糖尿病足的診斷與治療第1頁(yè)/共41頁(yè)定義

糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的、與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。以肢體麻木，感覺(jué)減退，肢端發(fā)涼，間歇性跛行，靜息疼痛，潰瘍及壞疽為特征。是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。第2頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足流行病學(xué)資料

國(guó)外資料顯示：在所有因糖尿病住院的有關(guān)問(wèn)題中，糖尿病足占到47%。

5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病足是許多國(guó)家截肢首位原因。

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美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%為糖尿病患者。

85%的截肢起因于潰瘍，降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。糖尿病足潰瘍和截肢所帶來(lái)的醫(yī)療消費(fèi)巨大，在美國(guó)此項(xiàng)費(fèi)用幾乎相當(dāng)于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療花費(fèi)的總和。

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我國(guó)糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中約有2%-4%的是糖尿病足入院；約有10%的糖尿病患者曾發(fā)生過(guò)足潰瘍。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。全國(guó)14家三級(jí)甲等醫(yī)院2004年糖尿病足的平均住院日數(shù)26天，平均住院費(fèi)用為1.5萬(wàn)元，這個(gè)費(fèi)用大約是糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍。第5頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足部病變的分級(jí)和分類(lèi)

糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變，周?chē)懿∽兒透腥?。根?jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進(jìn)行分級(jí)。第6頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足的Wagner分級(jí)法

分級(jí)臨床表現(xiàn)

0級(jí)有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍

1級(jí)表面潰瘍，臨床上無(wú)感染

2級(jí)較深的潰瘍，影響到肌肉，無(wú)膿腫或骨的感染

3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變或膿腫

4級(jí)局限性壞疽（趾、足跟或前足骨）

5級(jí)全足壞疽第7頁(yè)/共41頁(yè)第8頁(yè)/共41頁(yè)第9頁(yè)/共41頁(yè)第10頁(yè)/共41頁(yè)第11頁(yè)/共41頁(yè)第12頁(yè)/共41頁(yè)發(fā)生潰瘍高度危險(xiǎn)因素周?chē)窠?jīng)和自主神經(jīng)病變，周?chē)懿∽?，以往有足潰瘍史，足畸形，失明或視力?yán)重減退，合并腎臟病變特別是腎功能衰竭，獨(dú)立生活的老年人，糖尿病知識(shí)缺乏者和不能進(jìn)行有效的足保護(hù)者。第13頁(yè)/共41頁(yè)發(fā)病機(jī)制

主要發(fā)病因素：周?chē)芗膊〖拔⒀h(huán)障礙，周?chē)窠?jīng)病變。誘發(fā)因素：創(chuàng)傷，感染，足部結(jié)構(gòu)畸形，異常步態(tài)，皮膚或甲趾畸形等。第14頁(yè)/共41頁(yè)發(fā)病機(jī)制

（一）周?chē)懿∽兲悄虿』颊咧車(chē)芗膊〉陌l(fā)生率為非糖尿病患者的2.5~3倍。周?chē)軇?dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細(xì)血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。靜脈病變。第15頁(yè)/共41頁(yè)小血管病變可見(jiàn)其基底膜增厚，血管彈性差，使在灌注壓減低時(shí)，小動(dòng)脈代償性擴(kuò)張的能力低，在局部損傷時(shí)充血反應(yīng)減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准?xì)胞向組織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加重組織缺血和缺氧，促進(jìn)組織壞死和潰瘍。高血糖對(duì)血管內(nèi)膜的化學(xué)刺激。第16頁(yè)/共41頁(yè)(二)周?chē)窠?jīng)病變

周?chē)窠?jīng)病變包括感覺(jué)神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)。第17頁(yè)/共41頁(yè)1、感覺(jué)神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)的減退或喪失。感覺(jué)神經(jīng)病變使皮膚完整的保護(hù)機(jī)制喪失，增加足部損傷的機(jī)會(huì)(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺(jué)的步態(tài)改變)使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺(jué)，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。第18頁(yè)/共41頁(yè)2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機(jī)會(huì)。第19頁(yè)/共41頁(yè)3、植物神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和形成裂隙；植物神經(jīng)病變尚使動(dòng)靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險(xiǎn)性小)植物神經(jīng)病變可以導(dǎo)致動(dòng)、靜脈血管張力的異常；第20頁(yè)/共41頁(yè)動(dòng)靜脈分流增加時(shí)，減低腳趾的灌注壓，營(yíng)養(yǎng)性毛細(xì)血管血流量減少，增加糖尿病足的危險(xiǎn)性；足潰瘍的患者中約60%單獨(dú)表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在；糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經(jīng)病變有關(guān)。第21頁(yè)/共41頁(yè)（三）其他危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因糖尿病足形態(tài)改變感染，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見(jiàn)。第22頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足的檢查1、踝肱指數(shù)測(cè)定：踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價(jià)值的指標(biāo)方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值:1.0--1.4

