胸部薄層CT在“新冠肺炎”診斷價(jià)值的應(yīng)用研究

【Summary】目的：探討胸部薄層CT在新冠肺炎的診斷價(jià)值，為新冠肺炎的診治提供理論依據(jù)，提高新冠肺炎診斷及鑒別診斷水平。方法：對我院2020年1月19日至2020年2月29日感染科收治的患者進(jìn)行隨訪并對其胸部薄層CT及新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：2例確診患者及30例疑似患者肺部薄層CT均表現(xiàn)為雙肺不同程度的炎性浸潤；病灶形態(tài)以斑片狀和毛玻璃影多見(68.75%)；動態(tài)觀察病變影像大多無明顯進(jìn)展(78.13%)，經(jīng)治療均有不同程度的吸收，復(fù)查新型冠狀病毒核酸均陰性。結(jié)論：結(jié)合臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)史，肺部薄層CT掃描能早期發(fā)現(xiàn)肺炎患者的異常陰影，但無特異性；因此需要結(jié)合新型冠狀病毒核酸檢測以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性?！綤eys】新冠肺炎、RT-PCR、CTApplicationofchestthinsliceCTinthediagnosisof"COVID-19"LiuHongAirportHospital,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610200[Abstract]Objective:Toexplorethediagnosticvalueofchestthin-layerCTinCOVID-19,providetheoreticalbasisforthediagnosisandtreatmentofCOVID-19,andimprovethelevelofdiagnosisanddifferentialdiagnosisofCOVID-19.Methods:patientsadmittedtotheinfectiondepartmentofourhospitalfromJanuary19,2020toFebruary29,2020werefollowedupandtheirchestthin-layerCTandnovelcoronavirusnucleicaciddetectionresultswereretrospectivelyanalyzed.Results:ThinsliceCToflungsof2patientswithconfirmeddiagnosisand30patientswithsuspecteddiagnosisshowedinflammatoryinfiltrationofbothlungsindifferentdegrees;Thelesionsweremostlypatchyandgroundglass(68.75%);Mostofthedynamicobservationlesionimagesshowednoobviousprogress(78.13%),whichwereabsorbedtovaryingdegreesaftertreatment,andnovelcoronavirusnucleicacidwasnegativeuponreexamination.Conclusion:Combinedwithclinicalmanifestationsandepidemiologicalhistory,thinsliceCTscanningofthelungcandetectabnormalshadowsinpatientswithpneumoniaintheearlystage,butithasnospecificity;Therefore,itisnecessarytocombinenovelcoronavirusnucleicaciddetectiontofurtherimprovetheaccuracyofdiagnosis.[Keywords]COVID-19,RT-PCR,CT新型冠狀病毒感染的肺炎是由新型冠狀病毒（nCoV）感染導(dǎo)致的肺部炎癥的一種急性爆發(fā)傳染病，簡稱“新冠肺炎”，英文名為“Novelcoronaviruspneumonia”，簡稱為“NCP”[1]。世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”(CoronaVirusDisease2019)[2]。截止目前全球累計(jì)已有近10萬人感染，我國累計(jì)確診80908例，死亡3123例。目前該病正處于快速變化階段，在診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案上處于不斷修正中。目前我院感染科及發(fā)熱門診診治了大量的有流行病學(xué)史并具有呼吸道癥狀的病人，我們對2020年1月19日至2020年2月29日發(fā)熱門診收治的患者的血常規(guī)、hCRP、胸部薄層CT、新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果進(jìn)行分析，以探討胸部薄層CT在新冠肺炎的診治價(jià)值，為新冠肺炎的診治提供理論依據(jù)，提高新冠肺炎診斷及鑒別診斷水平。1、資料與方法1.1一般資料：回顧分析2020年1月19日-2月29日我院感染科住院及發(fā)熱診室的有確切流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)的患者臨床資料、胸部薄層CT、新型冠狀病毒核酸、血常規(guī)、hCRP結(jié)果，將其中資料完整的32例進(jìn)行對比分析。所有患者就診時(shí)均有確切流行病學(xué)史、患者胸部薄層CT部肺有明確病灶，患者住院行3次新型冠狀病毒核酸檢測，發(fā)病期14天后再次對患者進(jìn)行隨訪并行血常規(guī)、hCRP、胸部薄層CT、新型冠狀病毒核酸檢查。1.2方法：所有患者首次就診時(shí)均常規(guī)檢測體溫、胸部薄層CT、新型冠狀病毒核酸檢測、血常規(guī)、hCRP檢查。全部病例于發(fā)病期14后天復(fù)查胸部CT、新型冠狀病毒核酸檢測、血常規(guī)、hCRP檢查，將患者的臨床表現(xiàn)與胸部影像、核酸檢測結(jié)果、血常規(guī)、hCRP檢查相結(jié)合進(jìn)行綜合分析。使用SICMCNSAR.CCT機(jī)、湖南-圣湘新冠肺炎RT-PCR核酸檢測試劑盒。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)新冠肺炎第6版診療指南患者具備[3]：①流行病學(xué)史(發(fā)病前兩周內(nèi)有武漢旅游史或居住史/發(fā)病前14天內(nèi)曾經(jīng)接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者）；聚集性發(fā)布。②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和（或）上呼吸道感染癥狀。③影像學(xué)表現(xiàn)：早期呈多發(fā)小斑片樣影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變。④發(fā)病早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。疑似病例：有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中的2條，無流行病學(xué)史的符合臨床表現(xiàn)中的3條。確診病例：痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等標(biāo)本經(jīng)RT-PCR檢測病毒核酸陽性。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以平均值表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示。2.結(jié)果1、患者構(gòu)成：32例患者其中男性17例，女性15例，男:女=1.13：1；年齡19-71歲，平均(37.5±12.4)歲。其中18-40歲的青壯年22例，占患病人數(shù)的68.75%；50-70歲以上患者的7例占患病人數(shù)的21.87%，其他年齡段患病人數(shù)較少。年齡分布見表1。表1患者年齡段分布患者年齡（歲）

