Slide001外科輸血四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心肝膽泌尿外科六病區(qū)楊洪吉

血液安全面臨的挑戰(zhàn)公共衛(wèi)生等突發(fā)事件時的醫(yī)療急救用血力自然災(zāi)害和突發(fā)事件

肝臟移植與外科輸血人類第一例肝臟移植1963年無輸血肝臟移植

在我院獲得成功2011年1月27日-四川省人民醫(yī)院手術(shù)室錢友勝男41歲肝硬化消化道出血肝臟移植：手術(shù)時間6小時，無血細胞輸血，無使用纖維蛋白原無凝血酶原復(fù)合物，無血小板，無冷沉淀輸血的發(fā)展史古羅馬15世紀后期1667年法國哲學家,數(shù)學家和醫(yī)生Denis將羊血輸入給人1817年英國生理學家和產(chǎn)科醫(yī)生Blundell將人血輸給了嚴重大出血的產(chǎn)婦,共10例除兩例已瀕死者外,余8例有5例救治成功輸血的發(fā)展史吃人血，也是有的。魯迅就寫過用浸透革命者犧牲時鮮血的饅頭醫(yī)癆病的小說。野史《蜀碧》一書中，也有張獻忠在四川喝人血的記載中國人相信鹿血，以為是上好的補藥。從漢朝開始，皇帝就設(shè)有鹿苑，春秋圍臘，騎射取樂，并在需要時天天殺一只鹿，讓皇帝喝溫熱的鹿血。清朝咸豐皇帝害怕英法聯(lián)軍進京，逃到承德“避暑山莊”后，肺結(jié)核大發(fā)，天天喝鹿血，也無濟于事，直喝到一命嗚呼。在民間，雞血一向被看做神圣的東西，尤其是大公雞的血TTI“Iceberg”

經(jīng)輸血傳播疾病的冰山現(xiàn)象

現(xiàn)代輸血運行中存在大量的浪費器官移植的輸血輸血的發(fā)展史古代輸血15世紀，飲血放血1616年英國醫(yī)學家HARVEY發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)1667法國醫(yī)生DENYS羊血輸給人1818年英國婦產(chǎn)科醫(yī)生：人到人輸血1867年英國外科醫(yī)生LISTER消毒方法1898年美國外科醫(yī)生CRILE輸血方法改進1943年抗凝劑ACD酸性枸櫞酸葡萄糖1900年奧地利LANDSTEINER血型的發(fā)現(xiàn)1915年美國病理學家WELL冷藏保存，血庫奠基人1927年血漿分離冷凍凍干貯藏運輸1935年濃縮紅細胞1943年COHN分離血漿白蛋白1959年成分輸血，GIBSON首先提出1960年粒細胞輸注1964年冷沉淀的應(yīng)用價值成為第八因子的原料1965年血小板輸血1965年血液成分單采和置換術(shù)臨床輸血需要更新的幾個觀念全血比較全的觀念新鮮血比保存血好的觀念急性失血需要補全血的觀念輸血對病人好處多害處少的觀念一、更新全血比較全的觀念㈠全血并不全，理由是：1.保存液（CPD-A)是針對紅細胞設(shè)計的;2.血液的保存條件（2~6℃）也是針對紅細胞；其余成分發(fā)生“保存損害”；3.血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存;4.白細胞中的粒細胞是短命細胞，很難保存；5.因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定,要求-18℃↓保存，4℃保存1～3天活性喪失50%;6.全血除紅細胞外，其余成分濃度低。二、更新新鮮血比保存血好的舊觀念㈠新鮮全血的新鮮度難下定義；㈡輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣；1.補充紅細胞，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血；2.補充粒細胞，8小時內(nèi)的全血視為新鮮血；3.補充血小板，12小時內(nèi)的全血視為新鮮血；4.補充凝血因子，6小時內(nèi)的全血視為新鮮血。(三)輸新鮮血輸血風險更大三、更新急性出血需要補充全血的舊觀念㈠失掉的的確是全血，補充的全血并不全；㈡失血后的代償機制和體液轉(zhuǎn)移1.血流重新分布;2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸血)。㈢盡快輸液擴容而不是輸血：1.研究證實輸生理鹽水比輸血好；2.二戰(zhàn)時用大量血漿搶救傷員效果差；3.50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體液擴容能預(yù)防腎衰；4.70年代證實失血性休克不但血容量↓↓，組織間液容量也↓↓；5.不用晶體液補充“額外”減少，導致嚴重后果；6.動物實驗證實先輸晶體液好；7.臨床經(jīng)驗證明擴容要“先晶后膠”。急性出血通常用的輸注方法

