老年人心力衰竭的特點(diǎn)第1頁/共40頁老年人心力衰竭的特點(diǎn)第2頁/共40頁老年人心力衰竭的特點(diǎn)一、病因二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療第3頁/共40頁老年人心力衰竭的特點(diǎn)在老年人群中發(fā)生率較高在70歲以后呈指數(shù)上升，目前心力衰竭是住院老年患者最常見的診斷。臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜并有不同特征。隨增齡而產(chǎn)生的其它臟器的改變和并發(fā)癥等因素的影響常由多種心臟病同時(shí)存在所致。第4頁/共40頁一、病因

1．老年與青壯年中均常見的疾病2．僅在老年人中發(fā)生的疾病3．醫(yī)源性疾患或由于應(yīng)激因素第5頁/共40頁1．老年與青壯年中均常見的疾病如冠脈硬化性心臟病，高血壓病，慢性風(fēng)濕性心臟病，肺心病，嚴(yán)重貧血，某些代謝紊亂引起的心臟病，心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重心律失常。冠心病及高血病是最常見的原因。老年期突然出現(xiàn)心力衰竭的最常見原因是急性心肌梗死。第6頁/共40頁2．僅在老年人中發(fā)生的疾病隨增齡而出現(xiàn)的組織和結(jié)構(gòu)改變：主動(dòng)脈瓣鈣化，二尖瓣環(huán)的鈣化，房室瓣粘液樣變，退行性變，使瓣膜關(guān)閉不全，腱索斷裂；老年心肌淀粉樣變隨年齡增長，，局灶性淀粉樣變沉積的發(fā)生率，波及范圍亦廣。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80～90歲者發(fā)生心肌淀粉樣變的為10%，90歲以上的心力衰竭患者70%可由于淀粉樣變性引起。但心臟淀粉樣變性是否屬于正常年齡增大的一部分變化仍有爭(zhēng)論，因?yàn)榈矸蹣幼儾⒎前l(fā)生于所有的老年人。第7頁/共40頁3．醫(yī)源性疾患或由于應(yīng)激因素醫(yī)源性：不適當(dāng)?shù)拇罅枯斠夯驍z入鈉鹽過多使用過量利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂長期服用類固醇類激素等藥物粘液性水腫者服用甲狀腺素過量洋地黃藥物中毒應(yīng)激因素：情緒激動(dòng)，活動(dòng)量加大，勞累，發(fā)熱，肺部感染等第8頁/共40頁二、發(fā)病機(jī)制

機(jī)制病變前向性射血障礙高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚性心肌病，肺動(dòng)脈狹窄心肌衰竭喪失有功能的心?。ㄐ募」Ｋ阑蛐募∪毖?，心肌病，心肌炎，藥物，系統(tǒng)性疾?。谞钚怨δ艿拖拢┬呐K充盈受損心室肥厚，心包疾病（心包縮窄或填塞），限制性心肌病，室壁瘤容量負(fù)荷過重瓣膜返流，血管內(nèi)容量增多，引起代謝活躍的疾病如甲亢，貧血，動(dòng)靜脈分流或動(dòng)靜脈瘺第9頁/共40頁三、臨床表現(xiàn)

心衰的主要癥狀和體征在年輕和老年患者中均常見。相當(dāng)一部分表現(xiàn)不典型，易被誤診。第10頁/共40頁三、臨床表現(xiàn)慢性心力衰竭大多癥狀較輕而病程緩和。由于老年人的記憶力減退，精神憂郁，視力減退或由于關(guān)節(jié)退行性變，腦血管障礙等疾病造成的動(dòng)作緩慢及其安靜的日常生活，往往使病史提供不夠確切和表現(xiàn)癥狀較輕。急性左心衰竭的體征一般來說與青狀年相似，但常較危重。急性痛苦病容，出冷汗，呼吸急促而困難，有時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸。雖然血性泡沫痰并不多見，但兩肺濕性羅音經(jīng)常出現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)奔馬律，脈搏細(xì)速不規(guī)則（出現(xiàn)心律失常時(shí)），有時(shí)出現(xiàn)交替脈，胸水及肺活量減少。第11頁/共40頁三、臨床表現(xiàn)

