中醫(yī)經(jīng)典理論與腎病臨床中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第1頁一、中醫(yī)腎臟生理功效腎位置：“腰者，腎之府”（《素問﹒脈要精微論》）“腎有兩枚……相并而曲附于脊之兩旁，相去各一寸五分”（明張景岳《類經(jīng)圖翼》）“腎二者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門”?！懊T者，諸神精之所舍，原氣之所系也；男子以藏精，女子以系胞”《難經(jīng)》--腎為氣之根，腎寓元陰元陽之理論基礎(chǔ)。-----腎臟病變，會有腰部癥狀。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第2頁一、中醫(yī)腎臟生理功效生理功效：“腎者水臟，主津液”，“腎者主水，受五臟六府之精而藏之?！薄澳I藏精與志”水液代謝、藏精氣（先后天之精）

中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第3頁一、中醫(yī)腎臟生理功效“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”

中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第4頁一、中醫(yī)腎臟生理功效丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢寫，陰陽和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。”

腎氣在人體生長、發(fā)育、生殖、衰老等生理過程中作用。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第5頁一、中醫(yī)腎臟生理功效與其它臟腑、組織關(guān)系：“腎生骨髓”，“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音”；“腎合膀胱，……少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之府也，……屬膀胱”中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第6頁一、中醫(yī)腎臟生理功效1.腎藏精，主生長、發(fā)育與生殖2.腎主水液3.腎主納氣。主骨生髓最根本是：藏精氣：先、后天之精；元氣（

元陰元陽）

主水、納氣：靠藏精氣作用完

成腎宜“藏”而不宜瀉中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第7頁一、中醫(yī)腎臟生理功效鑒于此：腎病變，虛證為主，實者也是因虛致實?！昂拥獭崩碚摚褐嗅t(yī)腎臟好比“河堤”，河堤堅固，河水不會泛濫，河堤不固，甚至瓦解，洪水泛濫（腎虛水泛----水腫、精氣外泄—蛋白尿、血尿）所以，補腎固精是腎病根本治法。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第8頁二、中醫(yī)腎病病因病理病因：1.風(fēng)：“風(fēng)者，百病之始也”；“風(fēng)者，百病之長也”《素問》?！澳I者至陰也，至陰者盛水也，肺者太陰也，少陰者冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！露鴦谏鮿t腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄腑，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”。“病生在腎，名曰腎風(fēng)”《素問》“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，畏風(fēng)”《金匱要略》中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第9頁二、中醫(yī)腎病病因病理腎風(fēng)——相當(dāng)于當(dāng)代醫(yī)學(xué)之“急性腎炎綜合征”2.寒：“陰勝則陽病”《素問》“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕……”。《傷寒論》“濕化寒而陽愈虛，陽虛則真火內(nèi)敗，寒濕更蓄積而不清?！焙疂裰皞I，以致腎陽衰憊，造成腎著、腎泄（五更瀉）、腫脹、痰飲、痞滿等病變。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第10頁二、中醫(yī)腎病病因病理3.濕：濕性粘滯、重濁、傷陽氣、阻滯氣機。

“傷于濕者，下先受之”—水腫，下肢顯著；

“濕氣先傷人陽氣，陽氣傷不能通條水道，如水道下流淤塞，上流之泛濫比為水災(zāi)。一旦水退，干旱從之，一能使人真陰不能生長，而耗陰液?！薄缎髡摲健罚ń?劉完素）“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至。內(nèi)外相引，故生濕病。”《濕熱病篇》薛生白

“濕土之氣同類相招，故是濕熱之邪始雖外受，終究脾胃?！薄秱局颊摗非?章虛谷——這就是為何濕邪難祛。提醒健脾燥濕同舉中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第11頁二、中醫(yī)腎病病因病理“濕盛則濡泄，甚則水腫跗腫?！薄端貑枴?/p>

濕遏郁熱——慢性腎病不一樣階段多兼濕邪或濕熱之邪。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第12頁二、中醫(yī)腎病病因病理4.毒：毒有內(nèi)外之分，有濕毒、熱毒、火毒、痰毒、濁毒之別。

