糖尿病足中西醫(yī)診療第1頁/共79頁糖尿病足的診斷與治療進展第2頁/共79頁糖尿病足的定義及發(fā)病機制第3頁/共79頁糖尿病足（diabeticfoot，DF）是指發(fā)生于糖尿病患者，與局部神經(jīng)異常及下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和深層組織壞死、肢端壞疽等病變總稱。第4頁/共79頁糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應(yīng)當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變；

三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。感染不是必須的，但是大多數(shù)都會有感染，尤其是缺血情況下極易感染。第5頁/共79頁病因機制

糖尿病足部損害通常是由兩種及其以上因素所致。

周圍神經(jīng)病變：起著主要作用，高達50％的2型糖尿病患者有神經(jīng)病變且有足病的危險因素。周圍血管病變：然而，合并有神經(jīng)缺血性潰瘍的患者，盡管可能存在嚴重的周圍性缺血，但可以沒有癥狀。微血管病變并不是潰瘍的主要原因。感染：足部畸形繼發(fā)的各種損傷其它：一氧化氮酶活性增加，而轉(zhuǎn)化生長因子-B的濃度下降。 第6頁/共79頁糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運動神經(jīng)病變出汗少感覺喪失肌肉萎縮皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點潰瘍感染壞疽截肢第7頁/共79頁糖尿病足的流行病學第8頁/共79頁

西方國家50%以上糖尿病患者有的糖尿病足潰瘍的危險因素15%-20%將發(fā)生足潰瘍30%下肢截肢者為糖尿病足潰瘍患者50%-70%

非外傷性截肢為糖尿病患者第9頁/共79頁中國的數(shù)據(jù)

住院糖尿病患者合并足潰瘍率為12.7%糖尿病足患者占糖尿病門診人數(shù)的2.24%截肢（趾）率高達17.31%10-20年病程組患病率最高，達33.87%中華糖尿病雜志

2005：13（2）：129-130第10頁/共79頁糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病者的25倍，70%的截肢手術(shù)發(fā)生在糖尿病患者身上，每30秒就有人因為糖尿病而失去一條腿?。↖DF

2005）第11頁/共79頁

截肢死亡率達10%截肢后1年內(nèi)死亡率達30%截肢后3年內(nèi)死亡率達50%截肢后5年內(nèi)死亡率達70%

糖尿病足膝以上截肢死亡率第12頁/共79頁糖尿病足的經(jīng)濟負擔

在發(fā)達國家

--約5%的糖尿病患者有足的問題，他們消耗了

12%~15%的衛(wèi)生資源。

在發(fā)展中國家--這個數(shù)字高達40%

西方國家--糖尿病足潰瘍的經(jīng)濟花費大約在

16000~27000美元--截肢的醫(yī)療花費則為43000~64000美元--主要是花費在增加的家庭護理和社會服務(wù)第13頁/共79頁2005世界糖尿病日主題“糖尿病與足部護理

”第14頁/共79頁糖尿病足的診斷及評估第15頁/共79頁1、早期教育意義及危險因素評估教育8例以往曾經(jīng)有過足潰瘍的患者，就可以預(yù)防1個患者的足潰瘍復(fù)發(fā)！每教育25個接受足底尼龍絲檢查有感覺消失的患者或30個有周圍神經(jīng)病變的患者就可以預(yù)防1例足潰瘍的發(fā)生！第16頁/共79頁糖尿病足

–

總的危險因素

高血糖視力下降糖尿病腎病高齡獨居

經(jīng)濟情況較差肥胖順應(yīng)性較差心理問題器質(zhì)性精神病變第17頁/共79頁糖尿病足

–

局部危險因素

動脈阻塞神經(jīng)病變以往的潰瘍病史以往有截肢病史足部畸形夏科氏

(Charcot)

足

皮膚及趾甲病變鞋子不合適關(guān)節(jié)僵硬肢體癱瘓水腫行走姿勢異常第18頁/共79頁糖尿病足的評估病因?qū)W－機械、溫度、化學損傷等神經(jīng)病變－單絲，震動覺，定量音叉等血管病變－足背動脈搏動，ABI，TBP，TcPO2等結(jié)構(gòu)異常/足壓增高：胼胝，夏科氏關(guān)節(jié)病，錘狀趾等足病的分級分類－程度、深度、位置及面積等感染－采集細菌標本培養(yǎng)、影像學檢查、同位素掃描等第19頁/共79頁2、周圍血管病變的篩查