失血量不超過血容量的20%時只輸液，可以不輸血。失血量達血容量的20%~50%時輸液（晶體液或并用膠體液）加紅細胞失血量超過血容量的50%或100%時加白蛋白失血量超過總血容量時加血小板及冷沉淀失血量大，且伴有進行性失血病人需輸部分全血治療過程中應(yīng)注意的檢驗指標1、PLT計數(shù)小于5*109/L應(yīng)預(yù)防性輸注。2、凝血酶原時間（PT)

大于正常對照1.5倍，應(yīng)按10~15ml/kg劑量輸注FFP.3、纖維蛋白原小于0.8/L應(yīng)按1~1.5u/10kg劑量輸注冷沉淀。四、更新輸血對病人好處多，害處少的舊觀念㈠輸全血起不到預(yù)防血細胞減少的作用：1.人體有維持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分將迅速破壞。㈡輸全血不能增強機體抵抗力：1.全血中的免疫球蛋白含量低；2.全血中的抗體含量少；3.靜注丙球有增強抵抗力的作用。㈢輸全血解決不了營養(yǎng)問題。㈣輸全血或血漿不能促進傷口愈合。㈤全血、血漿和白蛋白不宜當營養(yǎng)品使用：1.白蛋白在體內(nèi)半存留期太長；2.氨基酸釋放緩慢；3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；4.口服食品或腸胃外營養(yǎng)療效好；5.全血或血漿當營養(yǎng)品使用冒風險。㈥小量多次輸血無刺激造血作用。㈦不宜輸“安慰血”、“人情血”、“營養(yǎng)血”和“保險血”：㈣晶體液、膠體液和血液（主要是紅細胞）合理搭配使用。㈤不輕意用血漿來補充血容量。外科臨床輸血技術(shù)規(guī)范

手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南紅細胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血小板血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸血小板計數(shù)是50-100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令抗凝血作用手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南冷沉淀

纖維蛋白原<0.8g/L手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南注釋：紅細胞的主要功能是攜帶氧到機體的組織細胞失血達總血量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體就可以完全糾正其失血造成的血容量不足全血或血漿不宜用作擴容劑手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南注釋：血容量補足后輸血的目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細胞制品晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細胞輸注，也適用于大量輸血無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細胞壓積達0.20（Ｈb＞60g/L）的貧血不會影響組織氧合手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南注釋：急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持Hb>100g/L以保證足夠的氧運輸手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南注釋：手術(shù)患者在血小板＞50×109/L時，一般不會發(fā)生出血增多血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要分娩婦女血小板可能會低于50×109/L（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南注釋：因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南注釋：只要纖維蛋白原濃度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常即使患者血液置換量達全身血液總量，實際上還會有1/3自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南注釋：休克沒有得到及時糾正，可導致消耗性凝血障礙FFP的使用，必須達到10～15ml/kg，才能有效禁止用FFP作為擴容劑禁止用FFP促進傷口愈合急性失血病人的成分輸血外傷或手術(shù)可引起急性失血；急性失血未必都要輸血；有輸血指征不一定要輸全血；只有合理輸血，才能節(jié)約用血。節(jié)約用血的措施有三條：一是杜絕不合理用血；二是開展成分輸血；三是提倡自體輸血。一、病理生理㈠失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克＞30%明顯休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量＞40%血容量。治療的關(guān)鍵在于及時擴容。病程早期Hb和HCT不能反映失血量。㈡失血后的代償機制和液體轉(zhuǎn)移

1.血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦

2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移失血1000ml，120ml/h

失血2000ml，500～1000ml/h3.組織間液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移*急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓。*不用晶體液補充這種“額外”減少，導致嚴重后果。二、擴容治療1.首批晶體液擴容早期有效擴容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；經(jīng)驗證明首批擴容液應(yīng)“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；

首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復(fù)蘇措施（見表1）表1首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng)

迅速反應(yīng)短暫反應(yīng)無反應(yīng)生命體征恢復(fù)正常短暫改善無改善估計失血量＜20%20%～40%＞40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預(yù)有可能很可能極有可能全血和血漿雖能擴容，但擴容時未必需要。

2.膠體液擴容未充分補充晶體液之前，不宜補充膠體液：⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生誤認為血容量已補足。失血量<30%血容量，不必補充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液。

“晶”與“膠”的比例：2:1或3:1，可達4:1。三、貧血時的代償機制心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。代償機制有三方面：㈠氧吸取率↑正常人靜息時有70%的氧未被攝取；未被吸取的氧可通過攝取率↑被機體利用；嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。㈡心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍；急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。㈢氧離曲線右移

Hb＜90～100g/L開始右移

Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差；*嚴重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。四、輸血指征㈠圍手術(shù)期輸血指征*傳統(tǒng)的10/30指征于1941年提出曾被廣泛認同。即Hb<100g/L或HCT<0.30

