結核病專升本第1頁/共86頁結核病Tuberculosis第2頁/共86頁本章教學目的要求原發(fā)性肺結核1.熟悉原發(fā)性肺結核病理轉歸2.熟悉原發(fā)性肺結核的治療方案3.掌握原發(fā)性肺結核的臨床表現(xiàn)

概述1.了解結核病因、流行病學及發(fā)病機制2.了解結核病的治療方案3.熟悉結核病病史4.掌握結核菌素試驗結果判斷標準及其臨床意義5.掌握結核病治療原則第3頁/共86頁重點、難點1.結核菌素試驗結果判斷及其臨床意義2.原發(fā)性肺結核的臨床表現(xiàn)、轉歸第4頁/共86頁一、概述

結核病是由結核桿菌引起的慢性感染性疾病。第5頁/共86頁二、病因及發(fā)病機制（一）病原體：結核菌屬分枝桿菌屬，抗酸染色陽性，具有分裂增殖緩慢的特點。如用BACTEC放射測量系統(tǒng)，則生長1-3周即可鑒別。人類常見的致病結核菌：

第6頁/共86頁傳染源：傳染途徑：易感人群：第7頁/共86頁發(fā)病機制

細胞介導的免疫反應：遲發(fā)型變態(tài)反應：

第8頁/共86頁免疫反應：正常機體

結核菌感染（4-8周后）

細胞免疫應答→

T淋巴細胞致敏

再次接觸結核菌或其代謝產(chǎn)物細胞因子釋放發(fā)揮作用

→吞噬、殺滅大部分細菌，使病變局限。第9頁/共86頁變態(tài)反應

變態(tài)反應和免疫是同一細胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。

1)結核菌素試驗陽性2)一過性關節(jié)炎

3)皮膚結節(jié)性紅斑4)皰疹性結膜炎第10頁/共86頁三、診斷（一）病史：

(1)結核中毒癥狀：長期低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦、輕咳等。

(2)卡介苗接種史

(3)結核接觸史

(4)有關傳染病既往史（5）既往有無結核過敏表現(xiàn)

力求早期診斷。包括：發(fā)現(xiàn)病灶、性質(zhì)、范圍和是否排菌從而確定其活動性，作為預防和治療的根據(jù)第11頁/共86頁（二）結核菌素試驗：

測試受試者是否感染結核菌

結核菌純蛋白衍化物（proteinpurifiedderivative,PPD）

方法（此處略）（濃度、部位）試劑1.方法和結果判斷：第12頁/共86頁結果判斷：以局部硬結直徑的毫米數(shù)表示。硬結直徑<5mm－ ≥5mm+

10~19mm++

≥20mm+++

除硬結外還可見水皰、破潰、淋巴管炎、雙圈反應

++++ 強陽性

第13頁/共86頁2.臨床意義：陽性：

1）曾接種過卡介苗，人工免疫所致。

2）年長兒無明顯臨床癥狀而僅呈一般陽性反應,表示受過結核感染,不一定有活動病灶。3)3歲以下，尤其是未接種卡介苗，陽性反應多表示體內(nèi)有新的結核病灶，年齡愈小，活動性結核可能性愈大。第14頁/共86頁4)小兒結核菌素試驗強陽性反應者，示體內(nèi)有活動性結核病。5)由陰性轉為陽性，或反應強度從原來小于

10mm，增至大于10mm，且增加幅度為6mm

以上，示新近有感染。第15頁/共86頁接種卡介苗后與自然感染者陽性的主要區(qū)別

接種卡介苗 自然感染 反應強度 較弱(5~9mm) 強(10~15mm以上） 質(zhì)地，質(zhì)較軟，淺紅色，硬，深紅，顏色、邊緣 邊不整 邊緣清楚 色素沉著、脫屑 一般無 有 反應持續(xù)時間2－3天 7－10天以上 反應變化 較明顯，逐年減弱，不明顯，持續(xù)若干

3－5年消失年甚至終身 第16頁/共86頁

陰性：1)未受過結核感染

2)結核變態(tài)反應前期（初次感染后4－8

周內(nèi)）

3)假陰性反應（機體免疫反應受抑制）4)技術誤差或結素效價不足。第17頁/共86頁（三）實驗室檢查：1.結核菌：找到結核菌是重要的確診手段。采用厚涂片法或熒光染色法檢查結核菌的陽性率較高。

BACTEC系統(tǒng)為一標準化培養(yǎng)系統(tǒng)，其主要原理為測定分枝桿菌的代謝產(chǎn)物。第18頁/共86頁2.免疫學診斷及分子生物學診斷。1)酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）用于結核病輔助診斷的指標。2）酶聯(lián)免疫電泳技術（ELIEP）用于診斷結核病的較為可靠的方法第19頁/共86頁3）DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術，能快速檢測結核菌4）

PCR基因擴增法:敏感性與特異性均高,

要注意假(-)和假(+)的可能.