足背和脛后動脈觸診

足踝血壓、足趾血壓及踝肱血壓比

（ABI）檢查

血管多普勒超聲?血管造影

第20頁/共79頁足部動脈搏動觸診通過觸診足背動脈或脛后動脈搏動來了解足部大血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部動脈搏動，足部動脈搏動消失者應(yīng)查ABI。第21頁/共79頁下肢周圍血管多普勒（Dopplex）檢查多普勒配合ABI血壓組件測量下肢血壓。可觀察下肢血管的血流量，

檢查踝部、足趾血壓，踝肱指

數(shù)（ABI）,趾肱指數(shù)(TBI)?？旖?、非侵入性的檢查方案，

ABI檢查縮短原來的時間1/4。血管病變篩查糖尿病并發(fā)癥檢查箱第22頁/共79頁足踝血壓、足趾血壓踝肱血壓比值（ABI）檢查????????ABI

踝臂指數(shù)

正常值為1.0～1.4

<

0.9為輕度缺血

0.5～0.7為中度缺血

<

0.5為重度缺血??

ABI

>1.5，應(yīng)高度懷

疑患者有下肢動脈鈣

化,

此時，應(yīng)該測定

足趾的血壓。

第23頁/共79頁經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測全球通用的三大評估血管疾病金標準之一肢體缺血情況的定量評估直接反映血管向組織供氧情況評估組織存活率無創(chuàng)，低成本可重復(fù)使用TCPO2正常大于40mmHg小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足小于20mmHg，潰瘍愈合可能很小，需外科手術(shù)第24頁/共79頁危重的肢體缺血tcpO2<10盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)10<tcpO2<30進行加強試驗，判斷下肢缺血程度tcpO2>30

tcpO2的臨床應(yīng)用---1第25頁/共79頁潰瘍愈合tcpO2<20 tcpO2>40可能性很小成功率較高tcpO2的臨床應(yīng)用---2第26頁/共79頁血管攝影彩超核磁血管造影血管造影—診斷下肢PAD的金標準血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴重患者。造影方法：CTA、MRA、DSA計算機斷層掃描血管成像（CTA）磁共振血管顯像。第27頁/共79頁3、糖尿病神經(jīng)病變的評估1992年,羅切斯特神經(jīng)病變中心專家組制定了糖尿病神經(jīng)病變的診斷標準,具有以下評估中2項或2項以上異?？稍\斷為DN:(1)糖尿病神經(jīng)病變癥狀(DNS)(2)神經(jīng)缺陷的檢查(DNE)(3)神經(jīng)傳導速度檢查(NCV)(4)定量感覺檢查(QSE)(5)定量自主神經(jīng)檢查(QAE)其中必須有1項是NCV或QAE異常,因為這2項是客觀的第28頁/共79頁神經(jīng)病變的評估肌電圖檢查及神經(jīng)傳導電位檢查：檢測運動與感覺神經(jīng)的傳導速度，重復(fù)性高，靈敏度高、但特異性差，與臨床相關(guān)性低。有創(chuàng)檢查第29頁/共79頁第30頁/共79頁10克尼龍絲觸覺檢查請病人閉眼。將單絲垂直施壓在病人足底8點,受壓點及足背3點，共11點。使單絲彎曲，與皮膚成30-45度，并停留1-2秒。請患者用拍手做答。檢查位置示意圖第31頁/共79頁保護性溫度覺---局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。Tip-Therm涼熱感覺檢查器。一頭為金屬涼感覺一頭為聚脂溫感覺第32頁/共79頁涼、熱、痛淺感覺定量檢查專業(yè)的科研儀器，可以精確的評估患者的涼、熱、疼痛等。美國CASEIV定量感覺閾值檢測系統(tǒng)第33頁/共79頁保護性疼痛覺---局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評判患者對疼痛的感覺。常用的是40g痛覺針檢查。定性檢查或半定量檢查第34頁/共79頁觸覺淺感覺檢查