近年研究表明：⒈如無心肺疾患，Hb在100g/L左右不必輸血；⒉許多Hb<100g/L病人可以耐受手術(shù)；⒊擇期手術(shù)前Hb分別為60～100g/L與100g/L兩組對比，術(shù)后死亡率分別為5%和3.2%，無顯著性差異。為此，1988年美國NIH建議把輸血指征降到80g/L。目前認為，輸血指征應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮。*有心肺疾患或低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L；*無心肺疾患的年輕病人,Hb在80～100g/L可以耐受手術(shù)。㈡急性失血病人的輸血指征*大量失血后，補液擴容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。*如有明顯貧血，必須輸注紅細胞，才能糾正組織缺氧。*失血量＜20%血容量，只要輸液，不必輸血；*失血量＞20%血容量，HCT<0.30需要輸血；部分病人需要大量輸血。大量輸血：24h內(nèi)輸血量≥自身血容量。*嚴重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。

認識上的誤區(qū)是：

⒈術(shù)前無明顯貧血的手術(shù)失血600ml↓不輸血有顧慮；⒉明知術(shù)中失血不多也要輸點血以?！捌桨病薄?/p>

必須明確的問題是：⒈如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強；⒉對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；⒊骨髓功能正常時，補充均衡營養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)；⒋輸血有風險，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。五、輸紅細胞還是輸全血

㈠全血和紅細胞的優(yōu)缺點（見表2）表2全血和紅細胞輸注優(yōu)缺點比較全血紅細胞提高攜氧能力兼擴容以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多K+、“保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去NH3、乳酸含較多白細胞、血小板碎屑白細胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分一血多用㈡輸紅細胞的適應(yīng)證*血容量補足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；*提高血液的攜氧能力輸紅細胞為好；*紅細胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應(yīng)少；*添加劑紅細胞（紅細胞懸液）列為首選。㈢輸全血的適應(yīng)證*全血能同時補充血容量和提高血液攜氧能力；*全血可用于失血量大且有進行性失血的休克病人。缺點：*急性失血失掉的是全血，補充的全血并不“全”。*全血中粒細胞和血小板已喪失功能；*全血中因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，離體后活性逐漸衰減；*全血中細胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物”多；*全血輸入越多，病人的代謝負擔越重；*全血比紅細胞更容易產(chǎn)生同種免疫；*全血比紅細胞不良反應(yīng)多。㈣紅細胞輸注用于大量輸血*“晶”或并用“膠”擴容加紅細胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。*有人顧慮這樣治療會引起外周組織水腫或低蛋白血癥。六、“不可避免”的外周組織水腫㈠失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個階段：Ⅰ：出血期特點：血容量↓↓，組織間液↓↓，細胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴容，失血量大還要輸紅細胞。Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴容期特點：組織間液↑↑（水腫），細胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴容。水腫在止血后18～36h達高峰。Ⅲ：利尿期特點：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。㈡水腫發(fā)生機制*大量晶體液擴容→血漿蛋白被稀釋→COP↓；*組織水腫的嚴重程度明顯大于COP↓程度，說明COP↓不是組織水腫的主要原因;*水腫與嚴重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變→大量白蛋白滯留有關(guān)；*補充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；*水腫的原因也并非晶體液過量；*限制晶體液、強制性利尿不能阻止水腫;*補足晶體液后→組織間隙靜水壓↑→間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流↑；加上肝臟合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。㈢影響肺水腫發(fā)生的因素*晶體液擴容加紅細胞輸注不會增加肺水腫的發(fā)病率；*提倡輸全血或血漿來提高COP無必要。*這反映了擴容治療到底應(yīng)該選“晶”還是“膠”；*“晶膠之爭”由來已久；有人認為晶體液擴容肺水腫發(fā)病率較高；另一些人認為用膠體液擴容更易發(fā)生肺水腫；實際是不同病種得出不同結(jié)論。*多數(shù)人認為肺水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：⒈肺毛細血管內(nèi)靜水壓↑⒉COP↓⒊肺毛細血管基底膜的完整性受到破壞。主張用晶體液擴容者認為：用晶體液雖然使血漿蛋白稀釋→COP↓;但因肺間質(zhì)COP也相應(yīng)↓、靜水壓↑和淋巴回流↑；這些“水腫自限因素”可抵銷COP↓對肺水腫發(fā)生的影響。創(chuàng)傷、休克伴感染病人，膠體液擴容容易發(fā)生肺水腫；肺毛細血管通透性↑血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)→肺間質(zhì)水腫；再用膠體液擴容→ARDS。綜合統(tǒng)計資料表明：晶體液擴容的總體死亡率比膠體液擴容低5.7%；創(chuàng)傷病人晶體液擴容的死亡率比膠體液擴容低12.3%。非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴容的死亡率比晶體液擴容低7.8%。強調(diào)下列幾點：⒈考慮擴容對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要；⒉關(guān)鍵是擴容時要加強循環(huán)動力學監(jiān)測;⒊創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴容液；⒋非外傷病人適合以膠體液為主的擴容液;⒌不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥;⒍大量輸血可輸全血，但不是非用不可;⒎如果要輸全血，保存期太長的血不宜應(yīng)用。七、大量輸血時病理性出血的常見原因：㈠低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。㈡持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。㈢肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓肝病纖溶亢進（抑制物合成↓）脾功能亢進，血小板↓大量輸庫血或紅細胞→出血更加嚴重。㈣稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。輸血量達1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個自身血容量時血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。㈤稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血。

