糖尿病口服藥治療第1頁/共30頁胰島素促泌劑：磺脲類格列奈類腸促胰島素雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類降糖藥物種類

胰島素及其類似物胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）選擇性SGLT-2抑制劑第2頁/共30頁（一）促胰島素分泌劑

1.磺脲類作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。第3頁/共30頁

劑量范圍日服藥生物半作用時(shí)間(h)

（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間第4頁/共30頁

適應(yīng)證：（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下。（2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者。（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類藥物。第5頁/共30頁磺脲類不適用于：（1）1型DM

（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC,大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者

第6頁/共30頁原發(fā)性失效首次應(yīng)用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%～20%

肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的2型糖尿病患者；未被認(rèn)識(shí)的1型糖尿病患者。繼發(fā)性失效治療1～3年后失效者,最大劑量3月后

FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%

每年發(fā)生率5%～10%

尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法）處理加用雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、改用或加用胰島素第7頁/共30頁副作用：

低血糖消化道惡心、嘔吐、黃疸、GPT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC

過敏藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)第8頁/共30頁2.非磺脲類

也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈第9頁/共30頁(二)雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)第10頁/共30頁

適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用于2型

1型胰島素+雙胍類禁忌證：

DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用

第11頁/共30頁副作用：

胃腸道反應(yīng)

乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）第12頁/共30頁(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖伏格列波糖第13頁/共30頁適應(yīng)證：

2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用第14頁/共30頁禁忌證：（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等第15頁/共30頁副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖第16頁/共30頁(四)噻唑烷二酮類作用機(jī)制：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。第17頁/共30頁種類：羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證:單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者。第18頁/共30頁不宜用于：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良。副作用：水腫、肝功能不良。第19頁/共30頁

六、胰島素治療（一）適應(yīng)證

1.1型糖尿病

2.急性并發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

4.合并重癥疾病

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病第20頁/共30頁（二）制劑類型來源：人（重組DNA技術(shù)）、豬、牛濃度：40U/ml、100U/ml

起效和維持時(shí)間：短效、中效、長效

(預(yù)混30R、50R)第21頁/共30頁作用類別制劑 皮下注射作用時(shí)間（h）開始高峰持續(xù)速效普通胰島素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1~36~1218~26長效精蛋白鋅胰島素(PZI)3~814~2428~36各種胰島素制劑的特點(diǎn)第22頁/共30頁胰島素類似物

速效類似物

1.賴脯胰島素將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒

2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸

15min起效，30～70min達(dá)高峰，維持2～5h

特慢類似物

B鏈增加２個(gè)精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸

1.5～2h起效，維持24h，無峰值第23頁/共30頁（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素。個(gè)體化原則。根據(jù)血糖、胖瘦、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量，監(jiān)測三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖。

第24頁/共30頁全胰切除40～50U多數(shù)病人18～24U/天初始劑量1型0.5～0.8U/kg/天,不超過1.02型0.2U/kg/天中長效0.2U/kg/天,加至0.4～0.5占全天30%～50%第25頁/共30頁2型糖尿?。核癗PH

早、晚餐前NPH

早、晚餐前RI+NPH

第26頁/共30頁1型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH

（2）胰島素泵（CSII）第27頁/共30頁空腹