易出現(xiàn)各種精神神經(jīng)癥狀老年期心力衰竭由于心排量降低，致使腦部供血不足，出現(xiàn)各種精神神經(jīng)癥狀，如半夜突然出現(xiàn)神志模糊，躁動(dòng)，煩躁不安或失眠，這些癥狀可隨心力衰竭的改善而消失。第12頁/共40頁三、臨床表現(xiàn)體征常不典型心動(dòng)過速常不明顯竇房結(jié)功能低下，使心率可在正常范圍，反應(yīng)差使心力衰竭所引起的肺瘀血可不出現(xiàn)端坐呼吸的表現(xiàn)，心臟擴(kuò)大為肺氣腫所掩蓋而不易被發(fā)現(xiàn)。第13頁/共40頁三、臨床表現(xiàn)可與其他臟器病變所引起的癥狀相似由于年老體弱，心臟外各主要臟器如腦，肺，腎等的疾患又常引起酷似心力衰竭的表現(xiàn)，如胸悶氣急可因慢性氣管炎引起，肋下觸及肝臟可因肺氣腫壓迫，肝臟下移所致，肺底部的啰音可因長期臥床所致。同時(shí)老年人在心衰時(shí)較易出現(xiàn)低心排出量和低氧血癥，使對(duì)各臟器的供氧能力減退，出現(xiàn)多種系統(tǒng)的臨床癥狀。

第14頁/共40頁三、臨床表現(xiàn)右心衰更為常見老年人因?yàn)橹窘櫼杂倚姆亢陀倚氖覟橹?，所以較常見右心功能不全。不明原因的消化不良，惡心，嘔吐，食欲不振，腹脹，右上腹疼痛同時(shí)出現(xiàn)肝臟腫大，壓痛，骶部，雙踝及足部浮腫，應(yīng)考慮右心衰竭。與年輕患者相比，老年人由于組織彈性差，靜脈回流緩慢，因而周圍性水腫作為心力衰竭的體征特異性較差，另外，臥位患者骶部水腫比下肢水腫更為多見。第15頁/共40頁老年隱性心衰（亞臨床）一般活動(dòng)時(shí)即氣短；睡眠中憋醒及/或頭部須墊高；平臥時(shí)即咳嗽；尿量減少而體重增加；交替脈；新出現(xiàn)的第三心音；急性心?；颊逜2＜P2；心電圖V1導(dǎo)聯(lián)ptf＜-0.03（mv.s）；X線示肺淤血。第16頁/共40頁四、診斷

老年人心力衰竭的診斷比較困難。因?yàn)樾牧λソ甙Y狀常常不明顯、不典型以及多伴有神志模糊和多種并發(fā)癥，所以在作出診斷前仔細(xì)分析所出現(xiàn)的癥狀和體征特別重要。第17頁/共40頁四、診斷心力衰竭時(shí)應(yīng)注意三個(gè)方面：

1．原發(fā)疾?。?．引起心力衰竭的誘因；感染：尤其是呼吸道；心律失常：如快速房顫、心動(dòng)過緩等；藥物使用不當(dāng)；情緒激動(dòng)和體力活動(dòng)過重；血栓栓塞性病變；貧血3．排除其他原因引起的酷似心力衰竭的表現(xiàn)。診斷急性左心衰竭時(shí)要排除肥胖，精神性，貧血，運(yùn)動(dòng)能力減弱等原因在活動(dòng)時(shí)引起的呼吸困難和肺部疾患所引起的呼吸困難。第18頁/共40頁五、治療

治療的目標(biāo):減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防急性加重，減少住院率，降低病死率。治療原則：基本與青壯年心衰相似，遵循心力衰竭治療指南，但應(yīng)在老年患者中根據(jù)老年人的特點(diǎn)進(jìn)行一些調(diào)整。第19頁/共40頁五、治療（一）一般措施（二）藥物治療