PT或APTT＞正常對照1.5倍應(yīng)輸FFP。凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。

FFP劑量要足，10～15ml/kg。文獻報道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。八、關(guān)于輸新鮮血新鮮血的概念是符合下列條件：*紅細胞接近100%存活；*2,3-DPG接近正常；*鉀的含量不高。

ACD＜5天（3天）新鮮血

CPD、CPDA＜10天(7天)

目前認為CPD或CPDA保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。新鮮全血并不“全”：☆所含的血小板和凝血因子濃度低；☆保存12h的全血中血小板的功能大部分喪失；☆因子Ⅷ最不穩(wěn)定，保存1天活性喪失50%；☆因子Ⅴ也不穩(wěn)定，保存3天活性喪失50%。*輸新鮮全血治療或預(yù)防病理性出血不合理。*輸新鮮全血來提升血小板和凝血因子不大可能；*病人傷口滲血不止，試圖輸新鮮全血來治療效果差；*靠輸新鮮血或血漿來促進傷口愈合是認識上的偏差。外科手術(shù)減少失血的措施減少失血可有效減少輸血量熟練，細膩的外科技巧最熟練的術(shù)式充分止血，細致處理止血劑的合理應(yīng)用體位，手術(shù)部位抬高血管收縮劑止血帶麻醉技術(shù)：控制性低血壓技術(shù)自身輸血在臨床上的應(yīng)用輸血的危險及代價常見的輸血反應(yīng)及并發(fā)癥①梅毒、艾滋病毒、肝炎病毒和其它血源致病源交叉感染。②紅細胞、白細胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)及移植物抗宿主病。③免疫功能下降。癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導致手術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)率增高。④由于異體血液對受血者免疫功能的抑制，增加了圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。

輸血的原則

輸血要嚴格掌握適應(yīng)癥1.能不輸血者不輸；2.能少輸不多輸；3.盡可能不輸全血，如由輸血指征，應(yīng)該圍繞輸血的目的有針對性的輸某種成分血。

最好輸自體血

安全血液保護⑴自身輸血包括術(shù)前自體貯血、手術(shù)前麻醉后等容稀釋放血、術(shù)中應(yīng)用自體血液回收機。⑵血液麻醉手術(shù)前使用纖溶酶抑制劑、可逆性血小板抑制劑或凝血酶抑制劑，以抑制某些血液成份的最初反應(yīng)，使之不能激活或出于“冬眠狀態(tài)”，手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)或“蘇醒”。抑肽酶可減少失血50%左右，氨甲環(huán)酸和氨甲苯酸可減少失血30%。⑶術(shù)中控制性低血壓足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。自體輸血《醫(yī)療機構(gòu)臨床管理辦法》中第十五條規(guī)定：

對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當動員患者自身儲血、自體輸血，或者動員患者親友獻血。

醫(yī)療機構(gòu)要把上述工作情況作為評價醫(yī)生個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。三甲醫(yī)院自體輸血比率：＞20%

自身輸血（autologoustransfusion）是指臨床上采用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時需要的一種輸血療法。自身輸血定義①避免輸血相關(guān)性感染②避免同種抗體的產(chǎn)生，防止移植物抗宿主?。╣raft-versushostdisease,GVHD），亦無異體輸血配型失誤造成不幸事故的危險。③減少癌癥患者輸異體血引起的免疫抑制導致手術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)率增高的可能性。自身輸血的優(yōu)點

④避免了異體血液對受血者免疫功能的抑制，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。⑤術(shù)前實施的多次采血，能刺激骨髓造血干細胞分化，增加紅細胞的生成，使患者手術(shù)后造血比手術(shù)前快。⑥不需要輸同種異體血或減少同種異體血的用量，并免去交叉配血和減少輸血前多項檢測試驗，節(jié)約患者的輸血費用。⑦稀釋自身輸血可降低患者的血液粘稠度并改善微循環(huán)，可以取得對組織的最佳送氧效果。1.貯存式自體輸血2.稀釋式自體輸血