敏感性:結核菌少到10個或以下,即可陽性.但

不能區(qū)別活菌與死菌.特異性:分支桿菌屬特異性;結核分支桿菌復

合物特異性;株特異性.第20頁/共86頁（5）線條DNA探針雜交實驗：將不同寡聚核苷酸探針固定再硝酸纖維膜上與PCR擴增產(chǎn)物進行雜交反應，以診斷多耐藥結核?。∕DR-TB）3.血沉：活動性依據(jù)之一抗結核治療有效的依據(jù)之一第21頁/共86頁（四）影像學檢查：

胸正側位片：可檢出結核病的范圍、性

質(zhì)、類型、病灶活動或進展情況CT、MRI第22頁/共86頁（五）其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)膜結核、支氣管淋巴結核周圍淋巴結穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結核改變：結核結節(jié)，干酪性壞死肺穿或肺活檢第23頁/共86頁四、治療（一）一般治療（二）抗結核藥物：原則早期；聯(lián)合；適量；規(guī)律；全程；分階段。（三）治療目的

1）殺滅病灶的結核菌

2）防止血行播散第24頁/共86頁目前常用的抗結核藥物分兩類殺菌藥

INH和RFP為最強有力的全殺菌藥物

SM可殺死繁殖活躍的細胞外菌(半殺菌藥)

PZA可殺滅巨噬細胞內(nèi)結核菌(半殺菌藥)抑菌藥

EB為抑菌藥,與上述藥聯(lián)用防止耐藥性產(chǎn)生

第25頁/共86頁針對耐藥菌株的幾種新型抗結核藥老藥的復合劑型老藥的衍生物新的化學制劑第26頁/共86頁氟喹諾酮類：對結核桿菌有較好的抗菌活性。在WHO抗耐多藥結核病的治療指南中已被推薦。作用機理：抑制細菌的DNA旋轉酶，從而抑制

DNA復制轉錄。

第27頁/共86頁新大環(huán)內(nèi)酯類：羅紅霉素對結核菌亦有較強的抑菌活性，與抗結核病藥合用有協(xié)同作用，口服吸收后肺部濃度較高，在體內(nèi)巨噬細胞內(nèi)濃度顯著高于血漿濃度。其他：氯苯酚嗪、結核放線菌素2N、β2內(nèi)酰胺類及β2內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合劑等，對結核菌有一定抑菌或殺菌作用。第28頁/共86頁1.目前常用抗癆藥物作用表藥物作用部位類型劑量最大劑量途徑 副作用

(mg/kg.d)(g/d)INH細胞內(nèi)外全殺菌100.3Po,ivdrip神經(jīng)興奮，多發(fā)性神經(jīng)炎，肝損，過敏RFP細胞內(nèi)外全殺菌100.45Po胃腸道，肝損，體液紅，發(fā)熱，紫癜SM 細胞外半殺菌20－300.75 im聽神經(jīng)損害，腎毒PZA細胞內(nèi)半殺菌20－300.75 Po肝損，關節(jié)痛高尿酸血癥EMB 抑菌15－250.75Po球后視神經(jīng)炎紅綠分辨↓ETH抑菌10－15 Po 胃腸道，肝損,周圍神經(jīng)炎乙硫異菸胺

-

第29頁/共86頁2.方案

標準療法H+R(and/orE)9-12m兩階段療法強化3-4種殺菌藥

3-4m(2m)鞏固2種抗結核藥12-18m(4m)短程療法現(xiàn)代療法的重大進展第30頁/共86頁五、預防

（一）控制傳染源，減少傳染機會。結核菌涂片陽性的病人是主要的傳染源（二）普及卡介苗接種。(禁忌癥)

（三）預防性化療。第31頁/共86頁預防性化療的適應癥：目的：方法：1）INH10mg/kg.d6—9個月

max≤300mg/d

2）INH+RFP各10mg/kg.d(max≤300mg/d）3個月

第32頁/共86頁1）密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結核者2）小于3歲未接種卡介苗而結素試驗陽性者3）結素試驗新近由陰轉陽性者第33頁/共86頁4）結素試驗陽性伴結核中毒癥狀者5）結素試驗陽性，新患麻疹或百日咳者6）結素試驗陽性小兒需較長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。第34頁/共86頁

原發(fā)型肺結核

（Primarypulmonarytuberculosis）一、概述原發(fā)型肺結核是原發(fā)性結核中最常見者，是小兒肺結核的主要類型，占各中類型肺

結核的85.3%第35頁/共86頁包括：（1）原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結病變＋相應的淋巴管炎（2）支氣管淋巴結結核