溫度覺

第35頁/共79頁震動感覺閾值（VPT）檢查深感覺檢查音叉感覺檢查第36頁/共79頁早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變

已經(jīng)成為一種評判標準。預(yù)測糖尿病足潰瘍風險

0--10V:正常

10-15V:低風險

16-25V:

中度風險

>25V:

高風險(x7)

預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率

Coppinietal.JClinEpidemiol2000

震動感覺閾值（VPT）檢查SensiometerA第37頁/共79頁音叉震動感覺檢查128Hz音叉震動感覺檢查：使用128Hz聽覺醫(yī)用音叉，敲擊震動后，置于患者足趾骨性標志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震動的時間。

不足：不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小誤差。RydelSeiffer定量音叉（Germany）：

神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，

使音叉震動大小可以量化。較普通的

聽覺音叉更準確。神經(jīng)病變定量刻度第38頁/共79頁RydelSeiffer神經(jīng)病變定量音叉RydelSeiffer神經(jīng)病變音叉的正常查考值隨著音叉的震動，會對應(yīng)在刻度上顯示震動大小的讀數(shù)DiabetMed.2004Jun;21(6):563-7.Neurology.2004Feb10;62(3):461-4.DiabetesMetab.2003Nov;29(5):489-95.DiabetMed.1990Dec;7(10):859-64.第39頁/共79頁深呼吸時心率變化(DB):平均每分鐘深呼吸6次,同時描記ECG,深呼吸時最大與最小心率差,正常≥15/min,異?！?0/min。Valsalva試驗:

吸氣屏氣并作呼氣過程中同測ECG,最長R-R間期與最短之比,正常應(yīng)≥1.2,異?！?.0。臥位反應(yīng)及S：L1：從立位到臥位，正常以頭3-4個R-R間期時間最短，隨后延長，測定第30次與第15次心搏的R-R間期的比值，自主神經(jīng)病變的患者為1.07±0.04。臥-立第15次和30次心搏比值（30/15比值）：正常者>1.03，異常者≤1.0。臥-站立血壓差:

臥位時測血壓,站立后于1min內(nèi)再測血壓,正常人收縮壓下降≤10mmHg,異?！?0mmHg,下降在>10～<30mmHg已有交感神經(jīng)早期病變。

自主神經(jīng)檢查第40頁/共79頁握拳試驗:

持續(xù)肌肉收縮會引起心搏量增加、收縮壓升高、心率加快。持續(xù)握拳3min測血壓,正常人舒張壓升高≥16mmHg,異常≤10mmHg。S-L2比值：立位至臥位，躺下后第20-25次心跳數(shù)最大的R-R間距與頭5跳中的最小的R-R間距之比，自主神經(jīng)病變者為1.16±0.086。結(jié)果判斷：正常：所有試驗均正?；蛴幸豁椩谂R界值；早期病變：一項心率試驗異常或兩項在臨界值；肯定病變：兩項以上心率試驗異常；嚴重病變：兩項以上心率試驗異常加上一或兩項血壓試驗異?；騈兩項均在臨界值；不典型類型：任何其他試驗的異常配合。第41頁/共79頁足底壓力檢查和步態(tài)分析篩查高危人群，防患于未然。診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風險區(qū)域。指導治療，訂做矯形輔具（鞋或鞋墊)第42頁/共79頁糖尿病足治療的進展第43頁/共79頁

醫(yī)護人員在傷口治療與處理的角色的改變

傳統(tǒng)：被動角色

革新：多學科協(xié)作基于傷口愈合觀念進展的護理改變

傳統(tǒng)：被動型敷料

革新：濕性愈合理論

創(chuàng)面床準備理論糖尿病足處理趨勢及理念的變化第44頁/共79頁1、多學科協(xié)作第45頁/共79頁多學科協(xié)作模式的目的與特點

醫(yī)生專業(yè)化；診治流程優(yōu)化；降低截肢率和死亡率；促進康復(fù)、縮短平均住院日；促進學科的發(fā)展和診療措施的進步；減少醫(yī)療成本，減輕患者負擔；第46頁/共79頁2、濕性愈合理論1）1958年，Odland首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快。2）1962年，英國動物學家Winter發(fā)現(xiàn)用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快一倍，首次證實了濕潤且通透性的傷口敷料應(yīng)用后所形成的濕潤環(huán)境中，表皮細胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程。第47頁/共79頁第48頁/共79頁