輕度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死第23頁(yè)/共41頁(yè)第24頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足的檢查2、血液流變學(xué)檢查全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù),血漿纖維蛋白原含量上升↑第25頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足的檢查3、下肢血管彩色多譜勒檢查：血管超聲和造影檢查均可以用于了解下肢血管閉塞程度，閉塞部位和有無(wú)粥樣斑快，既可為決定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。血管腔狹窄血流量加速度/減速度早期病變<25%<35%>1.2--1.4

輕度病變25%--50%35%--50%>1.4--1.6

中度病變50%--75%50%--70%>1.6--1.8

重度病變：>75%>70%>1.8第26頁(yè)/共41頁(yè)4、多普勒超聲顯像測(cè)定各段動(dòng)脈，可顯示動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能異常：

(1)動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙，不光滑，管壁增厚；(2)管腔不規(guī)則、狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張，管徑小，管腔內(nèi)有大小不一的斑塊形成，或附壁血栓；(3)血管走行迂曲，血管狹窄處血流變細(xì)，頻譜增寬。嚴(yán)重狹窄處可見(jiàn)湍流，彩色鑲嵌血流；(4)收縮期峰值流速增快，狹窄遠(yuǎn)端血流速度慢；(5)靜脈回流障礙第27頁(yè)/共41頁(yè)

5、核素掃描

靜脈注射核素示蹤劑，以檢測(cè)動(dòng)脈供血區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)變化，觀測(cè)動(dòng)脈血液分布，血池顯像，血液速度，評(píng)估動(dòng)脈功能與病變。第28頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足的檢查6、足部X-線檢查：7、動(dòng)脈造影（下肢）糖尿病患者下肢動(dòng)脈血管造影有其特點(diǎn)，即下肢動(dòng)脈病變的患病率高，病變范圍廣，且往往是更遠(yuǎn)端的病變8、潰瘍表面分泌物的培養(yǎng)第29頁(yè)/共41頁(yè)LindeKontronsensormedicsRadiometerNovametrix第30頁(yè)/共41頁(yè)第31頁(yè)/共41頁(yè)第32頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足的治療

（一）全身治療

1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓

2、嚴(yán)格控制感染

3、擴(kuò)血管，改善組織供血：

4、神經(jīng)病變的治療營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物

5、高壓氧治療

6、改善全身情況(如:糾正低蛋白血癥,糾正心衰,改善肝、腎功能等)第33頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足的治療（二）局部處理1、水泡的處理：2、潰瘍的處理：創(chuàng)面處理：每天換藥，可用浸有抗生素、胰島素和654-2混合液、高濃度的生理鹽水、橡皮生肌膏、濕潤(rùn)燒傷膏等。第34頁(yè)/共41頁(yè)（三）外科治療1、創(chuàng)面重建術(shù)是治療大血管阻塞所致肢端壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢（1）血管搭橋術(shù)：血管通暢率約60%；（2）血管內(nèi)膜切除術(shù)：適用于大血管和局限性動(dòng)脈阻塞和狹窄；（3）經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對(duì)髂動(dòng)脈閉塞較好；（4）血管內(nèi)激光治療；（5）帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動(dòng)脈癥。第35頁(yè)/共41頁(yè)2、截肢術(shù)經(jīng)保守治療無(wú)效，為了挽救生命而不得已采取的方法。在不影響截肢平面愈合的情況下，應(yīng)盡量保留患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢。第36頁(yè)/共41頁(yè)(四)介入治療1、股動(dòng)脈穿刺注藥：抗凝藥，擴(kuò)血管藥，抗生素。2、動(dòng)脈導(dǎo)管置入術(shù)：支架，動(dòng)脈內(nèi)膜旋切術(shù)，血栓取出術(shù)。第37頁(yè)/共41頁(yè)（五）干細(xì)胞移植血管重建術(shù)第38頁(yè)/共41頁(yè)糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)

（美國(guó)ADA推薦的5P原則）PodiatricCare