管道滑脫的預防及應急程序第1頁/共36頁

主要內容UEX的概念發(fā)生率危害導管分類原因預防措施案例分析第2頁/共36頁UEX的概念UEX(Unplannedextubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。第3頁/共36頁發(fā)生率美國，非計劃性拔管的發(fā)生率在7～25%。蓄意拔管，即病人自行計劃將插管拔除，占非計劃性拔管的多數，其發(fā)生率高達69～87%。臺灣，UEX發(fā)生率高達22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外法國，426例機械通氣的患者進行2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經歷一次UEX胃管>氣管插管>靜脈置管>尿管>引流管第4頁/共36頁危害

ICU非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。第5頁/共36頁危害如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生后再次插管明顯增高。增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加.第6頁/共36頁第7頁/共36頁一類：第8頁/共36頁二類：第9頁/共36頁三類：第10頁/共36頁四類：第11頁/共36頁原因分析：患者因素1疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀、絕望等心理問題占9.6％～31.0%?；颊叱霈F(xiàn)躁動、意識不清、譫妄，是另一原因。第12頁/共36頁原因分析：患者因素2有人人對SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認為：GCS（GlasgowComaScaleGCS，評估范圍1-15分）昏迷指數越高，患者自我拔管的風險越高。1項調查顯示，66%的患者在自行拔管時的GCS指數介于10～12分。Moons等報道，鎮(zhèn)靜程度較輕和GCS評分較高的病人是非計劃性拔管的高發(fā)人群。第13頁/共36頁原因分析：患者因素3ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經常伴隨的癥狀。第14頁/共36頁SoftHardEnvLeader管路評估能力不足護理觀察不到位交接班不到位專業(yè)知識及技術缺乏醫(yī)療護理操作不當鎮(zhèn)靜、約束不當未能滿足患者舒適的需要宣教溝通不到位臨床提供的導管防脫知識不充分約束器具提供不足病房布局不合理鎮(zhèn)靜藥品備用不足護理人員編制不足崗位職責不清人員安排不合理護士培訓考核不到位醫(yī)護因素工作過程中受到干擾醫(yī)療流程不規(guī)范干擾護理工作第15頁/共36頁原因分析：醫(yī)護因素1插管方式。有人提出提出經鼻氣管插管與經口氣管插管相比，患者更不易耐受經口插管，經鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。第16頁/共36頁原因分析：醫(yī)護因素2未采取適當有效的肢體約束。

多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。第17頁/共36頁原因分析：醫(yī)護因素3醫(yī)療護理操作不當。翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。護士知識、經驗不足，巡視不及時。方力爭等的研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者有76例發(fā)生在實習護士班上，與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關。多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。第18頁/共36頁措施：第19頁/共36頁措施：掌握防止管道滑脫的方法掌握管道滑脫的應急程序第20頁/共36頁第21頁/共36頁第22頁/共36頁第23頁/共36頁措施：第24頁/共36頁原因：未采取適當有效的肢體約束

應用人群：躁動，譫妄，不配合，管道不能耐受多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。第25頁/共36頁身體約束第26頁/共36頁措施：第27頁/共36頁第28頁/共36頁第29頁/共36頁第30頁/共36頁第31頁/共36頁第32頁/共36頁案例分析12013年1月3日6：15分，大夜班晨間護理期間，7床急性闌尾炎術后3天患者，自行將腹腔引流管拔出，立即通知醫(yī)生，，遵醫(yī)囑給予消毒后無菌紗布敷料覆蓋，以腹帶加壓包扎，觀察引流管脫出處沒有滲血，患者精神可，檢查脫出的引流管，管道完整腹腔內沒有殘留。并安慰患者，加強監(jiān)護，嚴密觀察患者生命體征變化。第33頁/共36頁案例分析2原因分析：

1.未及時評估患者躁動情況

2.約束帶不當

3.護士巡視不及時

總結：及時評估患者躁動情況，遵醫(yī)囑準