精品文檔女婚醫(yī)學(xué)查表填日期：年月日姓名出生期：年月日身證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□

近一寸免正面職業(yè)

文程度：民族戶所在地屬省市區(qū)（縣）街（鄉(xiāng)）現(xiàn)住址：

郵：eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)工單位：對(duì)姓名：編號(hào)

聯(lián)電話：以下—由——生—填—寫對(duì)編號(hào)：檢日期：年月日血關(guān)系：無表堂其他既病史：無心臟病肺核肝臟病泌尿生系疾病糖尿病高血壓精病性病癲甲先疾患手史：無有現(xiàn)病史：有月經(jīng)史：潮年齡歲經(jīng)、周期：/痛：無輕中重

其：量多中少末月經(jīng)：年月日既婚育史：有喪偶，離異）足次早產(chǎn)次流次子女人與傳有關(guān)的族史：無盲聾啞精神病先天性力低下先性心臟病血病糖病其患與本人關(guān)家近親婚配無

有父母祖母外父）受者簽名體檢

醫(yī)簽名血：/精狀態(tài)：正異常

特體態(tài)：無有特面容：無有智：正常異（常識(shí)、斷、記憶、計(jì)算）皮毛發(fā)：正常異常五：正常異心心率次/分心肺正常異四脊柱：正異常其：

甲狀腺正異雜：無有肝未及可檢醫(yī)師簽名第性征：陰：正常稀少.

無

精品文檔乳：正常

異生殖器：查（常規(guī)陰：子：

分物：附件：陰檢查（必時(shí)陰子：附：其同陰道檢查本人簽字：

陰：

宮：檢醫(yī)師簽名實(shí)室特殊查檢

驗(yàn)

報(bào)

告

粘

貼

處檢結(jié)果：未異常：異情況：疾診斷：醫(yī)意見：①發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜婚的情形②建議緩結(jié)婚③議不宜生④議不宜結(jié)婚⑤議采取醫(yī)措施，尊重受檢意愿受雙方簽名/婚衛(wèi)生咨詢咨指導(dǎo)結(jié)果①接受指導(dǎo)意見②接受指導(dǎo)見，知情后選擇婚，后果自己承受雙方簽名/轉(zhuǎn)醫(yī)院：

轉(zhuǎn)日期：

年

月

日預(yù)復(fù)診日期

年

月

日出《婚前醫(yī)檢查證明》日期

年

月

日主醫(yī)師簽名.

精品文檔男婚醫(yī)學(xué)查表填日期：年月日姓名出生期：年月日身證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□職業(yè)

文程度：民族戶所在地屬省市區(qū)（縣）街（鄉(xiāng)）現(xiàn)住址：

郵：eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)工單位：對(duì)姓名：編號(hào)

聯(lián)電話：以下—由——生—填—寫對(duì)編號(hào)：檢日期：年月日血關(guān)系:無表堂其既病史：無心臟病肺結(jié)核肝臟病泌生殖系疾病糖病高血壓病癲甲先疾患

精病性手史：無有現(xiàn)病史：有既婚育史：(喪偶離異）子人

其：與傳有關(guān)的族史：無盲聾精病先性智力低下先性心臟病糖病其患與本人關(guān)

血病家近親婚配無

有父母祖父母

外父母）受者簽名體檢

醫(yī)簽名血：/精狀態(tài)：正異常智：正常異（常識(shí)、斷、記憶、計(jì)算）五：正常異心心率次/分心肺正常異四脊柱：正異常其：

特體態(tài)：無特面容：無皮毛發(fā)：正甲狀腺：常雜：無有肝未及及

有有異異檢醫(yī)師簽名.

精品文檔第性征：喉：有

無生殖器引頸正

異

包：正

過

包睪：雙側(cè)捫附：雙側(cè)正

體（ml）左結(jié)：左

右

未及：左右

右精經(jīng)脈曲張無

有部位

程其檢醫(yī)師簽名實(shí)室特殊查檢

驗(yàn)

報(bào)

告

粘

貼

處檢結(jié)果：未異常：異情況：疾診斷：醫(yī)意見：①發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜婚的情形②建議緩結(jié)婚③議不宜生④議不宜結(jié)婚⑤議采取醫(yī)措施，尊重受檢意愿受雙方簽名/婚衛(wèi)生咨詢咨指導(dǎo)結(jié)果①接受指導(dǎo)意見②接受指導(dǎo)見，知情后選擇婚，后果自己承受雙方簽名/轉(zhuǎn)醫(yī)院：

轉(zhuǎn)日期：

年

月

日.

精品文檔預(yù)復(fù)診日期

年

月

日出《婚前醫(yī)檢查證明》日期

年

月

日主醫(yī)師簽名婚醫(yī)檢查明省

市

區(qū)縣）

街（鄉(xiāng)）

編：姓名

出日期

年

月

日性別

民

族

照粘貼處身份證號(hào)單或職業(yè)

□□□□□□□□□□□□□□□□現(xiàn)住址對(duì)方姓名直、三代內(nèi)系血親關(guān)系婚醫(yī)學(xué)檢查果：

無

有醫(yī)意見：①議不宜結(jié)婚②議不宜生育③議暫緩結(jié)④未發(fā)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚情形⑤建議采取醫(yī)措施，尊重受者意愿.

精品文檔主治醫(yī)師

檢查單位簽

字

專用章注：、本證明有效期為三月。2、對(duì)上結(jié)果又異議，申請(qǐng)醫(yī)學(xué)技術(shù)定。此聯(lián)交婚姻登部門。年婚醫(yī)檢查明存

月

日省

市

區(qū)縣）

街（鄉(xiāng)）

編：姓名

出日期

年

月

日性別

民

族

照粘貼處身份證號(hào)單或職業(yè)

□□□□□□□□□□□□□□□現(xiàn)住址對(duì)方姓名直、三代內(nèi)系血親關(guān)系婚醫(yī)學(xué)檢查果：