胸部外科學(xué)吉林大學(xué)李吉慶

胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座1/78肺癌

胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座2/78二十多年前，人類(lèi)生命第一大殺手是心腦血管疾病。但近年來(lái)，惡性腫瘤已經(jīng)取代了心腦血管疾病，成為人類(lèi)生命第一大殺手。在惡性腫瘤中，前些年，胃癌發(fā)病較高，近年來(lái)肺癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)。已經(jīng)成為男性，尤其是吸煙男性第一大殺手。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座3/78病理病理分型：右肺多于左肺上葉多于下葉1、靠近肺門(mén)稱(chēng)中心型肺癌鄰近主支氣管、肺葉支氣管、縱膈內(nèi)大血管。假如有浸潤(rùn)，不能手術(shù)。2、反之遠(yuǎn)離肺門(mén)稱(chēng)周?chē)头伟┓味沃夤堋Ｐ夭客饪茖W(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座4/78組織分型：1、鱗癌最常見(jiàn)多為中心型惡性低生長(zhǎng)遲緩對(duì)放化療敏感2、小細(xì)胞癌似燕麥惡性高預(yù)后最差3、腺癌女性多見(jiàn)生長(zhǎng)較慢多為周?chē)?、大細(xì)胞癌少見(jiàn)常在轉(zhuǎn)移后發(fā)覺(jué)，預(yù)后較差胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座5/78轉(zhuǎn)移：1、直接轉(zhuǎn)移一個(gè)肺泡向周?chē)闻萁?rùn)2、淋巴轉(zhuǎn)移沿支氣管周?chē)馨娃D(zhuǎn)移3、血行轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞侵入肺靜脈，隨血液向全身擴(kuò)散常見(jiàn)部位是肝、骨、腦、腎上腺等胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座6/78臨床表現(xiàn)：1、咳嗽刺激性干咳易誤認(rèn)為感冒2、血痰血絲或血塊偶見(jiàn)大出血3、其它癥狀肺感染，多因阻寒引發(fā)假如阻塞氣管可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、發(fā)燒等胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座7/78其它表現(xiàn)壓迫膈神經(jīng)膈神經(jīng)麻痹腹部呼吸時(shí)斜形突起壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞壓迫上腔靜脈面、頸、胸、上肢靜脈怒張侵犯胸膜血性胸水壓迫食管呑咽困難壓迫胸口上器官和組織可出現(xiàn)胸痛、上肢運(yùn)動(dòng)障礙特殊表現(xiàn)如骨關(guān)節(jié)?。夭客饪茖W(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座8/78診療（重點(diǎn)）：1、X線檢驗(yàn)球形陰影有時(shí)易與肺炎相混2、痰細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)準(zhǔn)確率為80%連續(xù)檢驗(yàn)3、支氣管鏡檢驗(yàn)可取組織做病理4、縱膈鏡檢驗(yàn)較危險(xiǎn)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥5、放射性同位素掃描PAT6、經(jīng)胸壁活組織穿刺可引發(fā)氣胸或擴(kuò)散7、轉(zhuǎn)移灶活組織檢驗(yàn)鎖骨上下淋巴結(jié)8、胸水檢驗(yàn)離心沉淀查癌細(xì)胞9、剖胸探查冰凍切片快速病理以決定手術(shù)胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座9/78胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座10/78周?chē)头伟┬夭客饪茖W(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座11/78毛刺征分葉狀胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座12/78判別診療：(重點(diǎn)）1、肺結(jié)核診療性治療2、肺部炎癥支氣管炎膿胸3、肺其它腫瘤錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤4、縱膈淋巴肉瘤生長(zhǎng)快速惡性程度高胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座13/78治療：（不是重點(diǎn)）1、手術(shù)肺葉切除非小細(xì)胞癌可長(zhǎng)久生存2、放療術(shù)后常規(guī)進(jìn)行60鈷、直線加速器γ刀3、化療環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶阿霉素4、中醫(yī)中藥扶正因本刺五加、人參、黨參4、免疫治療轉(zhuǎn)移因子胸腺肽白介素腫瘤壞死因子胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座14/78膿胸

