狂犬病和狂犬病疫苗狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁目錄第一篇病原學(xué)第二篇流行病學(xué)第三篇疫苗及免疫策略第四篇維爾博第五篇狂犬病預(yù)防效果狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁第一篇病原學(xué)

知己知彼，百戰(zhàn)不殆狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁狂犬病—困擾人類4000多年狂犬病是一個(gè)古老疾病，最早記載見于公元前2300年古埃及?？袢≡馀R過世界上100多個(gè)國(guó)家，奪走過數(shù)千萬人生命?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁狂犬病一個(gè)嚴(yán)重人畜共患傳染病狂犬?。╮abies）是由狂犬病病毒引發(fā)一個(gè)人畜共患中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病?！笆澜缟蠜]有任何一個(gè)疾病，其痛苦程度與死亡率能與狂犬病相比擬”?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁致病源-狂犬病毒狂犬病病毒大小僅為180nm*75nm彈狀病毒科狂犬病毒屬，為RNA病毒狂犬病毒含有兩種主要抗原：糖蛋白：刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體核糖核蛋白狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁狂犬病病毒生存條件狂犬病病毒在pH3～11穩(wěn)定，可在-70℃或凍干于0～4℃保留時(shí)存活多年?？袢〔《緦?duì)脂溶劑、乙醇、酸、堿等各種物質(zhì)敏感?？袢〔《疽妆话褪舷痉缁?。不易被酚或來蘇爾溶液殺滅,對(duì)干燥、重復(fù)凍融有一定抵抗力。狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁狂犬病傳輸動(dòng)物狂犬病

1-

野生動(dòng)物

2-畜養(yǎng)動(dòng)物

人類狂犬病野生食肉動(dòng)物翼手目動(dòng)物

狐貍臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果類C.S.食蟲類

家畜型食肉動(dòng)物家畜型

食草動(dòng)物狗貓

奇蹄動(dòng)物牛綿羊

山羊人類

人類

狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁狗、貓是狂犬病主要傳染源在我國(guó)，狂犬病主要傳染源是犬，占90%以上11《世界衛(wèi)生組織狂犬病教授磋商會(huì)匯報(bào)》

其次為貓

另外，狼、貓鼬、狐貍、蝙蝠、牲畜也是不可忽略傳染源狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁正常犬亦可傳輸狂犬病多數(shù)人認(rèn)為狂犬病只會(huì)經(jīng)過瘋狗咬傷傳輸，其實(shí)正常犬也可攜帶狂犬病病毒中國(guó)部分地域流行病學(xué)調(diào)查表明，外表健康犬狂犬病病毒攜帶率在10%以上。在狂犬病流行地域，這一攜帶率更高。徐文珍,江敏,湯萼湘.《1076例暴露后狂犬病預(yù)防流行病學(xué)調(diào)查》.《中華醫(yī)藥雜志》年10月第6卷第10期狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁狂犬病主要傳輸路徑狂犬病主要是由狂犬病病毒經(jīng)過皮膚傷口感染人而引發(fā)。粘膜也是病毒主要侵入門戶。迮文遠(yuǎn)等.《計(jì)劃免疫學(xué)》第二版.狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁狂犬病致病機(jī)理經(jīng)過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體，在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引發(fā)全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移行經(jīng)過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁狂犬病臨床分期狂犬病臨床過程主要分為四個(gè)時(shí)期：潛伏期前驅(qū)期急性發(fā)作期昏迷及死亡狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁狂犬病潛伏期狂犬病病毒潛伏期大多為1至3個(gè)月，但也可短至一周，或長(zhǎng)達(dá)幾年。被動(dòng)物咬傷部位、傷口嚴(yán)重程度，以及傷口感染病毒量等原因影響著潛伏期長(zhǎng)短?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁狂犬病臨床表現(xiàn)情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁，攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水恐光恐風(fēng))自主功效障礙(瞳孔散大)癱瘓格林－巴利綜合癥(伴發(fā)燒)完全癱瘓腦炎型(狂躁型)狂犬病約80%麻痹型(啞型)狂犬病約20%狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁狂犬病發(fā)作后基本無希望存活幾乎全部狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡，在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開始昏迷，最終多數(shù)因?yàn)楹粑h(huán)衰竭而死亡。至今為止，全球范圍內(nèi)有病案記載，狂犬病發(fā)作后存活僅有5例，且這5例患者發(fā)作前均已注射過狂犬病疫苗?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁第二篇流行病學(xué)