1）傷口基底床保持濕潤狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，可刺激毛細血管生長和再生，成為肉芽生長的基礎(chǔ)。2）濕性環(huán)境中，保留在創(chuàng)面的滲出物中含有組織蛋白溶解酶，有利于清除壞死組織及其中沉淀的纖維蛋白。3）促進多種生長因子的釋放，如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、表皮生長因子及成纖維生長因子等，這些因子在創(chuàng)面的愈合過程中起非常重要的作用。4）保持創(chuàng)面的恒溫，利于組織的生長，無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。5）保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛。第49頁/共79頁

藻酸鹽敷料:

極強的吸收性，柔軟?？勺鎏畛?/p>

體，

有助于血液凝固。水凝膠敷料：吸收性好，保濕,不污染傷口泡沫類敷料:

透氣性好,吸收容量大水膠體敷料：粘貼性好，不透氣，吸收性好Safetac?

敷料:

粘貼性好，且可重復(fù)黏貼，透氣性好，滲液控制能力好，制造良好的濕性愈合環(huán)境。

第50頁/共79頁第51頁/共79頁1.

系統(tǒng)內(nèi)科治療糖尿病足的治療要求綜合、全面治療。其基本原則是在嚴格代謝控制的基礎(chǔ)上的，積極抗感染和系統(tǒng)、全面的局部治療和護理，三者缺一不可。

在出現(xiàn)糖尿病足后，必須采用胰島素治療控制血糖，病情嚴重者和1型患者還需要胰島素強化治療，如胰島素泵等。第52頁/共79頁2、對足潰瘍創(chuàng)面的評估病因：

神經(jīng)病變血管病變結(jié)構(gòu)異常足底壓感染分級分類感染的評估：細菌標本培養(yǎng)，同位素掃描，MRI感染的臨床表現(xiàn)：

典型癥狀??

局部紅斑增大??

發(fā)燒??

局部發(fā)熱??

局部水腫/腫脹??

疼痛??

化膿

次要癥狀??

創(chuàng)面延遲愈合??

創(chuàng)面顏色出現(xiàn)變化??

肉芽組織不健康第53頁/共79頁對感染的控制

經(jīng)驗性的或根據(jù)細菌藥敏結(jié)果選用抗生素提高患者免疫力:胸腺肽、免疫球蛋白等局部采用清創(chuàng)方法采用抗菌性敷料（含銀敷料如美皮康?銀等）

第54頁/共79頁第55頁/共79頁第56頁/共79頁第57頁/共79頁第58頁/共79頁

在特殊的負壓引流管持續(xù)的負壓作用下，緊貼傷口引流。創(chuàng)面的各種滲出物經(jīng)由泡沫敷料中的微孔和引流管被及時排出。4、負壓創(chuàng)面治療技術(shù)的應(yīng)用第59頁/共79頁

引流徹底改善創(chuàng)面微循環(huán)促進創(chuàng)面肉芽生長減少細菌定植和繁殖保持傷口環(huán)境濕潤促進移植皮膚、皮瓣的成活第60頁/共79頁第61頁/共79頁5、超聲清創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

超聲清創(chuàng)術(shù)是一種利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的“空化”效應(yīng)，去除傷口或創(chuàng)面細菌以及微小異物的清創(chuàng)方法。目前該技術(shù)在歐洲及美國已普遍用于治療慢性潰瘍性創(chuàng)口，被認為是一種理想的創(chuàng)口處理方法，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的銳性清創(chuàng)術(shù)用以處理復(fù)雜的創(chuàng)面。

第62頁/共79頁第63頁/共79頁小結(jié)糖尿病足的治療強調(diào)早期診斷的重要性；注重濕性創(chuàng)面愈合、創(chuàng)面床準備；理論的應(yīng)用，積極采負壓創(chuàng)面治療和超聲清創(chuàng)技術(shù)，同時還應(yīng)加強患者的自我管理自我保??；此外如何加強多學科協(xié)作治療糖尿病足將是今后重要的研究課題。