肺組織內(nèi)化膿性感染叫膿胸

膿胸分為急性膿胸和慢性膿胸。它是依據(jù)病程長(zhǎng)短來(lái)分，之間并沒(méi)有嚴(yán)格界限。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座15/78病因病理

病原菌多來(lái)自肺內(nèi)感染灶。肺是一個(gè)開(kāi)放器官，病原菌多隨呼吸進(jìn)入肺內(nèi)。在病人抵抗力低下時(shí)，引發(fā)化膿性感染。少數(shù)情況下是體內(nèi)其它部位感染灶隨血行進(jìn)入肺內(nèi)。比如皮下蜂窩織炎、膈下膿腫引發(fā)膿腫病原菌以肺炎球和鏈球菌最為常見(jiàn)。但抗菌應(yīng)用使這兩種細(xì)菌引發(fā)感染經(jīng)常在沒(méi)引發(fā)膿胸時(shí)就被控制了。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座16/78而金黃色葡萄球菌輕易反抗菌素產(chǎn)生耐藥性。它引發(fā)感染不輕易控制，所以更輕易引發(fā)膿胸。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座17/78輕易引發(fā)膿胸細(xì)菌是A、溶血性鏈球菌B、綠膿桿菌C、腸球菌D、金黃色葡萄球菌E、肺炎球菌胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座18/78細(xì)菌進(jìn)入肺路徑1、直接進(jìn)入經(jīng)呼吸道2、經(jīng)淋巴進(jìn)入3、血源性播散胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座19/78急性膿胸臨床表現(xiàn)

1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰、全身乏力、。嚴(yán)重者可有發(fā)紺和休克。2、查體可見(jiàn)患側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸減弱或消失。3、X線可見(jiàn)患側(cè)有大片濃密陰影或液平4、血常規(guī)可見(jiàn)細(xì)胞升高胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座20/78治療1、依據(jù)藥敏試驗(yàn)選取抗菌素2、穿刺排膿或閉式引引流3、控制原發(fā)感染、全身支持治療胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座21/78慢性膿胸治療標(biāo)準(zhǔn)1、改進(jìn)引流2、胸膜纖維板剝除3、胸廓形成術(shù)4、胸膜肺切除術(shù)胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座22/78食道癌

病因：1、化學(xué)原因亞硝胺酸菜2、生物原因真菌3、物理原因煙、酒、熱飲食4、缺乏一些元素鉬、鐵、鋅、硒胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座23/78病理分型：1、髓質(zhì)型管壁增厚向腔內(nèi)外擴(kuò)展，腫瘤組織切面呈灰白色2、蕈傘型蘑菇樣向腔內(nèi)突出3、潰瘍型粘膜表面出現(xiàn)潰瘍4、縮窄型環(huán)形狹窄，較早出現(xiàn)阻塞胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座24/78臨床表現(xiàn)：早期癥狀不顯著，可有呑咽不適、梗噎感，或胸骨后燒灼感，癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展遲緩。進(jìn)行性呑咽困難是食管癌經(jīng)典表現(xiàn)。中晚期出現(xiàn)咽下困難，先是干食物、繼而是半流食，最終水也不能下咽。有時(shí)炎性水腫或部分腫塊脫落，梗阻可暫時(shí)緩解，常被誤認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn)。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座25/78診療：1、鋇餐檢驗(yàn)可見(jiàn)食道粘膜皺壁紊亂、粗糙或有中止現(xiàn)象，管壁僵硬，蠕動(dòng)中止，有充盈缺損或龕影2、食道拉網(wǎng)3、CT較慣用，可準(zhǔn)確定位并發(fā)覺(jué)有沒(méi)有轉(zhuǎn)移4、纖維食道鏡可取多塊組織做病理切片

胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座26/78判別診療：食道炎返流性食道炎食管憩室鋇劑檢驗(yàn)可見(jiàn)袋狀影食道靜脈曲張鋇餐檢驗(yàn)可見(jiàn)串珠樣改變賁門(mén)失弛緩癥食道下端神經(jīng)肌肉病變胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座27/78治療：手術(shù)食道切除放療化療綜合治療胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座28/78胸部外傷胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座29/78肋骨骨折診療：1：外傷史2、局部檢驗(yàn)可觸及骨折端3、X線檢驗(yàn)可見(jiàn)骨折影胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座30/78閉合性單處肋骨骨折1).膠布固定：a.膠布寬:7-8cm.b.后起健側(cè)脊柱旁，前過(guò)胸骨.c.深呼氣后屏氣時(shí)粘貼.d.從后向前.e.依次從下到上,上下膠布重合1/3寬度.2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥品.胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座31/78多根多處肋骨骨折Ribsfracture

胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座32/78反常呼吸Paradoxicalbreathing

胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座33/78二、病理生理

Pathophysiology多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨支撐作用而軟化，稱(chēng)為胸壁軟化。

反常呼吸:吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱(chēng)為反常呼吸胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座34/78閉合性多根多處肋骨骨折治療

1).加壓包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓完整性。2).牽引固定法：適合用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法:適合用于錯(cuò)位大，病情重。4).去除呼吸道內(nèi)分泌物,抗感染5).氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座35/78

氣胸Pneumothorax胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座36/78開(kāi)放性氣胸:胸壁傷口致胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)稱(chēng)為：開(kāi)放性氣胸。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座37/78病理生理

1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓,造成呼吸功效障礙。2).縱隔撲動(dòng)：回心血量降低，循環(huán)功效障礙。3).殘氣對(duì)流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，造成呼吸功效障礙。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座38/78開(kāi)放性氣胸openpneumothorax胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座39/781).搶救處理：a.閉合傷口，變開(kāi)放氣胸為閉合(多層油紗布，加棉墊包扎)。

b.胸腔穿刺抽氣減壓,暫時(shí)解除呼吸困難。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座40/782、深入處理:a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注c.胸腔閉式引流d..抗感染胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座41/78

張力性氣胸：傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)壓力不停升高，稱(chēng)為：張力性氣胸。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座42/78張力性氣胸Tensionpneumothorax胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座43/783.病理生理Pathophysiology

1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功效障礙。2).縱隔向健側(cè)移位，健肺受壓呼吸受限,加重呼吸功效障礙，回心血量降低，循環(huán)障礙。3).胸膜腔壓力過(guò)高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座44/784.臨床表現(xiàn)Clinicalsituatoin

1).極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷。2).傷側(cè)胸腔飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩診呈鼓音，呼吸音消失.

胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座45/78肺大皰肺裂傷支氣管斷裂胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座46/785.處理Treatment

1).搶救處理：馬上用粗針頭在鎖骨中線第2肋間排氣減壓(加橡皮指套)。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座47/78胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage排氣排液胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座48/78胸腔閉式引流Thoraciccloseddrainage胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座49/78第四節(jié)血胸Hemothorax胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座50/78二分類(lèi)Classificatoin依據(jù)出血量分為：少許血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低弧形陰影，液平膈頂。

中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門(mén)。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超出肺門(mén)，肺嚴(yán)重壓縮。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座51/78四．病理生理：

1.

大量出血：血容量下降，造成失血性休克2.大量積血：壓迫肺，肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功效。3.短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功效。4.血液是細(xì)菌良好培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引發(fā)感染，形成膿胸。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座52/78六診斷Diagnosis

1.病史：2.查體：血壓下降，肋間隙飽滿(mǎn)，縱隔健移，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。3.X線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健移，有氣體時(shí)可見(jiàn)液平。4.胸穿：抽出血液，明確診療。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座53/78七．進(jìn)行性血胸診療關(guān)鍵點(diǎn)：1.脈搏逐步增快，血壓連續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又快速下降。3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測(cè)定，呈連續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量連續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超出200ml。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座54/78胸腔閉式引流術(shù)

Thoraciccloseddrainage2.