犬疫暴發(fā)，勢(shì)如猛虎狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁放眼全球，

狂犬病發(fā)病主要集中于發(fā)展中國(guó)家全球99％以上狂犬病發(fā)生在亞洲、非洲和拉丁美洲等發(fā)展中國(guó)家資料起源：世界衛(wèi)生組織狂犬病.全球因狂犬病每年造成死亡人數(shù)約為55000人狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁1996年來,我國(guó)狂犬病死亡數(shù)呈迅猛上升趨勢(shì)Ref：來自衛(wèi)生部網(wǎng)站數(shù)據(jù)狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁年全國(guó)狂犬病匯報(bào)病例地理分布

狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁狂犬病易感人群和分布特征不一樣性別、不一樣年紀(jì)組人群普遍易感發(fā)病人群中不一樣性別、年紀(jì)、職業(yè)差異系因接觸犬機(jī)會(huì)多少所致亞非國(guó)家：男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國(guó)家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考查、旅游者等與野生動(dòng)物接觸人群多見

狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁兒童狂犬病特殊性發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)30－50％*。極易被咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以輕易被忽略。*WHOrabiesfactsheetN°99,revisedJune狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁第三篇疫苗及免疫策略

魔高一尺，道高一丈

暴露后免疫狂犬病疫苗再次暴露后處理暴露前免疫被動(dòng)免疫—為人體提供最及時(shí)保護(hù)狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁暴露后免疫狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁暴露后免疫步驟用肥皂水或清水徹底沖洗傷口最少15分鐘2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口沖洗和消毒后傷口處理：只要未傷及大血管，盡可能不要縫合，也不應(yīng)包扎；傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。及時(shí)接種狂犬病疫苗（必要時(shí)同時(shí)接種抗狂犬病免疫球蛋白）狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁暴露后免疫日程成人上臂三角肌肌內(nèi)注射狂犬病疫苗6歲以下嬰幼兒可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射III級(jí)暴露:同時(shí)注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑D0D28D3D7D14《狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)5針肌肉接種方案狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁暴露后必須及時(shí)免疫一旦感染(被動(dòng)物致傷)一旦與外周神經(jīng)結(jié)合病毒開始在傷口局部復(fù)制一旦癥狀出現(xiàn)病毒開始向中樞神經(jīng)擴(kuò)散死亡幾乎不可防止一旦侵入神經(jīng)系統(tǒng)，沒有任何有效伎倆阻止病程發(fā)展狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁《狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南》

要求傷口分類及處理方法分級(jí)與宿主動(dòng)物接觸方式暴露程度處置標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好皮膚被舔無確認(rèn)病史可靠則不需處置II級(jí)符合以下情況之一者：1.裸露皮膚被輕咬2.無出血輕微抓傷或擦傷輕度馬上處理傷口并接種狂犬病疫苗III級(jí)符合以下情況之一者：1.單處或多處貫通性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.粘膜被動(dòng)物體液污染嚴(yán)重馬上處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑,隨即接種狂犬病疫苗狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁暴露后處置流程*疫苗注射應(yīng)該在傷口處理和注射完被動(dòng)免疫制劑后進(jìn)行狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁狂犬病疫苗狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁注射疫苗是一個(gè)主動(dòng)免疫過程主動(dòng)免疫又稱為自然免疫，是將疫苗或類毒素接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生取得性免疫力一個(gè)防治微生物感染辦法?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁接種狂犬病疫苗有效反抗狂犬病1.WHO《WHO關(guān)于狂犬病疫苗意見書》.盡早采取暴露后免疫，正確應(yīng)用狂犬病疫苗（視情況結(jié)合使用狂犬病免疫球蛋白）可100%預(yù)防狂犬病1暴露前使用當(dāng)代狂犬病疫苗，可使99%以上接種者產(chǎn)生抗體應(yīng)答1狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁路易·巴斯德—狂犬病疫苗創(chuàng)始人1881年路易·巴斯德研究小組證實(shí)狂犬病毒主要在神經(jīng)中樞復(fù)制1885年，巴斯德第一次將狂犬病滅活疫苗用于人1885年后1年多時(shí)間里巴斯德利用狂犬病疫苗成功救治了2500名被帶毒犬咬傷人狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁狂犬病疫苗發(fā)展狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁Vero細(xì)胞純化疫苗

