類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療第1頁/共23頁三、康復(fù)治療

（一）康復(fù)治療目標(biāo)

鎮(zhèn)痛、維持受累關(guān)節(jié)的正常功能、維持患部周圍肌肉的正常肌力、保護(hù)關(guān)節(jié)免受可能受進(jìn)一步器質(zhì)性破壞或畸形的外加損傷。

（二）康復(fù)治療原則

急性期康復(fù)的重點(diǎn)是關(guān)節(jié)休息，以減輕疼痛、控制炎癥、避免關(guān)節(jié)負(fù)重；亞急性期以維持關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃雍捅粍舆\(yùn)動，以不加重疼痛為度；慢性期以預(yù)防和矯正畸形為主。

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1.基本原則藥物，夾板，休息控制炎癥。運(yùn)動療法保持關(guān)節(jié)活動范圍、肌力和耐力。功能訓(xùn)練包括應(yīng)用適應(yīng)性和輔助性器械。教育患者加強(qiáng)關(guān)節(jié)保護(hù)。注意采用能量節(jié)約技術(shù)。強(qiáng)調(diào)疾病自我治療。必要時(shí)應(yīng)用矯形器。心理，休閑，業(yè)余愛好的干預(yù)治療。第3頁/共23頁三、康復(fù)治療

2.治療方法（1）采取正確的休息措施：無論是活動期還是穩(wěn)定期患者均需足夠的休息時(shí)間。1）全身性休息：急性期絕對安靜休息，臥床時(shí)注意良好體位，如枕頭不宜過高，盡量避免用軟床墊，以防髖、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形；足部放置支架，放置被服下壓雙足，以避免雙足下垂等。仰臥位、側(cè)臥位交替，炎癥控制后應(yīng)立即開展運(yùn)動療法。第4頁/共23頁三、康復(fù)治療

2）局部休息：急性炎癥滲出的關(guān)節(jié)可采用低溫?zé)崴馨宀牡戎谱鲓A板制動，以消腫止痛。制動時(shí)應(yīng)將關(guān)節(jié)置于最佳功能位置（各關(guān)節(jié)最佳功能位置：

髖關(guān)節(jié)5~10度屈曲位固定，旋轉(zhuǎn)取中位；膝關(guān)節(jié)5~10度屈曲位固定；肘關(guān)節(jié)屈曲70~80度；前臂旋后10~15度位固定；腕關(guān)節(jié)背屈5~10度位固定；掌指關(guān)節(jié)屈曲30度位固定；拇指外展位固定）。制動時(shí)間不宜過長，一般連續(xù)夾板固定2~3周不會引起關(guān)節(jié)活動受限，小于4周產(chǎn)生可逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)攣縮和骨質(zhì)疏松，同時(shí)每日應(yīng)除去夾。第5頁/共23頁三、康復(fù)治療

3）注意保持良好的關(guān)節(jié)位置和功能：目的是防止肢體攣縮。可在各種體位下保持恰當(dāng)姿勢及關(guān)節(jié)功能位置。①站立位時(shí)，頭部應(yīng)保持中位，下頜微收，雙肩自然位（不下垂，不聳肩），下腹微收，髖、膝、踝均取自然位。②坐位時(shí)采用硬墊直角靠椅，椅高為使雙足可平置地面，雙膝呈90度屈曲。③各關(guān)節(jié)功能指在維持各關(guān)節(jié)一定的活動范圍。至少髖關(guān)節(jié)伸屈范圍在0~10度；肩關(guān)節(jié)屈曲保持在0~45度，外展0~90度，外旋0~20度；肘關(guān)節(jié)伸屈范圍在0~90度，可使手接近嘴以利進(jìn)食、洗漱；手指近端指間關(guān)節(jié)屈曲范圍在0~50度以上，拇指保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，腕掌關(guān)節(jié)內(nèi)旋30度以上，可完成正常對掌動作。第6頁/共23頁三、康復(fù)治療