3.回收式自體輸血4.其他血液成分自身輸注或移植。自體輸血的分類貯存式自體輸血一、貯存式自身輸血（一）預(yù)存式自體輸血定義(predepositautotransfusionPAT)

貯存式自身輸血就是把自身的血液預(yù)先貯存起來，以備將來自己需要時應(yīng)用。任何人都可預(yù)存自己的血液，甚至可以達到商業(yè)化，即建立“血庫銀行”。應(yīng)用最廣泛的是擇期手術(shù)前采集患者的自身血液，預(yù)存于輸血部門，待手術(shù)時還輸患者。貯存式自身輸血

貯存式自身輸血始于20年代。一位付不起血費的患者需擇期做手術(shù)。醫(yī)生迫于無奈在手術(shù)前一天采集患者自身血液500ml，以2%枸櫞酸鈉溶液貯存冷藏箱中。術(shù)后將此血回輸給患者，療效良好。這個成功經(jīng)驗引起人們的關(guān)注，并使貯存式自身輸血成為臨床上可以接受的一種輸血技術(shù)。但這一輸血技術(shù)真正激起人們的興趣，卻始于80年代。（二）適應(yīng)癥

①一般情況好，預(yù)計術(shù)中輸血或健康人希望預(yù)存自身血液以備緊急情況下使用。②預(yù)計術(shù)中大量出血超過600ml以上，需要輸血的擇期手術(shù)者。如：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、血管外科手術(shù)、心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)。③稀有血型者及因宗教信仰不接受同種異體輸血的患者。④避免生孩子時輸同種異體血的孕婦。⑤曾有嚴重輸血不良反應(yīng)病史者。貯存式自身輸血

⑥有多種紅細胞抗體或?qū)Ω哳l抗原的同種抗體所致的對所有供血者不配合者。⑦因輸血產(chǎn)生同種免疫抗體的患者和準備進行骨髓移植的患者。⑧骨髓移植的供體在供髓前預(yù)存自身血液，于抽取骨髓時回輸。⑨邊遠地區(qū)供血困難或經(jīng)濟困難，但手術(shù)需要輸血者。⑩腫瘤或惡性白血病患者在化療或放療后的緩解期預(yù)存自身血液成分，再次化療或放療時回輸。

降低大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率貯存式自身輸血（三）禁忌癥①有細菌感染或正在使用抗生素者（因為血液在貯存期內(nèi)細菌會增殖，將其回輸會導致菌血癥）。②不能耐受放血的嚴重主動脈瓣狹窄癥、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定的心絞痛、室性心率不齊，嚴重高血壓、充血性心力衰竭患者。③有獻血史并在獻血后發(fā)生遲發(fā)性昏厥者。④有活動性癲癇病史者。貯存式自身輸血⑤有遺傳缺陷造成紅細胞膜異常、血紅蛋白異?；蚣t細胞酶缺乏使自身血液在貯存期間易發(fā)生溶血的患者。⑥貧血、出血或血壓偏低者。⑦肝、腎功能不良者。⑧服用代償性心血管反應(yīng)的藥物者。

貯存式自身輸血

（四）采血前的準備

1.病例選擇標準估計術(shù)中失血600ml以上，術(shù)前血紅蛋白＞110g/L、紅細胞壓積＞0.33的患者行擇期手術(shù)，患者簽字同意，都適合貯存式自身輸血。

2.術(shù)前準備

⑴申請預(yù)存自己血液者要填寫申請表格或《自體輸血同意書》，并由本人或家屬簽字。⑵檢查醫(yī)生要給獻血的患者做詳細的體格檢查及必要的化驗。⑶患者準備在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸，鐵劑從第一次采血前一周開始，給于自身獻血者硫酸亞鐵0.3g,一日3次服用，直到最后一次采血后的幾個月里連續(xù)服用，以補充丟失的鐵和維持適當?shù)难t蛋白水平。有條件的還可應(yīng)用重組人紅細胞生成素（rHu-EPO）等治療。

貯存式自身輸血

（五）采血標準、方法1、采血時間與次數(shù)

采血方案應(yīng)由輸血科的醫(yī)技人員與患者的主管醫(yī)生共同根據(jù)術(shù)前時間的長短、術(shù)中預(yù)計失血量的多少來商定。一般為每周或隔周采血一次，每次采血1～2個單位（200mL為一個單位.），每次采血不超過500mL（或自身血含量的10%），因為蛋白質(zhì)的合成與動員、血容量恢復(fù)到正常水平需要72小時，故采血可持續(xù)到術(shù)前3天，兩次采血時間不應(yīng)少于3天。只要血紅蛋白維持在110g/L左右就允許繼續(xù)采血。貯存式自身輸血