N

發(fā)病率（%）18-29

7

21.8530-39

12

37.540-49

3

9.3750-59

6

18.7560-69

2

6.2570-79

2

6.252.2臨床表現(xiàn)：84.37%的患者有不同程度發(fā)熱，其中體溫37.3℃-37.9℃

15例(46.87%)、38℃-38.9℃5例(15.62%)、39℃-39.9℃3例(9.3%)。臨床表現(xiàn)為：咳嗽，多為干咳，或咳少量白色黏痰，可伴有咽痛、咽部不適、全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等。肺部體征多為呼吸音粗，很少聞及明顯干濕啰音。（患者臨床表現(xiàn)見表2）。<40歲的17例患者既往均體健，無任何慢性病史；在≥40歲的15例患者中，其中高血壓病8例，慢性支氣管炎1例，陳舊性肺結(jié)核2例，亞急性甲狀腺炎1例。患者就診時(shí)病程為3小時(shí)-11天，平均(3.46±1.23)天。

表2患者臨床表現(xiàn)癥狀及體征

N

發(fā)病率（%）

癥狀及體征

N

發(fā)病率（%）咽部不適

3

9.43

發(fā)熱

27

84.38咽痛

6

18.75

咳嗽

22

68.75頭痛

2

6.25

全身酸痛

4

12.5鼻塞、流涕

5

15.63

乏力

10

31.25氣緊

4

12.5

咯痰

20

62.5頭暈

2

6.25

胸痛

1

3.132.3實(shí)驗(yàn)室檢查:患者WBC計(jì)數(shù)平均為：7.7×109/L±2.9×109/L，最低3.66×109/L，最高15.69×109/L；WBC計(jì)數(shù)<4.0×109/L為3例(9.375%)，>10.0×109/L為6例(18.75%)，正常范圍例23例(71.875%)（患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)分布見表3）。淋巴細(xì)胞分類相對減少，≦20%為21例(65.625%)，20%-40%為11例(34.375%)。淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)平均：1.4×109/L±0.6×109/L，其中≦1.0×109/L8例(25%)，1.0×109/L-2.0×109/L17例(53.125%)，≧2.0×109/L

7例(21.875%)（患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分布見表4）。hCRP平均值：21.9±36.1mg/l，其中≦10mg/L19例（59.375%），10mg/L-50mg/L7例（21.875%），≧50mg/L5例（15.625%）（患者CRP分布見表5）。表3患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)分布白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）