第36頁/共86頁二、病理：

基本病理變化為滲出、增殖、壞死。典型的原發(fā)綜合征是“雙極”病變。由于小兒處于高敏狀態(tài)，故其病灶周圍炎癥甚廣泛。第37頁/共86頁原發(fā)型肺結核的病理轉歸第38頁/共86頁第39頁/共86頁三、臨床表現(xiàn)：

1)輕者可無癥狀，體檢x-ray發(fā)現(xiàn)。

2)一般起病緩慢，結核中毒癥狀。

3)嬰幼兒及癥狀較重者，可突起高熱，

2－3周后轉低熱。結核中毒癥狀，干咳和輕度的呼吸困難，患兒一般情況好。癥狀：第40頁/共86頁4）嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長發(fā)育障礙5）部分高度過敏狀態(tài)的小兒可有變態(tài)反應的表現(xiàn)6）胸內(nèi)腫大淋巴結壓迫癥狀。第41頁/共86頁體征

1)周圍淋巴結有程度不同的腫大。

2)肺部體征不明顯,與肺內(nèi)病變不一致，

在X線胸片顯示中-重度肺結核病變的患兒中50%以上可無癥狀；

3)嬰兒可伴肝脾大

4)部分患兒有結核變態(tài)反應的臨床表現(xiàn)第42頁/共86頁四、診斷和鑒別診斷（一）診斷：

1.病史：

2.臨床表現(xiàn)：

3.OT試驗強陽性或由陰轉陽性者做進一步檢查

第43頁/共86頁4.x-ray診斷小兒肺結核的重要方法之一。原發(fā)綜合征支氣管淋巴結結核炎癥型、結節(jié)型、微小型

CT

5.纖支鏡6.實驗室第44頁/共86頁（二）鑒別診斷：上呼吸道感染，支氣管炎，百日咳、風濕熱、傷寒、縱隔良性及惡性腫瘤。第45頁/共86頁五、治療1.一般治療（見總論）2.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結核。目的：

1)殺滅病灶中結核菌

2)防止血行播散

INH＋RFP（and/orEMB）9－12個月第46頁/共86頁3.活動性原發(fā)型肺結核

直接督導下短程化療強化治療[INH＋RFP＋PZA(SM)]2－3M

鞏固治療INH＋RFP（EMB）常用方案：2HRZ/4HR第47頁/共86頁判斷小兒結核病具有活動性的參考指標為：1)結核菌素試驗≥20mm；2)未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結核菌素陽性者，年齡愈小，活動性可能性愈大。3)有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀者。第48頁/共86頁4)排出物中找到結核菌5)胸部x線檢查示活動性原發(fā)型肺結核改變者。6)血沉加快而無其他原因可解釋者7)纖支鏡檢查有明顯支氣管結核病變者第49頁/共86頁小結1.結核菌素結果判斷及臨床意義2.原發(fā)性肺結核臨床表現(xiàn)及轉歸第50頁/共86頁思考題1.自然感染TB與卡介苗接種后陽性反應的鑒別2.結核菌素試驗陰性的臨床意義3.結核中毒癥狀包括哪些表現(xiàn)第51頁/共86頁【選用和參考教材】1、《兒科學》第六版，楊錫強主編，人民衛(wèi)生出版社2、《實用兒科學》第七版，胡亞美江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社3、《兒科學》雙語版，陳樹寶主編，科學出版社第52頁/共86頁結核性腦膜炎

(Tuberculousmeningitis)授課對象：臨床醫(yī)學業(yè)余專升本科廣西醫(yī)科大學第一臨床學院兒科學教研室劉敏第53頁/共86頁本章教學目的要求1.了解結核性腦膜炎的發(fā)病機理與病理改變2.熟悉結核性腦膜炎的治療3.熟悉結核性腦膜炎的鑒別診斷4.掌握結核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)5.掌握結核性腦膜炎的腦脊液改變第54頁/共86頁重點、難點1.結核性腦膜炎的典型臨床表現(xiàn)和診斷的要點2.結核性腦膜炎與病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、隱腦的鑒別第55頁/共86頁一、發(fā)病機制及病理1)主要途徑：血行播散2)其次腦實質(zhì)或腦膜的結核病灶破潰→結核菌入蛛網(wǎng)膜下腔、腦脊液。3)極少：直接蔓延（中耳、乳突結核病灶）嬰幼兒CNS發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，易發(fā)病。第56頁/共86頁