2、預(yù)存血量根據(jù)預(yù)計手術(shù)出血量的多少而定①心血管外科需備1～5單位；②婦產(chǎn)科需備2～4單位；③骨外科需備2～6單位；④普外科需備2～4單位；⑤其它外科需備1～3單位。⑥另外可根據(jù)個人體重的輕重酌情增減。為準確確定采血量，可參照以下公式計算：應(yīng)采血量=獻血體重（kg）/50（kg）×400ml抗凝劑（ACD）劑量=[應(yīng)采血量(ml)/400ml]×100ml貯存式自身輸血

3、采血方法

只要患者采血前血紅蛋白＞110g/L，紅細胞壓積＞0.34，就能進行采血(AABB標準)。對體重輕或兒童采血量不宜過多，通常不超過血容量的10%～15%，如手術(shù)大且復(fù)雜，要求術(shù)前提供較多的自身血液時，可以通過“跳蛙式”采血方法進行采血，而手術(shù)不復(fù)雜，需要的自身貯血不多時，則不必進行跳蛙采血，現(xiàn)在由于有將保存紅細胞長達35天的保養(yǎng)液，故有比較充裕的時間完成采血。

貯存式自身輸血

1、采血時可能發(fā)生的不良反應(yīng)在采血過程中可能出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。發(fā)生反應(yīng)最多的是高齡、年幼、體重輕和女患者。這些反應(yīng)是由于緊張所致，可以通過分散患者注意力，將患者置于頭低仰臥位或芳香氨酯類吸入治療，也可以給患者喝溫糖水，嚴重者給予補液治療，經(jīng)對癥治療一般可很快恢復(fù)。（七）不良反應(yīng)貯存式自身輸血2、回輸時可能發(fā)生的不良反應(yīng)①溶血反應(yīng)②循環(huán)系統(tǒng)超負荷

③其它貯存式自身輸血二、稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血（acutenormovolemichemodilutionANH）ANH一般在麻醉后、手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自身在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或等滲晶體補充血容量，使血液適度稀釋，降低紅細胞壓積，使手術(shù)出血時血液的有形成份丟失減少。然后根據(jù)術(shù)中失血及患者情況將自身血回輸給患者。稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血是本世紀60年代發(fā)展起來的一項輸血新技術(shù)，是減少同種異體血的重要途徑。研究表明，在血容量正常，氧合度充足和心臟功能正常的前提下，患者可以接受一定量的液體，使血液中度稀釋而不會引起氧合度不足的危險，其相應(yīng)的凝血因子的稀釋也不會增加出血傾向。稀釋式自體輸血稀釋式自身輸血的優(yōu)點1.手術(shù)時應(yīng)用稀釋式自身輸血，可以減少紅細胞的損失，減少同種異體血的需求。2.手術(shù)前在手術(shù)臺上采集的自體血在體外僅貯存幾小時，血小板和凝血因子仍具有活力，將富含血小板和凝血因子的自體血于術(shù)后回輸，可減少患者術(shù)后出血。3.稀釋式自身輸血還可以改善組織微循環(huán)。4.稀釋式自身輸血安全可靠，可節(jié)省40%～50%的同種異體血。稀釋式自體輸血血液稀釋的生理變化

血細胞（包括紅細胞、白細胞、血小板）血漿（包括膠體成分和晶體成分）血液組成血漿占血液總體積的50%～60%紅細胞占血液總體積的40%～50%血液中水分占78%～82%，血液稀釋時，紅細胞減少，可影響血液的攜氧能力，但如果血液稀釋不超過一定限度，機體可以通過多種途徑代償，血液稀釋可以改變血液的流變學特性，對血液動力學產(chǎn)生有益的影響。稀釋式自體輸血1.急性等容量血液稀釋（acutenormovolemichemodilutionANH）麻醉后、手術(shù)前采血，同時補充等容量的晶、膠體液稀釋血液，術(shù)中必要時再將保存的自體血回輸給病人稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血2.急性高容量血液稀釋（acutehypervolemichemodilutionAHH）

通過加深麻醉程度擴張容量血管后，短時間內(nèi)快速補充超出傳統(tǒng)生理需要量的晶、膠體液，使機體血容量維持在超過基礎(chǔ)容量的20%左右，以降低HCT，減少術(shù)中紅細胞的丟失。稀釋式自體輸血適應(yīng)癥