(PVRV)人二倍體細(xì)胞純化疫苗

(HDCV)雞胚細(xì)胞純化疫苗

(PCEC)原代地鼠腎細(xì)胞疫苗(PHKC)WHO推薦幾個(gè)狂犬病疫苗狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁疫苗免疫效果評(píng)價(jià)Vero細(xì)胞純化疫苗(PVRV)：其接種效果與二倍體細(xì)胞疫苗相當(dāng)，而且實(shí)現(xiàn)了工業(yè)化生產(chǎn)，價(jià)格相對(duì)較低，因而受到WHO大力推薦。人二倍體細(xì)胞純化疫苗

(HDCV)：接種效果與當(dāng)代細(xì)胞疫苗相當(dāng)，但價(jià)格昂貴，在國(guó)內(nèi)基本不用。雞胚細(xì)胞純化疫苗

(PCEC)：生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)單，價(jià)格較HDCV廉價(jià)，但比PVRV高，不良反應(yīng)不多。原代地鼠腎細(xì)胞疫苗(PHKC)：我國(guó)1993年開始應(yīng)用濃縮佐劑疫苗，接種后不良反應(yīng)顯著增多，改用純化疫苗后不良反應(yīng)有所降低?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁選擇高品質(zhì)狂犬病疫苗給予生命更多保障高免疫原性是首要標(biāo)準(zhǔn)血清陽轉(zhuǎn)率高抗體產(chǎn)生速度快出眾安全性質(zhì)量穩(wěn)定狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁特殊情況下免疫*WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者方法處理傷口和注射疫苗注射第一針疫苗超出7天者，已無必要使用被動(dòng)免疫制劑延誤幾天情況下，疫苗接種日程仍可依照原日程對(duì)免疫水平低下者應(yīng)嚴(yán)格按WHO推薦要求處理妊娠、嬰兒、老年和患其它疾病并不是暴露后預(yù)防禁忌癥WHO.WHOexpertconsultationonrabiesfirstreport狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁疫苗接種注意事項(xiàng)接種疫苗期間要盡可能防止過量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和猛烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。在此期間，還應(yīng)盡可能防止使用皮質(zhì)醇類激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。如發(fā)覺病人對(duì)正在使用狂犬病疫苗過敏，可更換另一個(gè)疫苗繼續(xù)原有程序（如第二針及以后針次發(fā)生過敏）或重新開始免疫程序（如第一針發(fā)生過敏）注射。依然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院進(jìn)行抗過敏治療，之后再完成全程疫苗注射。

獸用狂犬病疫苗不能用于人體接種。全程疫苗接種盡可能使用同一廠家同一批號(hào)疫苗，若無法實(shí)現(xiàn)，使用不一樣廠家、不一樣批號(hào)合格疫苗也可接收。因需冷鏈系統(tǒng)保留，不提議由就診者攜帶疫苗至異地注射。

凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求使用狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁再次暴露后處理狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁超出3年者既往全程免疫者暴露后免疫程序普通情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平維持最少1年。再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中

繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后六個(gè)月內(nèi)再次暴露者

可參考產(chǎn)品說明書或依據(jù)臨床醫(yī)生提議決定是否采取加強(qiáng)免疫辦法；全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者

應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；全程免疫后1~3年內(nèi)再次暴露者

應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗；

全程接種疫苗?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁

再次暴露后被動(dòng)免疫制劑注射再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種后7天內(nèi)上次暴露未注射被動(dòng)免疫制劑，應(yīng)對(duì)再次暴露傷口注射被動(dòng)免疫制劑。上次暴露已注射被動(dòng)免疫制劑，應(yīng)不需再次暴露傷口注射被動(dòng)免疫制劑。如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種7天以后至3年內(nèi)，不需再次注射被動(dòng)免疫制劑。如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種3年后，應(yīng)按照首次暴露處置?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁暴露前免疫狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁暴露前免疫定義暴露前免疫是指未被動(dòng)物致傷或未接觸狂犬病病毒前進(jìn)行狂犬病疫苗預(yù)防性接種?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第44頁暴露前免疫優(yōu)點(diǎn)