N

發(fā)病率（%）<4

3

9.3754-10

23

71.875>10

6

18.75

表4患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分布淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）

N

發(fā)病率（%）≦1

8

251-2

17

53.125

≧2

7

21.875

表5患者h(yuǎn)CRP分布hCRP（mg/L）

N

發(fā)病率（%）≦10

19

59.375

10-50

7

21.875

≧50

5

15.6252.5胸部影像異常改變的特征：病變累及右肺6例(18.75%)，左肺4例(12.5%)，雙肺22例(68.75%)；病灶布以下葉外段、中葉(舌葉)、上葉前段多見。病灶形態(tài)以斑片、磨玻璃影最常見為22例(68.75%)，其中局灶性實(shí)變影1例(3.13%)、斑片狀實(shí)變影2例(6.25%)、大片狀實(shí)變影1例(3.13%)、毛玻璃樣模糊影5例(15.63%)。病灶位置多遠(yuǎn)離肺門，位于肺周邊29例(90.63%)，同時(shí)累及周邊和中央3例(9.37%)。2.6兩例典型NCP患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)（表5及圖1-4）表5NCP患者臨床資料

性別

年齡

首發(fā)

最高體溫

疫區(qū)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)

淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

CRP

基礎(chǔ)疾?。q）

癥狀

（℃）

接觸史

（×109/l）

（×109/l）

(mg/l)1女

32

咽部不適

36.5

有

5.85

1.46

0.6

無2女

71

咳嗽、咯痰

36

有

7.04

1.41

9.4

高血壓2.6.1湖北武漢NCP患者女性，31歲，主訴“咽部不適3天”，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咯痰等不適，體溫36.5℃。雙肺聽癥呼吸音清晰。WBC：4.42×109/L，L：33.9%。胸部高分辨CT表現(xiàn)為：雙肺外帶為主的多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，部分病灶周圍伴暈征，部分病灶周圍血管影增粗，病灶與血管影分界清楚（圖1-圖2）。

圖1

圖22.6.2湖北武漢NCP患者女性，71歲，患者無咽部不適、咽痛，咳嗽、咯痰、發(fā)熱等不適。體溫36℃。雙肺聽癥呼吸音清晰。WBC：7.95×109/L，L：24.6%。胸部高分辨CT示：右肺少許磨玻璃影（圖3-圖4）。