4）病變關(guān)節(jié)的保護(hù):①多關(guān)節(jié)受累時(shí)，盡可能使用大關(guān)節(jié)的活動，避免加重手部等受累小關(guān)節(jié)的炎癥，即多利用身體近側(cè)部的關(guān)節(jié)。②各關(guān)節(jié)活動時(shí)，要求該關(guān)節(jié)處在最穩(wěn)定位和功能位。在臥、坐、站時(shí)均保持良好姿勢。③手指關(guān)節(jié)受累時(shí)，改變某些生活用具結(jié)構(gòu)，如采用增粗、增長把柄的用具和外加橡膠軟套；應(yīng)用輕便設(shè)備代替笨重的裝置；必須物件放在固定，順手的位置。④盡可能避免長期保持同一體位不變。⑤攜帶重物時(shí)盡可能以輔助方式（如滑輪車，他人幫助）完成，同時(shí)減少對關(guān)節(jié)有牽拉的活動。⑥避免手的尺側(cè)偏運(yùn)動，尤在開（關(guān)）擰瓶蓋、擰毛巾時(shí)，可采用固定瓶蓋或壓干毛巾的方法替代。⑦避免牽拉，彎腰工作和長時(shí)間步行。⑧盡可能采取平臥位休息，避免長久持續(xù)性休息以免引起關(guān)節(jié)僵硬。⑨控制體重、避免超重。第7頁/共23頁三、康復(fù)治療

（2）藥物治療：

用藥原則為選用可迅速控制炎癥，預(yù)防關(guān)節(jié)損害的藥物；用藥要安全，藥價(jià)不昂貴，可長期使用，以求在發(fā)病1~2年內(nèi)控制疾?。槐匾獣r(shí)可根據(jù)情況聯(lián)合用藥。1）非甾體類抗炎藥(NSAID)：可選擇應(yīng)用對乙酰氨基酸，萘普生，布洛芬，雙安芬酸等。2）糖皮質(zhì)激素：NSAID療效不佳者短期加用潑尼松；重癥者，可短期使用中至大劑量潑尼松或地塞米松。3）慢作用抗風(fēng)濕藥：

包括甲氨蝶呤、金諾芬、柳氮磺胺吡啶、青霉胺和雷公藤多甙片等。4）藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：可采用糖皮質(zhì)激素對病變關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，但每一關(guān)節(jié)注射次數(shù)<3次/年。第8頁/共23頁三、康復(fù)治療

（3）以恢復(fù)和保持運(yùn)動功能為主的物理治療：主要采用運(yùn)動療法。1）運(yùn)動療法的選擇順序：依次為棍節(jié)活動度訓(xùn)練和牽張訓(xùn)練，等長收縮訓(xùn)練，動力性運(yùn)動訓(xùn)練，有氧訓(xùn)練和娛樂性活動。2）恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練：①主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：在受累關(guān)節(jié)可耐受范圍內(nèi)進(jìn)行，宜3~4次/d，每次活動不同的關(guān)節(jié)。訓(xùn)練前可對相應(yīng)關(guān)節(jié)進(jìn)行濕熱敷等治療（注意不可過熱，以免加重癥狀）。訓(xùn)練時(shí)盡可能進(jìn)行全范圍，包括各可動軸位的活動。第9頁/共23頁三、康復(fù)治療

②被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：在受累關(guān)節(jié)無法達(dá)到充分活動時(shí)進(jìn)行。在被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練前可先做熱療。訓(xùn)練時(shí)活動范圍和運(yùn)動量以患者僅感到稍有疼痛和稍有引起或加重關(guān)節(jié)腫脹為限。訓(xùn)練后，疼痛不應(yīng)持續(xù)3~4h，否則應(yīng)減量或暫?；顒?。此外，應(yīng)注意避免加重畸形可能的情況，如手腕病變者應(yīng)防止過于強(qiáng)力的抓握或提捏。第10頁/共23頁三、康復(fù)治療③牽張訓(xùn)練：在患者有肌腱、關(guān)節(jié)囊等攣縮時(shí)刻考慮進(jìn)行牽張訓(xùn)練。根據(jù)患者情況選擇被動牽張，持續(xù)機(jī)械被動牽張或重復(fù)機(jī)械牽張。訓(xùn)練前為減少疼痛，可應(yīng)用溫?zé)岑煼?、超聲波療法或系列夾板。注意，急性炎癥期，不做被動牽張；中等量至大量積液、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、生物力學(xué)紊亂的關(guān)節(jié)避免牽張;晚期患者過度牽張可引起關(guān)節(jié)囊破壞。第11頁/共23頁三、康復(fù)治療