保護(hù)

高暴露風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人群狂犬病高發(fā)地域，假如沒有足夠疫苗供給，能夠提議兒童接收暴露前免疫而取得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露人或沒有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理人

簡(jiǎn)化

與暴露后免疫相比，可降低所需疫苗針次和劑量無須使用抗狂犬免疫球蛋白狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第45頁暴露前免疫目標(biāo)人群中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.《狂犬病培訓(xùn)教程》全部些人群均可進(jìn)行暴露前預(yù)防接種，以下人群應(yīng)優(yōu)先考慮：和犬貓等動(dòng)物接觸機(jī)會(huì)較多人員，以及狂犬病診療、研究人員、疫苗生產(chǎn)者、狂犬病試驗(yàn)室工作人員和護(hù)理狂犬病病人醫(yī)務(wù)人員。護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動(dòng)物管理員、旅行者和獸醫(yī)。前往狂犬病高發(fā)地域工作或旅游者，及高發(fā)地域兒童?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第46頁暴露前免疫接種日程《狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南》推薦接種方案：成人于上臂三角肌肌內(nèi)注射6歲以下嬰幼兒可選擇大腿前外側(cè)肌內(nèi)處注射狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第47頁存在連續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷情況下，1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針，可在體內(nèi)長(zhǎng)期維持狂犬病中和抗體保護(hù)水平。暴露前免疫接種加強(qiáng)狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第48頁狂犬病疫苗接種后不良反應(yīng)普通無不良反應(yīng)，極少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)以及蕁麻疹等；個(gè)他人反應(yīng)可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀；個(gè)別暴露者會(huì)出現(xiàn)食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長(zhǎng)時(shí)間有麻木和疼痛感等現(xiàn)象WHO指出，當(dāng)代細(xì)胞純化疫苗安全性良好。以維爾博為例，當(dāng)前全球成功接種8000多萬劑，還未發(fā)覺1例嚴(yán)重不良反應(yīng)?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第49頁被動(dòng)免疫—為人體提供最及時(shí)保護(hù)狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第50頁使用抗狂犬免疫球蛋白原理(RIG)[20,21]GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量HDCV后狂犬病毒抗體滴度改變。20.HelmickC.G.etalJ.Biol.Stand.1982;10:357-67天狂犬病危險(xiǎn)區(qū)域，需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全區(qū)(activeimmunization)WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到抗體之前（7－10天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后第一周提供被動(dòng)保護(hù)。0.50,010,111010003691215182124273033363942狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第51頁需要被動(dòng)免疫情況III類暴露者免疫功效低下者Ⅱ類以上暴露者Ⅱ級(jí)暴露但暴露部位位于頭面部者、且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)，提議使用被動(dòng)免疫制劑；狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第52頁兩種抗狂犬病免疫球蛋白當(dāng)前較為成熟用于狂犬病預(yù)防被動(dòng)免疫生物制劑有兩種：人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；從馬源抗狂犬病血清（ERIG）制成高純化F（ab′）2產(chǎn)品，即純化抗狂犬病病毒血清（以下簡(jiǎn)稱“抗狂犬病血清”）HRIG異源性小，接種不良反應(yīng)發(fā)生率低，但價(jià)格較高。其半衰期（14~21天）較F（ab′）2產(chǎn)品（7~14天）長(zhǎng)，所以WHO提議，對(duì)多部位重度暴露病例和免疫功效低下者，應(yīng)采取HRIG進(jìn)行被動(dòng)免疫。F（ab′）2產(chǎn)品雖異源性降低，但仍可發(fā)生過敏反應(yīng)，所以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過敏反應(yīng)搶救能力?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第53頁注射劑量人抗狂犬免疫球蛋白(HRIG):20IU/kg體重馬抗狂犬免疫球蛋白(ERIG):40IU/kg體重狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第54頁使用方法如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，同時(shí)應(yīng)防止屢次重復(fù)針刺進(jìn)傷口。假如手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，必須小心進(jìn)行以預(yù)防引發(fā)間隔綜合征。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后還有剩下免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位深部肌肉。傷口嚴(yán)重或有多處傷口（尤其是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第55頁注射部位