置管位置:（1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側(cè)〉。（2）排液：腋中或后線7—8肋間。3.拔管指征：（1）二十四小時(shí)引流量少于50ml。（2）X線檢驗(yàn)肺膨脹良好。（3）停頓溢氣二十四小時(shí)以后。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座55/78血胸Hemothorax

胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座56/78血胸分類(lèi)少許血胸中量血胸大量血胸胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座57/78中量血胸Moderatehemothorax胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座58/78大量血胸Masshemothorax胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座59/78胸部損傷治療標(biāo)準(zhǔn)

保持呼吸道通暢1).勉勵(lì)病人咳嗽，咳痰

2).使用祛痰藥,霧化吸入

3).鼻導(dǎo)管吸痰

4).纖維支氣管鏡吸痰

5).氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)

胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座60/78休克防治:

快速糾正呼吸、循環(huán)障礙：

氣胸排氣減壓,解除肺壓迫

血胸排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血)

連枷胸加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓完整性。胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座61/78150.女，65歲，咳嗽、痰中帶血，胸痛兩個(gè)月，無(wú)顯著發(fā)燒。胸片發(fā)覺(jué)，右下肺有一直徑6cm結(jié)節(jié)狀陰影，首先應(yīng)考慮為A.膿胸B.結(jié)核瘤C周?chē)头伟〥.團(tuán)塊狀矽結(jié)節(jié)E.轉(zhuǎn)移性肺癌胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座62/78中心型肺癌最常見(jiàn)早期癥狀是A.呼吸困難B.胸痛C.聲音嘶啞D.發(fā)燒E.刺激性咳嗽、血痰胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座63/7864歲男性患者，重復(fù)咳嗽、咯痰。痰中帶血2周。體溫38.3°C,WBC12×109/L，胸片右肺門(mén)腫塊影，伴遠(yuǎn)端大片陰影，抗炎治療陰影不吸收。有利于明確診療檢驗(yàn)首選：A.CTB.胸腔鏡C.纖維支氣管鏡檢驗(yàn)D.核磁共振E.核素掃描胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座64/78輕易引發(fā)膿胸細(xì)菌是A、肺炎桿菌核B、綠膿桿菌C、鏈球菌D、金黃色葡萄球菌E、肺炎球菌胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座65/78

男性病人，55歲，進(jìn)行性呑咽困難3個(gè)月，體重下降5kg，查體無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)。最可能診療是1、食管灼傷狹窄2、食道癌3、食管平滑肌瘤4、賁門(mén)失弛緩癥5、食道憇室胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座66/78

首選檢驗(yàn)方式是：1、胸部CT2、食管拉網(wǎng)3、食道超聲檢驗(yàn)4、食管鏡檢驗(yàn)活檢5、胸部MRI胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座67/78

假如進(jìn)行食道呑鋇檢驗(yàn)以下哪項(xiàng)描述是錯(cuò)誤：1、食管呈鳥(niǎo)嘴樣改變2、食管充盈缺損3、食管管壁僵硬4、龕影5、食管粘膜斷裂胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座68/78診療張力性氣胸最充分依據(jù)是A.呼吸困難伴有皮下氣腫B.傷側(cè)胸部叩診呈高調(diào)鼓音C.傷側(cè)呼吸音消失D.X線見(jiàn)縱膈向健側(cè)移位E.胸膜腔穿刺有高壓氣體溢出胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座69/78縱膈偏向患側(cè)常見(jiàn)于A.血胸B.開(kāi)放性氣胸C.張力性氣胸D.慢性膿胸E.急性膿胸胸部外科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)題講座70/78男性，20歲，1小時(shí)前被刀刺傷來(lái)診，血壓60/50mmHg，面色蒼白，呼吸困難，頸靜脈怒張，呼吸音尚好，心音遙遠(yuǎn)，傷口在左鎖骨中線第4肋間，最可能診療是A.肺損傷B.開(kāi)放氣胸C