3）保持和增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練：①等長收縮訓(xùn)練：RA患者肌力減退和功能受限十分多見，臥床休息后更易發(fā)生。因此，必須通過等長收縮訓(xùn)練保持或加強(qiáng)肌力。一般采用短暫等長收縮訓(xùn)練，每次收縮持續(xù)5~10s。兩次收縮間歇時(shí)間20s，重復(fù)1~6次。②動力性抗阻訓(xùn)練：

對于RA患者可進(jìn)行輕柔的，在不引起疼痛的關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)進(jìn)行的動力性伸屈、外展、內(nèi)收、內(nèi)外旋的抗組訓(xùn)練，并和休息交替進(jìn)行。注意，阻力應(yīng)從小量開始，緩慢增量，訓(xùn)練不應(yīng)引起患者疲勞，若出現(xiàn)疲勞則需要較長時(shí)間的休息。第12頁/共23頁三、康復(fù)治療

4）有氧訓(xùn)練：常用項(xiàng)目為行走，自行車，游泳，劃船等低沖擊性有氧活動。應(yīng)用時(shí)根據(jù)關(guān)節(jié)炎癥情況和心肺功能確定強(qiáng)度，當(dāng)關(guān)節(jié)炎癥穩(wěn)定時(shí)，通常用最大心率的60%~85%為靶心率，并從低水平(60%)開始。

5）娛樂性活動：

娛樂性活動內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者的興趣，愛好和能力及其病情而定。水中運(yùn)動時(shí)首選項(xiàng)目，騎自行車和中等量的步行也是較好的選擇。具有跑、跳動作的運(yùn)動不適合下肢負(fù)重關(guān)節(jié)有炎癥滲出者，球類運(yùn)動只適合于關(guān)節(jié)炎癥已控制者。第13頁/共23頁三、康復(fù)治療6）注意事項(xiàng)：①對關(guān)節(jié)、周圍軟組織等局部狀態(tài)（如炎癥所處階段、關(guān)節(jié)破壞程度、肌力、軟組織論所等情況）應(yīng)做細(xì)致評定，對每一關(guān)節(jié)應(yīng)根據(jù)上述評定進(jìn)行針對性運(yùn)動，同時(shí)還要考慮患者心肺功能和全身情況,以建立運(yùn)動時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等運(yùn)動處方，并除外潛在的對關(guān)節(jié)有害的訓(xùn)練。②注意關(guān)節(jié)炎癥所處階段，急性期應(yīng)以休息為主，每日僅允許數(shù)次主動地關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和等長收縮訓(xùn)練，避免過度牽張關(guān)節(jié)周圍軟組織；亞急性期運(yùn)動次數(shù)可增多；慢性期則可考慮各種運(yùn)動療法。第14頁/共23頁三、康復(fù)治療

