”報(bào)告處置準(zhǔn)確及時(shí)有效—A患者安全

目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.7.2跌倒、墜床上報(bào)制度和流程有制度和工作流程—C上報(bào)和處置流程知曉率≥95%—B總結(jié)、分析，完善防范措施—A目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

1、對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。

2、認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。

3、做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1：0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。

患者安全

目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有診療護(hù)理規(guī)范有制度、有流程、有規(guī)范壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%—C督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施—B離危患者評(píng)估率100%持續(xù)改進(jìn)有成效—A目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

醫(yī)療不良事件報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。

1、醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。

2、積極參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。

3、形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。

4、醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。

第三章患者安全

目標(biāo)九、妥善處理醫(yī)療安全不良事件編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.9.1.1主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件制度和流程★（全體人員）有制度、流程、教育和培訓(xùn)有途徑便于醫(yī)務(wù)人員上報(bào)每百張床位年報(bào)告≥10件醫(yī)務(wù)人員知曉率100%—C每百張床位年報(bào)告≥15件全院?jiǎn)T工知曉率100%有分析、采取防范措施落實(shí)—B建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫每百張床位年報(bào)告≥20件持續(xù)改進(jìn)，降低漏報(bào)率—A

目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

1、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。

2、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。

3、告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。

4、護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。

患者安全

目標(biāo)十、患者參與醫(yī)療安全編號(hào)條目評(píng)審要點(diǎn)3.10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng),如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物治療等（治療單）邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與，尤其是介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、藥物治療前、輸液輸血前---C督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施—B患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)—A案例1:醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤4月30日上午10.15辦公護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未認(rèn)真查對(duì)，將亞葉酸鈣錯(cuò)抄成甲胺蝶呤15mg肌注g12h，11.30時(shí)責(zé)任護(hù)士認(rèn)真進(jìn)行了床旁查對(duì)后執(zhí)行了注射，下午4.00查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，告知醫(yī)生后立即追加亞葉酸鈣進(jìn)行拮抗解毒，給病人增加了一定傷害。案例2:血漿錯(cuò)發(fā)成紅細(xì)胞懸液

5月19日中午，值中班護(hù)士接到支持中心送回來的紅細(xì)胞懸液（由于檢驗(yàn)科將血漿發(fā)成了紅細(xì)胞懸液），就與中晚班護(hù)士查對(duì)：兩人只查對(duì)了輸血單和血液制品完全正確，未查對(duì)電腦醫(yī)囑和輸液?jiǎn)巍２閷?duì)完畢后，中班護(hù)士就插上輸血器準(zhǔn)備去給病人輸血，在治療室的輸液?jiǎn)紊虾炞值臅r(shí)候，才發(fā)現(xiàn)該患者是輸血漿而不是輸紅細(xì)胞懸液，再去查對(duì)電腦醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)該患者的確是輸血漿，并不是懸液。值班護(hù)士中