第64頁/共79頁糖尿病足中醫(yī)認識

屬中醫(yī)“筋疽”、“脫疽”等范疇第65頁/共79頁發(fā)病因素糖尿病日久,氣血陰陽俱損,肌膚失養(yǎng)，血脈瘀滯,日久化熱,灼傷肌膚和(或)感受外邪致氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚,以致肉腐骨枯所致。第66頁/共79頁病機及演變規(guī)律早期：氣陰兩虛,脈絡(luò)閉阻。表現(xiàn)為肢冷、麻木、疼痛。中期：濕熱瘀毒,化腐成疽?；蚧贾茡p,外感邪毒,熱毒蘊結(jié);或肝經(jīng)濕熱內(nèi)蘊,濕熱下注,阻滯脈絡(luò);或脈絡(luò)瘀血化熱,淫氣于筋,發(fā)于肢末,則為肢端壞疽,而致肉腐、筋爛、骨脫。若毒邪內(nèi)攻臟腑,則高熱神昏,病勢險惡。晚期：若遷延日久,氣血耗傷,傷口遷延難愈。表現(xiàn)為虛實夾雜,以肝腎陰虛或捭腎陽虛夾痰瘀濕阻為主。發(fā)展至后期則陰損及陽,陰陽兩虛,陽氣不能敷布溫煦,致肢端陰寒凝滯。血脈瘀阻而成。第67頁/共79頁病位、病性本虛標實之證,以氣血陰陽虧虛為本,以濕熱、邪毒、絡(luò)阻、血瘀為標病位在血、脈、筋。第68頁/共79頁辨證論治整體辨證與局部辨證扶正與祛邪并重第69頁/共79頁內(nèi)治法

（重在全身辨證）

1、濕熱毒蘊,筋腐肉爛證癥狀:足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅,觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動感,切開可溢出大量污穢臭味膿液,周邊呈實性漫腫,病變迅速,嚴重時可累及全足,甚至小腿,舌質(zhì)紅絳,苔黃膩,脈滑數(shù),趺陽脈可觸及或減弱。治法:清熱利濕,解毒化瘀。方藥:四妙勇安湯合茵梔蓮湯(奚九一驗方)加減第70頁/共79頁

2、熱毒傷陰,瘀阻脈絡(luò)證癥狀:足局部紅、腫、熱、痛,或伴潰爛,神疲乏力,煩躁易怒,口渴喜冷飲,舌質(zhì)暗紅或紅絳,苔薄黃或灰黑,脈弦數(shù)或洪數(shù),趺陽脈可觸及或減弱。治法:清熱解毒,養(yǎng)陰活血。方藥:顧步湯(《外科真詮》)加減。黃芪石斛當歸牛膝紫花地丁太子參金銀花蒲公英菊花第71頁/共79頁

3、氣血兩虛,絡(luò)脈瘀阻證癥狀:足創(chuàng)面腐肉已清,肉芽生長緩慢,久不收口,周圍組織紅腫已消或見瘡口膿汁清稀較多,經(jīng)久不愈,下肢麻木、疼痛,狀如針刺,夜間尤甚,痛有定處,足部皮膚感覺遲鈍或消失,皮色暗紅或見紫斑;舌質(zhì)淡紅或紫暗或有瘀斑,苔薄白,脈細澀,趺陽脈弱或消失。治法:補氣養(yǎng)血,化瘀通絡(luò)方藥:生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)合血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。黨參麥冬當歸川牛膝桃仁紅花川芎赤芍枳殼地龍熟地黃第72頁/共79頁

4、肝腎陰虛,瘀阻脈絡(luò)證癥狀:病變見足局部、骨和筋脈,潰口色暗,內(nèi)色暗紅,久不收口,腰膝酸軟,雙目干澀,耳鳴耳聾,手足心熱或五心煩熱,肌膚甲錯,口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔膩,脈沉弦。治法:滋養(yǎng)肝腎,活血通絡(luò)。方藥:六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加減熟地黃山茱萸山藥丹皮茯苓三七地龍穿山甲枳殼第73頁/共79頁

5、脾腎陽虛,痰瘀阻絡(luò)證癥狀:足發(fā)涼,皮溫低,皮膚蒼白或紫暗冷痛,沉而無力。間歇性跛行或劇痛,夜間更甚,