③區(qū)別關(guān)節(jié)疼痛的類型。炎性疼痛時(shí)，僅能進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；力學(xué)結(jié)構(gòu)性紊亂性疼痛時(shí)，輕者可行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，等長收縮訓(xùn)練，等張收縮訓(xùn)練及低沖擊性有氧訓(xùn)練，重者僅做關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和等長收縮訓(xùn)練。④訓(xùn)練前采用冷療、熱療或輕柔的按摩等緩解肌肉痙攣和疼痛，以利于運(yùn)動療法的進(jìn)行。第15頁/共23頁三、康復(fù)治療⑤應(yīng)注意老年患者合并的其他疾病和退行性改變。⑥注意運(yùn)動過度的信號。每次運(yùn)動后，須有適當(dāng)?shù)男菹r(shí)間。一般運(yùn)動后若輕度疼痛并且夜間休息后緩解者，表明運(yùn)動量合適；若疼痛持續(xù)2h以上，有過度疲勞感，虛弱感加重，關(guān)節(jié)活動度降低，關(guān)節(jié)腫脹增加,則說明運(yùn)動量過度，應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整。第16頁/共23頁三、康復(fù)治療（4）其他物理治療1）消炎鎮(zhèn)痛：①冷療法：RA急性期可適當(dāng)采用冰袋，冷水浸浴等。②紫外線療法：急性期，根據(jù)不同的病變部位，采用Ⅱ~Ⅲ級紅斑量照射病變關(guān)節(jié)，1次/d：病變關(guān)節(jié)較多時(shí)可輪流進(jìn)行，3~5次為一療程。配合抗風(fēng)濕藥物治療時(shí)，有增強(qiáng)藥物療效的作用。穩(wěn)定期，疼痛局部的紫外線照射止痛作用明顯，1次/d或隔日一次，3~6次為一療程。為防止骨質(zhì)疏松，采用亞紅斑量或閾紅斑量全身照射，隔日一次，3~6次為一療程。③超短波療法：板狀電極對置法于病變關(guān)節(jié)，無熱量，15min/次，1次/d，10~15次為一療程。第17頁/共23頁三、康復(fù)治療④蠟療法：僅用于無類風(fēng)濕活動時(shí)。具體方法有刷法、浸法及蠟餅法，20~30min/次，1次/d或隔日一次，10~20次為一療程。⑤磁療法：病變部位較淺表示采用旋磁法；病變部位較深時(shí)采用脈沖磁場或恒定磁場。⑥低中頻脈沖電療法：如TENS，干擾電流療法等。第18頁/共23頁三、康復(fù)治療2）促進(jìn)代謝，改善骨與軟骨營養(yǎng)：①超聲波療法：受累關(guān)節(jié)局部移動法，0.5~1W/cm2，5~15min/次(根據(jù)受累關(guān)節(jié)多少決定治療時(shí)間)，1次/d，20次為一療程。②短波、微波療法：有深部透熱作用，但可能是關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度升高，故應(yīng)用時(shí)要慎重。③水浴療法及水中運(yùn)動：可采用硫化氫浴、氡水浴等，并可在水中進(jìn)行水中運(yùn)動，水中運(yùn)動尤為適合RA患者，溫水泳池的溫度和浮力提供了無痛訓(xùn)練額環(huán)境

。規(guī)律的水中運(yùn)動還可改善肌力和促進(jìn)機(jī)體健化。④泥療法：可采用全身泥敷，局部泥敷等。第19頁/共23頁三、康復(fù)治療3）促進(jìn)藥物吸收：四槽浴例子導(dǎo)入法：水楊酸離子導(dǎo)入時(shí)，陰極浴槽內(nèi)放入水楊酸鈉，濃度為1%，雙手、雙足都需要導(dǎo)入藥物時(shí)，可交替放藥(枸原酸離子導(dǎo)入時(shí),陰極浴槽內(nèi)枸遠(yuǎn)酸鈉濃度1%~2%)，電流強(qiáng)度20~30Ma，20min/次，1次/d，20次為一療程，一般大關(guān)節(jié)可用襯墊法離子導(dǎo)入。4）緩解攣縮：超聲波療法：大關(guān)節(jié)用移動法1~1.5W/cm2，10~12min/次，1次/d；小關(guān)節(jié)用水下法，用密閉的聲頭，浸入除氣后的水中，距離1~2cm，對浸在水下的小關(guān)節(jié)進(jìn)行輻照，0.5~1W/cm2，8~10min/次，1次/d。第20頁/共23頁三、康復(fù)治療（5）作業(yè)療法：RA患者的作業(yè)治療內(nèi)容主要以促進(jìn)患者能獨(dú)立完成日常生活所需的ADL訓(xùn)練。若患者使用自助具或矯形器時(shí)，則需結(jié)合采用的自助具或矯形器進(jìn)行訓(xùn)練，其中手指訓(xùn)練的作業(yè)治療作業(yè)治療項(xiàng)目包括利用溫?zé)嵯湔惩磷鳂I(yè)、手工藝加工、編織、手游戲等。

作業(yè)治療應(yīng)注意合理安排時(shí)間，避免過度勞累，一般時(shí)間宜短；選擇與物理治療相適應(yīng)的項(xiàng)目；避免水中浸泡，溫度偏低或變化急劇的項(xiàng)目；保持肢體處于良好功能位置下進(jìn)行。第21頁/共23頁三、康復(fù)治療（6）康復(fù)工程：主要為矯形器的應(yīng)用.1）上肢矯形器：分固定式