浸潤(rùn)注射到各傷口周圍。如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口不論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后還有剩下免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位深部肌肉（肌肉注射）。剩下被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位：暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)：剩下被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群，如斜方??；疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)：剩下被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第56頁注射要求傷口嚴(yán)重或有多處傷口（尤其是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。手指或足趾浸潤(rùn)注射時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防因加壓浸潤(rùn)過量液體而使血液循環(huán)受阻，引發(fā)間隔綜合征?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第57頁注意事項(xiàng)

注射被動(dòng)免疫制劑應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行，盡早實(shí)施。暴露后不論是否注射被動(dòng)免疫制劑，均應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。暴露后7天內(nèi)注射被動(dòng)免疫制劑仍有意義，接種首針疫苗超出7天后則不主張注射被動(dòng)免疫制劑。

注意不要把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止將被動(dòng)免疫制劑與狂犬病疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用，預(yù)防二者發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，造成免疫效果受到影響。

狂犬病被動(dòng)免疫制劑可與麻醉劑聯(lián)用。對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上。剩下被動(dòng)免疫制劑參考前述方法進(jìn)行肌肉注射。我國(guó)《狂犬病暴露預(yù)防處置操作指南》中指出：注射動(dòng)物源性抗血清前必須嚴(yán)格進(jìn)行過敏試驗(yàn)?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第58頁絕大多數(shù)免疫失敗原因是暴露后處理不妥傷口未處理或未及時(shí)處理沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤(rùn)注射或在傷口周圍浸潤(rùn)注射不充分沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間免疫水平低下狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第59頁第四篇維爾博免疫效果狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第60頁61高免疫原性狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第61頁62暴露后免疫14天,血清陽轉(zhuǎn)率100%1-51.SuntharasamaiP.etal.Lancet1986

;19

:129-131.2.WangXJ.etal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealthJun;31(2):287-94.3.MKSundarshanetal.JCommunDis1999;31:229-236,4.J.Langetal.ActaTropica1998

;70

:317-333,5.WasiCetal.VirusDiseasesinAsia1988

:89-97N1=48N2=17N1=47N2=59血清陽轉(zhuǎn)率（%）抗體滴度（IU/ml）806040200100N1=171N2=29（孕婦）嚴(yán)重暴露輕重度暴露中重度暴露輕-重度暴露狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第62頁63抗體滴度

0.5IU/mL

首次接種時(shí)注射抗狂犬免疫球蛋白(40IU/kg)在第0、3、7、14、28天肌內(nèi)注射維爾博?

WangXJ.etal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealthJun;31(2):287-94時(shí)間(天)(%)2710010010098.210050007142830180暴露后免疫,第7天血清即開始陽轉(zhuǎn)狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第63頁641.

SuntharasamaiPetal.Lancet1986;19:129-131；2.

ChutivongseS.etal.Asia-PacificJournalofPublicHealth1998;Vol2,No.3:179-184；3.SehgalSetal.JCommunDis1994Sep;26(3):139-46；4.W.Jaiiaroensupetal,Vaccine1998Oct;16(16):1559-62被確認(rèn)帶毒犬咬傷后，使用維爾博?免疫生存率達(dá)100%1-4狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第64頁65出眾安全性狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第65頁66維爾博?安全性概述維爾博?

在肌內(nèi)注射和皮內(nèi)注射時(shí)都很安全[42]維爾博?