①體外循環(huán)心臟手術(shù)：ASAⅠ～Ⅱ。②神經(jīng)外科手術(shù)：ASAⅠ～Ⅱ。③顯微外科手術(shù)；④原患紅細胞增多癥、甲狀腺功能亢進、重癥肌無力、血栓等患者。稀釋式自體輸血禁忌癥下列患者不宜進行血液衡釋：⑴血紅蛋白＜100g/L，靜脈輸液通路不暢及不具備監(jiān)護條件的。⑵心、腎功能不全疾患：如充血性心力衰竭，冠心病，嚴重高血壓，糖尿病和腎功衰竭等。⑶缺氧性疾患：如嚴重貧血，限制性和阻塞性肺疾病與膿毒血癥等。⑷有白蛋白合成障礙（低蛋白血癥），血液凝血功能障礙的疾患，如：肝硬化，凝血因子缺乏癥等。稀釋式自體輸血病例選擇標準稀釋式自身輸血患者，應(yīng)符合以下標準：⑴估計術(shù)中大量失血量可以考慮進行ANH或手術(shù)降低血液粘稠度，改善微循環(huán)灌流時，也可采用。⑵紅蛋白＞110g/L⑶紅細胞壓積＞0.33⑷血小板＞100×109/L⑸凝血酶源時間正常。稀釋式自體輸血操作方法

（一）放血在麻醉后，待患者病情穩(wěn)定，手術(shù)尚未開始時放血。按血站采血方法進行無菌操作，選擇較粗靜脈，用16G穿刺針穿刺，采血速度以動脈血壓.心電圖監(jiān)護正常為條件，成人按20～40ml/min的速度抽取血液。血液收集于ACD保存液的血袋中，在室溫下保存?zhèn)溆?，若手術(shù)時間較長也可置4℃冷藏箱保存。采血量根據(jù)患者的體重，紅細胞壓積及預(yù)期的失血量確定。身體狀況較好的患者可采血達全身總血量的20%～30%。稀釋式自體輸血（二）血液稀釋人工放血時要輸入等量的膠體液與晶體液，以使血容量維持正常。因此需要在放血的同時快速同步輸入血液稀釋劑，稀釋劑常用平衡鹽液，格林液，低分子右旋糖酐，706代血漿，5%的白蛋白等。根據(jù)不同的情況選擇使用。稀釋式自體輸血血液稀釋度以紅細胞壓積為觀察指針：①輕度稀釋紅細胞壓積為0.45～0.30；②中度稀釋紅細胞壓積為0.30～0.20；③重度稀釋紅細胞壓積為0.2～0.10。一般認為，采用稀釋式自身輸血時①紅細胞壓積不易低于0.25；②血容量要維持正?；蛏愿哂谡?；③血紅蛋白維持在80～100g/L。④術(shù)中保證血壓在正常范圍。稀釋式自體輸血（三）循環(huán)血量的維持和自身血回輸

人工放血時要輸入等量的膠體液和晶體液，以使血容量維持正常。手術(shù)后期，患者大量失血或出血量超過600ml血壓下降考慮輸血時，以相反順序回輸自身血液，即先輸最后放出的稀釋血液，最先放出的血液富含紅細胞、凝血因子和血小板，所以應(yīng)留在手術(shù)將結(jié)束時回輸，以增加患者的紅細胞量，減少手術(shù)后出血。對術(shù)前采集血液的患者，要避免手術(shù)終了回輸自身血時出現(xiàn)心臟負荷過重，如有必要，可在回輸前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負荷。稀釋式自體輸血

（四）稀釋式自身輸血的監(jiān)護由麻醉醫(yī)師負責對患者的監(jiān)護。于麻醉和急性血液稀釋期，應(yīng)連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測血壓、心率、心電圖。于血液稀釋前后15分鐘，記錄有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及中心靜脈壓（CVP），同時采集深靜脈血測定血紅蛋白和紅細胞壓積。稀釋式自身輸血

（五）自身血的保存采集到儲血袋中的血液放在手術(shù)室的室溫下保存。若存放時間預(yù)計超過6小時，則放到4℃冷藏箱中保存。采集的血液要及時貼上標簽，和儲存式自體輸血一樣要注明患者的姓名、住院號、病區(qū)、床位、采血時間、采血量、采血人。如放血量大時，要將血袋編號。稀釋式自身輸血