圖3

圖42.7臨床及胸部影像表現(xiàn)的動態(tài)變化過程及結(jié)果：在32例患者中，病灶直接吸收好轉(zhuǎn)25例(78.13%)；病灶加重，經(jīng)治療7天后逐漸吸收好轉(zhuǎn)者7例(21.87%)。所有患者隨訪均未出現(xiàn)并發(fā)癥?？偗煶?-26天，平均6.42±4.28天。2.8核酸檢測結(jié)果：兩例確診患者入院后2次核酸陽性，其余患者入院后3次核酸檢測陰性，發(fā)病14天后復(fù)查核酸陰性。討論：目前研究表明NCP是由新型冠狀病毒引起的，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播的具有極強(qiáng)傳染性的傳染病，傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者和無癥狀感染者[4]。NCP的主要臨床特點(diǎn)為：潛伏期7-14天，目前有報(bào)道病程最長可達(dá)24左右[5]。主要癥狀為發(fā)熱、乏力、咳嗽；病程中發(fā)熱占９０％以上，大部分患者以發(fā)熱、流涕、咽部不適等上呼吸道癥狀就診。臨床發(fā)現(xiàn)輕癥患者可無發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，多在１周后恢復(fù)；若病程進(jìn)展多在7天左右出現(xiàn)呼吸困難，重者快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。死亡患者多見于老年人和合并慢性基礎(chǔ)疾病者[6]。研究顯示胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)93%以上的患者肺部有不同程度異常，提示CT掃描能早期發(fā)現(xiàn)肺部異常[7]。因此胸部CT在NCP診斷中是一項(xiàng)非常重要檢查指標(biāo)，對早期診斷NCP避免交叉感染和疾病傳播，以及對病情發(fā)展、臨床治療指導(dǎo)具有重要意義[8]。NCP影像學(xué)改變以肺部磨玻璃影和實(shí)變?yōu)橹饕卣鳎篘CP主要經(jīng)過呼吸道傳播，故早期肺部炎性病灶密度低、較為局限且多密度不均勻，多分布于胸膜下，以云霧狀及磨玻璃樣改變多見，呈斑片狀或節(jié)段分布，磨玻璃樣陰影內(nèi)可見支氣管血管束增粗[9]。隨病程進(jìn)展，病灶逐漸增多，范圍擴(kuò)大，累及多個(gè)肺炎，病灶進(jìn)一步實(shí)變，出現(xiàn)磨玻璃樣變與實(shí)變或條索影共存。重癥期表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”，病灶表現(xiàn)為實(shí)變影為主合并磨玻璃影、空氣支氣管征及多發(fā)條索狀陰影。雖然這些影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，但對NCP的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床指導(dǎo)意義。相比之下其他病毒性肺炎缺乏特異性的CT表現(xiàn)，早期多為下葉的背段、基底段以及胸膜下灶性實(shí)變和小頁中心滲出，伴磨玻璃樣影及支氣管充氣征；也可見多發(fā)或孤立的棉花團(tuán)狀、分葉狀改變[10、11]；不同的發(fā)病階段影像學(xué)表現(xiàn)有所不同。而細(xì)菌性肺炎如大葉性肺炎多累及一葉或一個(gè)肺段，密度較高，邊界清楚，可見支氣管通氣征；小葉性肺炎則表現(xiàn)為沿支氣管走行分布的斑點(diǎn)、絮狀陰影，邊緣模糊可融化成大片狀[12]。支原體肺炎胸部CT表現(xiàn)為以肺中帶為主的、變化快，游走性、多發(fā)性低密度影。雖然胸部CT在NCP患者早期診斷中靈敏性高于RT-PCR[13]，但也有部分患者胸部CT表現(xiàn)無異常[14]。而核酸檢測是檢測2019-nCoV基因中特定核酸序列的存在為實(shí)驗(yàn)室診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但其受到方法學(xué)、疾病發(fā)展、標(biāo)本采集、標(biāo)本保存運(yùn)輸、核酸提取、人員操作等方面影響[15]。有團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)使用的6種核酸檢測試劑對弱陽性樣品的檢測能力較差，部分試劑的準(zhǔn)確性、靈敏度及重復(fù)性差[16]，且標(biāo)本的采集有待于進(jìn)一步的規(guī)范[17]。因此胸部薄層CT和RT-PCR各有優(yōu)勢，胸部CT可作為新冠肺炎篩查、輔助檢測的重要手段，對于患者的確診還是需要結(jié)合流行病學(xué)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查各方面資料綜合考慮。結(jié)合既往SARS的診治經(jīng)驗(yàn)及胸部CT在廣大基層醫(yī)院的普及，薄層CT在NCP的早期診斷、鑒別診斷、療效評估、隨訪中具有重要的臨床價(jià)值，但因其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，故在NCP的早期診斷及鑒別診斷中需結(jié)合RT-PCR檢測，以提高診斷的準(zhǔn)確性；而在患者病情的評估、愈后及患者的隨訪中胸部薄層CT具有不可替代的重要作用。作者介紹：劉宏，主治醫(yī)師，碩士研究生，四川省老年醫(yī)學(xué)會感染性疾病分會委員Reference：【1】中國疾病預(yù)防控制中心.武漢市衛(wèi)生健康委關(guān)于不明原因的病毒性肺炎情況通報(bào)［EB/OL］.（2020-01-11）[2020-02-03]./jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_11809/202001/t20200119_211274.html.【2】WORLDHEALTHORGANIZATION.Clinicalmanagementofsevereacuterespiratoryinfectionwhennovelcoronavirus（nCoV）infectionissuspected［EB/OL］（2020-01-28）［2002-02-03］.https：///publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-（ncov）-infection-is-suspected.149【3】國家衛(wèi)生健康委辦公廳.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（2020年第6版）[M].020:1-12.GeneralOfficeofNationalHealthCommission.Diagnosisandtreatmentofnovelcoronaviruspneumonia(6thedition,2020)[M].2020:1-12.【4】ZHUN,ZHANGD,WANGW,etal.Anovelcoronavirusfrompatientswithpneumoniainchina，2019[J].NEnglJMde,2020,[Epubaheadofprint].【5】GUANWJ,NIZY,HUY,etal.clinicalcharacteristicsof

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