對(duì)于各種人群使用是安全：包含嬰幼兒[48,49]

兒童[29,40],孕婦[44,50]和成年人[42,43,51]

局部或全身反應(yīng)輕微未發(fā)覺神經(jīng)并發(fā)癥加強(qiáng)接種后未發(fā)覺類似免疫復(fù)合物反應(yīng)29.LangJetal.AdvacesinPediatricInfectiousDiseases.Vol13.Chapter940.ChutivongseSetal,AsianPacificJournalofPublicHealth1988;2,179-18442.W.Jaiiaroensupetal,Vaccine1998Oct;16(16):1559-6243.WangXJ.etal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealthJun;31(2):287-9444.SudarshanMKetal,JCommunDis1999Dec;31(4):229-36

50.ChutivongseS.etal,Clin.Infec.Dis.1995;20:818-2051.Seghaletal.JCommundis1997Mar;29(1):23-852.FrizellCetal.

Vaccine1992;10(5):299-300狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第66頁維爾博?-愈加安全選擇張雪春,王玉梅.北京市66910名維爾博狂犬病疫苗免疫者流行病學(xué)分析.中華流行病學(xué)雜志.;21(5):封三對(duì)北京市66910名接種維爾博患者回顧統(tǒng)計(jì)發(fā)覺，總不良反應(yīng)匯報(bào)率僅為0.01%狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第67頁維爾博?-使用安全,不良反應(yīng)少

ChutivongseS,etal.AsiaPacJPublicHealth.1988;2(3):179-84.另一項(xiàng)在泰國(guó)進(jìn)行研究表明，維爾博最常見局部不良反應(yīng)為疼痛，但發(fā)生率不超出5.5%，而全身不良反應(yīng)發(fā)生率僅在1%左右狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第68頁吳珍紅，黃李杉海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,8(3)27國(guó)內(nèi)研究表明,孕婦接種維爾博?安全有效狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第69頁國(guó)內(nèi)研究表明,孕婦接種維爾博?對(duì)胎兒無影響同一研究證實(shí)：68例孕婦經(jīng)傷口處理和狂犬病疫苗全程接種后,狂犬病病毒抗體測(cè)定均為陽性。

除1例孕婦因顧慮影響胎兒發(fā)育自行終止妊娠外,其余67例都順利產(chǎn)下健康嬰兒。

當(dāng)前其兒女經(jīng)健康體檢均屬正常。吳珍紅,黃李杉.68例孕婦注射狂犬病疫苗反應(yīng)及對(duì)嬰兒影響.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.;8(3):27狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第70頁71國(guó)外研究表明,孕婦接種維爾博?安全有效ChutivongseS,etal.ClinInfectDis.1995Apr;20(4):818-20.泰國(guó)一項(xiàng)回顧性研究，202例孕婦接種維爾博之后出現(xiàn)主要癥狀和體征發(fā)生率與普通人群相同，并無顯著差異，全部些人群中均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)?？袢≈R(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第71頁72國(guó)外研究表明,孕婦接種維爾博?對(duì)胎兒無影響ChutivongseS,etal.ClinInfectDis.1995Apr;20(4):818-20.同一研究發(fā)覺，孕婦接種維爾博之后在圍產(chǎn)期發(fā)生妊娠意外和嬰兒微小出生缺點(diǎn)/異常與未接種孕婦相比無顯著差異。n=202n=11300狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第72頁73質(zhì)量穩(wěn)定狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第73頁74Vero細(xì)胞技術(shù)-先進(jìn)工業(yè)化細(xì)胞培養(yǎng)Vero細(xì)胞微載體病毒培養(yǎng)貼壁生長(zhǎng)疫苗大規(guī)模細(xì)胞培養(yǎng)工業(yè)化規(guī)模生產(chǎn)實(shí)現(xiàn)了工業(yè)化大規(guī)模細(xì)胞培養(yǎng)確保細(xì)胞不受污染和產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定一致（使用期3年）MontagnonBJ.DevBiolStand.Vol.70,pp.27-47狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第74頁75WHOtechnicalreportseries.No.760,1987維爾博?進(jìn)入市場(chǎng)之前需過三關(guān)——巴斯德質(zhì)量體系檢驗(yàn)歐盟出口檢驗(yàn)進(jìn)入中國(guó)每一批必須經(jīng)過中國(guó)藥品與生物制品檢定所檢驗(yàn)合格維爾博?

-嚴(yán)格質(zhì)量控制狂犬病知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第75頁76MontagnonBJ.DevBiolStand.Vol.