1、放血速度過快可引起血壓降低，甚至出現(xiàn)低血容量休克；2、放血與輸血不同步可引起心肌缺血導致心律失常；3、輸液量過多可因心臟負荷過重而發(fā)生急性肺水腫。（六）不良反應(yīng)預(yù)防方法是：①控制稀釋度，紅細胞壓積不低于0.25；②晶體液和膠體液的用量適當超過放血量；③保持供氧，維持良好的通氣；④加強監(jiān)測撓動脈、中心靜脈壓、心電圖、尿量、紅細胞壓積、血紅蛋白及血氣分析等。稀釋式自身輸血三、回收式自體輸血回收式自體輸血（IntraoperativeAutotransfutionIAT)血液回收是指用嚴格的無菌操作技術(shù)與適當?shù)尼t(yī)療器械或自體血液回收機等血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進行回收、抗凝、濾過、洗滌、濃縮后，于手術(shù)中或手術(shù)后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設(shè)備，回收處理的血必須達到一定的質(zhì)量標準。體外循環(huán)后的機器余血應(yīng)盡可能回輸給患者。自體血液回收機

回輸量<1500mL時，對機體的凝血功能影響不大；回輸量在1500～2000mL時，影響稍大，但在24h左右即可恢復(fù)正常；回輸量>2000mL時，可造成機體凝血障礙，且機體自身代償恢復(fù)困難。洗滌后的回輸血丟失了凝血因子和血小板，因此，輸注洗滌后RBC已不超過自身血容量的2/3為宜，超過時應(yīng)配合使用新鮮冰凍血漿，必要時補充血小板和凝血因子。自身輸血的注意事項①自身貯血的采血量應(yīng)根據(jù)患者耐受性及手術(shù)需要綜合考慮。有些行自身貯血的患者術(shù)前可能存在不同程度的貧血，術(shù)中應(yīng)予以重視。②適當?shù)难合♂尯髣用}氧含量降低，但充分的氧供不會受到影響，主要代償機制是輸出量和組織氧攝取率增加。ANH還可降低血液粘稠度使組織灌注改善。纖維蛋白原和血小板的濃度與紅細胞壓積平行性降低，只要紅細胞壓積＞0.20,凝血不會受到影響。與自身貯血相比，ANH方法簡單、耗費低；有些不適合自身貯血的患者，在麻醉醫(yī)師的嚴密監(jiān)護下，可以安全地進行ANH；疑有菌血癥的患者不能進行自身貯血，而ANH不會造成細菌在血內(nèi)繁殖；腫瘤手術(shù)不宜進行血液回收，但可以應(yīng)用ANH。③回收的血液雖然是自身血，但血管內(nèi)的血及自身貯存的血仍有著差別。血液回收有多種技術(shù)方法，其質(zhì)量高低取決于對回收血的處理好壞，處理不當?shù)幕厥昭斎塍w內(nèi)會造成嚴重的后果。目前先進的血液回收裝置已達到全自動化程度，按程度自動過濾、分離、洗滌、濃縮紅細胞。如出血過快來不及洗滌，也可直接回輸未洗滌的抗凝血液。④術(shù)前自身貯血、術(shù)中ANH及血液回收可以聯(lián)合應(yīng)用。四、其它血液成分自身輸注或移植除了紅細胞以外，其它血液成份也能被采集、保存、回輸。其中包括：①自身紅細胞輸血；②自身血小板輸血；③自身血漿輸血；④自身冷沉淀凝血因子、纖維蛋白原輸血；⑤自身外周血造血干細胞移植輸注。

1.自身血小板輸血主要用于心臟外科：為了減少體外循環(huán)中血小板的消耗，在麻醉后體外循環(huán)開始前為患者采集制作血小板濃縮血漿(PRP)，待體外循環(huán)結(jié)束后回輸可提高止血效果，主要用于心臟外科。其它血液成分自身輸注或移植

2.自身血漿輸血適應(yīng)證：①擇期手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后需要使用血漿制劑的患者；②符合自身輸血條件；③無嚴重的肝功能障礙，無出血傾向；④貯存量大。優(yōu)點:單采血漿對患者影響小，恢復(fù)快(72h)，可每周采2次,簡便、經(jīng)濟.其它血液成分自身輸注或移植五、自體輸血申請方式

1.提自體輸血申請單2.選擇申請項目①自體血貯存②等容稀釋放血③血液回收機3.準確填寫采血時間及使用時間4.與采血標本、醫(yī)囑微機單一同送到輸血科。自身輸血使用率＞20%

六、自體輸血的管理1.要有完善的《自身輸血同意書》和《自身輸血申請單》。自身輸血的情況特殊，雖然不像異體輸血的獻血者那樣嚴格的體格檢查和化驗檢查，但應(yīng)由患者的主管醫(yī)生書面申請和患者本人（或監(jiān)護人）同意自身獻血的書面承諾。自體輸血的管理自體輸血的管理2.判斷患者是否適合自身輸血必須由患者的主管醫(yī)生和輸血科的醫(yī)生根據(jù)患者的具體情