第20頁/共40頁（一）一般措施1．休息，根據(jù)心力衰竭的不同程度，采用臥床或坐位休息，給予心理上的安慰，以消除其憂慮。老年人長期臥床容易發(fā)生血栓和肌肉關(guān)節(jié)僵化，褥瘡等病變，所以臥床時(shí)應(yīng)經(jīng)常更換體位和活動(dòng)四肢。2．對(duì)有煩躁不安，恐懼或憂郁等患者，適當(dāng)使用抗焦慮劑，可口服地西泮（安定），硝西泮（硝基安定）3．限制鈉鹽的攝入，減少體內(nèi)水和鈉的潴留，老年人的腎小球和腎小管功能隨年齡增長而減退，對(duì)鈉和水的排泄功能相對(duì)較差。所以一旦出現(xiàn)水腫，除考慮心功能不全外，亦應(yīng)考慮是否為腎功能減退，營養(yǎng)不良所致低蛋白血癥等引起的水腫。適當(dāng)限制鹽的攝入是一項(xiàng)基本措施。定期稱體重，若增重超過一定范圍（1.5～2kg），應(yīng)考慮調(diào)整利尿劑的用量。4．飲食適度及平衡營養(yǎng)，熱量控制在每日7500～8000kj，蛋白質(zhì)每日80g左右，飲食應(yīng)富含維生素。5．控制血脂和血糖，戒煙酒。第21頁/共40頁（二）藥物治療藥物一般應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量至目標(biāo)維持量。通常，目標(biāo)維持劑量就是臨床研究中使用的劑量，但這一劑量往往并不適合老年患者，治療應(yīng)根據(jù)老年患者的具體特點(diǎn)個(gè)體化。一般原則在沒有明顯水腫且癥狀較輕的收縮期功能不全患者，開始給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，若出現(xiàn)容量負(fù)荷過重或水腫，則可給予利尿治療，逐漸調(diào)整至能維持體液平衡的最小劑量。如癥狀加重或出現(xiàn)心房顫動(dòng)，則可加用洋地黃類藥物。老年人舒張性心功不全發(fā)生率相對(duì)青壯年較高，治療中應(yīng)予以重視。但舒張性心功不全的治療主要靠經(jīng)驗(yàn)，目前臨床研究資料尚較少。因?yàn)槭鎻埿孕墓Σ蝗幕颊咧卸酁橹囟雀哐獕夯蜓獕嚎刂撇缓玫母哐獕翰∪?，因此控制血壓是基本目?biāo)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑較為常用，但目前尚不能說明哪一種藥物能改善老年人的舒張功能第22頁/共40頁（二）藥物治療1．正性肌力藥物（1）洋地黃（2）其他正性肌力藥物2．利尿劑3．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑4．?dāng)U張血管藥物5．鈣通道阻滯劑6．β受體阻滯劑第23頁/共40頁心力衰竭病人治療流程圖有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑

ACE-I(NYHAI、II、III、IV)(滴定至病情控制后長期維持,即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)b-阻滯劑(主要為NYHAII、III)

地高辛(NYHAII、III、IV)(用以控制癥狀)判斷有無液體潴留

去除或緩解病因和誘因（對(duì)介入或手術(shù)治療、血運(yùn)重建作出評(píng)估）確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（心室腔擴(kuò)大，LVEF≤40％）第24頁/共40頁新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療：ACE-I加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，加用-阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛

第25頁/共40頁1．正性肌力藥物

（1）洋地黃：適用于有癥狀的心力衰竭，對(duì)大多數(shù)>70歲的患者，地高辛的起始劑量應(yīng)為每天0.125mg，但對(duì)腎功能不全的老年患者應(yīng)隔日0.125mg或一周兩次。若病情加重亦可靜脈應(yīng)用西地蘭0.2mg，每日一至兩次。（2）其他正性肌力藥物如靜脈用多巴胺或多巴酚丁胺等兒茶酚胺類藥物僅在心力衰竭加重時(shí)應(yīng)用，磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)僅用于對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差的患者，可能緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，但對(duì)生存率可能有不良影響。第26頁/共40頁2．利尿劑老年人出現(xiàn)心力衰竭但不伴有嚴(yán)重的心律失常時(shí)，利尿劑常是首選藥物，尤其是中、重度心衰。劑量一般宜小，而且應(yīng)從小劑量開始，如氫氯噻嗪12.5mg～25mg,每日1～3次，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防電解質(zhì)紊亂。對(duì)于嚴(yán)重心衰者亦可與保鉀利尿劑合用，常用的有螺內(nèi)酯（氨體舒通），其拮抗醛固酮作用有逆轉(zhuǎn)心肌重塑的作用，因而在心衰治療中有其特殊的地位，在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失。一般用20mg,每日1～3次。第27頁/共40頁3．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑此類藥物可改善活動(dòng)耐量，減緩病情的進(jìn)展，減少住院次數(shù)，降低遠(yuǎn)期死亡率，即使對(duì)無明顯心力衰竭癥狀者也能獲益，除非有禁忌，所有心力衰竭患者均應(yīng)盡可能使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。應(yīng)從小劑量開始治療，如依那普利2.5mg～5mg口服，每日2次；卡托普利6.25mg～12.5mg每日3次，數(shù)周后逐漸加量至有效的劑量。常見的不良反應(yīng)為低血壓，皮疹，干咳，血肌酐升高，血清鉀升高。第28頁/共40頁血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑直接在靶器官受體水平抑制血管緊張素Ⅱ，咳嗽副作用少于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但現(xiàn)有的研究表明在降低死亡率方面并不優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑仍是首選，當(dāng)不能耐受時(shí)可以血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑替代。但近來亦有學(xué)者認(rèn)為此兩類藥物合用效果可能更好，尚無確切的證據(jù)支持第29頁/共40頁4．?dāng)U張血管藥物此類藥物有肼屈嗪、二硝酸異山梨醇酯，硝普鈉，可減輕射血障礙，增加每搏心排量，幾乎所有這類藥物均可短期改善血流動(dòng)力學(xué)并減輕癥狀，然而多數(shù)研究表明長期應(yīng)用益處很少。第30頁/共40頁5．鈣通道阻滯劑對(duì)收縮性心功能不全患者作用很少，因?yàn)榇祟愃幬锞哂胸?fù)性肌力作用，包括維拉帕米和地爾硫卓，可能誘發(fā)加重心力衰竭，因而老年人應(yīng)盡量避免使用，但現(xiàn)有資料表明氨氯地平例外。對(duì)舒張性心力衰竭者可加用維拉帕米或地爾硫卓。第31頁/共40頁6．β受體阻滯劑近年來β受體阻滯劑治療心衰的療效得到普遍肯定，尤其是大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明這類藥物確能緩解癥狀，降低病死率，現(xiàn)已成為一類標(biāo)準(zhǔn)治療用藥。第32頁/共40頁6．β受體阻滯劑多數(shù)老年心衰患者只要無禁忌證，NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)心衰均可應(yīng)用。經(jīng)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃治療后穩(wěn)定的收縮性心力衰竭患者可加用β受體阻滯劑。常用的為美托洛爾和卡維地洛。老年人由于往往一人多病，對(duì)β受體阻滯劑耐受性差，個(gè)體反應(yīng)的差異較大，因而起始劑量應(yīng)非常小，一般應(yīng)從常規(guī)劑量的1/8～1/4起，如美托洛爾從6.25mg每日一次開始，卡維地洛3.125mg每日一次開始，首劑后嚴(yán)密觀察1～2小時(shí)，如患者能耐受，可逐漸加量，但初始劑量至少服用2周。伴有慢性呼吸道感染的患者盡量使用心臟選擇性者，哮喘患者禁用。第33頁/共40頁6．β受體阻滯劑長期應(yīng)用（>2周）時(shí)，若需停藥，需在2周逐漸減量，不可驟停，驟停會(huì)出現(xiàn)“停藥綜合征”，即可能在1—10天內(nèi)發(fā)生心絞痛頻發(fā)，急性心肌梗死，甚至猝死。病情不穩(wěn)定期不能給藥，急性左心衰竭時(shí)嚴(yán)禁使用。老年患者心跳慢，應(yīng)嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)心率<50次/分，或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量或停用。對(duì)于高齡老年患者（80歲以上）應(yīng)避免應(yīng)用β受體阻滯劑，因?yàn)槟壳吧腥狈Ω啐g老年患者從中受益的證據(jù)

第34頁/共40頁7．參與心肌能量代謝的藥物1，6二磷酸果糖（FDP）系葡萄糖代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，在治療心衰時(shí)也有應(yīng)用，但無隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)其療效。肌酸磷酸（CP）是產(chǎn)生ATP的重要底物，氧化磷酸化必須有其參與，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示可改善心衰的癥狀，增加射血分?jǐn)?shù)，但尚無長期應(yīng)用對(duì)于死亡率影響的證據(jù)。第35頁/共40頁病例一段某某，男，77歲，10年前因急性前間壁心梗行介入治療，近1周來感氣