腦膜及腦實質(zhì)顱內(nèi)已形成的結核灶破潰入蛛網(wǎng)膜下腔粟粒型結核原發(fā)結核（活動型）自行擴散經(jīng)腦動脈菌血癥經(jīng)脈絡膜直接蔓延中耳、乳突、脊柱結核炎癥滲出、壓迫顱部神經(jīng)顱神經(jīng)癱炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液腦積水血管炎癥，腦軟化肢體癱炎癥充血水腫顱內(nèi)壓增高第57頁/共86頁腦膜病變：顱神經(jīng)損害：腦部血管病變：第58頁/共86頁腦實質(zhì)病變：腦積水及室管炎：脊髓病變：第59頁/共86頁

臨床表現(xiàn)

分三期，其典型臨床表現(xiàn)為：（一）早期（前驅期）約1-2周1．主要癥狀為性格的改變2．結核中毒癥狀3．輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒則表現(xiàn)為皺額，雙目凝視、嗜睡等。第60頁/共86頁中期（腦膜刺激期）約1-2周

1．顱高壓明顯：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。2．腦膜刺激征：幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫裂開3．顱神經(jīng)障礙：最常見面神經(jīng)，其次動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)。第61頁/共86頁4．部分有腦實質(zhì)受損出現(xiàn)腦炎體征，如定向、運動障礙等。5．眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳頭水腫或脈絡膜粟粒狀結節(jié)。第62頁/共86頁晚期（昏迷期）約1—3周

1．以上癥狀加重，由意識朦朧→半昏迷→昏迷；頻繁抽搐。2．極度消瘦，舟狀腹。3．水鹽代謝紊亂。4．最終因顱內(nèi)壓劇增→腦疝→死亡。第63頁/共86頁不典型結腦臨床表現(xiàn)第64頁/共86頁

1.漿液型：漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病的早期

2.腦底腦膜炎型：最常見的類型，多屬疾病中期，病情較重。

第65頁/共86頁3．腦膜腦炎型：臨床癥狀重，腦脊液改變輕，恢復較快，病程長，遷延不愈或惡化、復發(fā)，預后差。4．脊髓型：病程長，多見于年長兒，臨床恢復慢，常遺留后遺癥。第66頁/共86頁四診斷：早期診斷極為重要，依據(jù)為：（一）病史：結核接觸史；既往結核病史；卡介苗接種史；近期傳染病史。（二）臨床表現(xiàn)：第67頁/共86頁（三）腦脊液檢查

常見腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓力外觀潘氏試驗白細胞數(shù)蛋白g/L糖氯化物其他mmH2o106/Lmmol/Lmmol/L新生兒30-80清-0-100.2-0.42.8-4.5117-127兒童70-200高混濁++～+++≥1000明顯涂片，培養(yǎng)可中性為主明顯增高減低發(fā)現(xiàn)致病菌較高,阻

50～500增高，阻涂片，抗酸桿菌，塞時低毛玻璃+～++淋巴為主塞時更高減低減低培養(yǎng)結核菌，偶爾上千

可陽性，PPD

抗體可陽性、PCR正?；蛘！珨?shù)百正?；蛏愿咔濉馈?+淋巴為主稍高正常正?；X結腦病腦第68頁/共86頁（四）腦脊液的其他檢查1）結核菌抗原檢測：ELISA2）抗結核抗體檢測：ELISA,其水平高于血清。

PPD-IgM：早期診斷。2-3天出現(xiàn)，2周達高峰，8周降至正常。

PPD-IgG：2周上升，6周達高峰，12周降至正常。第69頁/共86頁3）免疫球蛋白測定：均高，以IgG為著

4）LDH：多大于30mg/dl5）腺苷脫氨酶第70頁/共86頁（四）X線檢查約85％結腦患兒的胸片有結核病改變，90％為活動性病變，呈粟粒型肺結核者占48％，胸片證明有血行播散性結核病對確診結腦很有意義。第71頁/共86頁

（五）腦CT

發(fā)現(xiàn)病變,觀察療效，評價預后。最常見改變:腦積水，其次腦梗塞,結核瘤，鈣化等。（六）結核菌素試驗。第72頁/共86頁五、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎（二）隱球菌性腦膜炎（三）病毒性腦膜炎（四）腦腫瘤第73頁/共86頁

并發(fā)癥腦積水腦實質(zhì)損害腦出血顱神經(jīng)障礙

后遺癥腦積水肢體癱瘓智力低下等并發(fā)癥及后遺癥第74頁/共86頁六、治療結腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓。（一）一般治療（見總論）（二）控制炎癥：

1．強化治療階段3~4(INH+RFP+PZA+SM)INH15-25mg/kg·d2．鞏固治療階段

INH+RFP(EMB)

總療程：不少于12個月，