脾腎受損，二便失司，三焦氣化嚴(yán)重障礙，分清別濁功效減退穢濁溺污不得外泄，蓄積于體內(nèi)，蘊積于血衰敗臟腑中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第13頁二、中醫(yī)腎病病因病理5.痰濁——“百病多由痰作祟”。“人之病痰者,十有八九”（金元.朱震亨《醫(yī)述》）?！澳I者水藏，主津液”，“腎者，胃之關(guān)也”

“蓋痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也?！?/p>

——腎、脾胃（肺）功效失?？沙商?/p>

痰濁是蛋白尿、慢腎衰主要致病原因之一。

“凡病百藥不效……痰也”——慢性腎病難愈中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第14頁二、中醫(yī)腎病病因病理6.瘀血——離經(jīng)之血及阻滯于血脈和臟腑內(nèi)血

液

氣虛血瘀、氣滯血瘀、血寒致瘀、血熱成瘀

“血不利則為水”《金匱要略》

“瘀血化水，亦發(fā)水腫”唐容川《血證論》

蛋白尿：脾腎功效失調(diào)，脾不統(tǒng)攝，清氣下陷；腎失封藏，精氣外泄。瘀血阻于腎絡(luò)，精氣不能流通，壅而外泄，則精微下泄而成蛋白尿中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第15頁二、中醫(yī)腎病病因病理7.飲食不節(jié)：饑飽失常、飲食偏嗜、食物中毒（藥毒）

食物、藥品引發(fā)腎損害：直接毒性作用、過敏反應(yīng)和梗阻性腎損害(磺胺、尿酸）

“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”——抗生素使用中藥腎毒性：“中草藥腎病”——馬兜鈴酸腎?。ǚ兰骸⒑駱?、關(guān)木通、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、朱砂蓮等)中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第16頁二、中醫(yī)腎病病因病理馬兜鈴酸可經(jīng)過母親乳汁影響嬰兒，可能造成幼兒腎病。長久使用腎小管間質(zhì)損害。主要特點是腎間質(zhì)纖維化，可引發(fā)急、慢性腎小管間質(zhì)性病變?？杀憩F(xiàn)為急性腎衰竭、慢性腎衰竭。可伴或不伴腎小管酸中毒。馬兜鈴酸引發(fā)腎損害中以慢性腎衰竭最為多見，急性腎衰竭相對較少，而且部分急性腎衰竭可演變?yōu)槁阅I衰竭。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第17頁二、中醫(yī)腎病病因病理8.其它原因：

情志異常（恐傷腎）、勞逸過分、外傷9.先天不足：

“夫稟受者，先天也，涵養(yǎng)者，后天也，先天則在父母，后天則在吾身。”《景岳全書》

“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽?！薄鹅`樞.壽夭剛?cè)崞分嗅t(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第18頁二、中醫(yī)腎病病因病理——個體差異性，對某種致病原因易感性和對某種疾病易發(fā)性。

一些基因多態(tài)性與一些腎臟病嚴(yán)重性和易感性相關(guān)。

出生時體重、腎小球數(shù)量對成人后患腎病幾率影響？

中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第19頁二、中醫(yī)腎病病因病理病理：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄I主封藏是對腎生理功效高度概括1.腎精虧損2.腎虛水泛3.腎不納氣4.腎失封藏：遺精、遺尿、泄瀉、主納氣失司、固胎功效失常、血液妄行、膏脂不藏（蛋白尿、糖尿、乳糜尿等）、精虧骨弱、

中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第20頁二、中醫(yī)腎病病因病理“勞傷腎虛，不能藏精，故因小便精微出也”巢遠方《諸病源候論》——血液與蛋白質(zhì)應(yīng)歸于精微物質(zhì)，腎氣不固、封藏瀆職，以致精氣外泄，形成血尿蛋白尿。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第21頁三、中醫(yī)腎病辯證1.八綱辨證：

“仲景治傷寒，著三百九十七法，一百一十三方……，然究其大要，無出乎表里寒熱虛實，八者而已。”方禺《醫(yī)林繩墨》表里辨證：

“表證者，邪氣自外而入者也，凡風(fēng)寒暑濕燥火，氣有不正，皆是也”。

“里證者，病之在內(nèi)，在臟也。凡病自內(nèi)生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或為酒色所困，皆為里證?！薄毒霸廊珪?傳忠卷》中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第22頁三、中醫(yī)腎病辯證寒熱辨證：

“水火者，陰陽之征兆也?！薄端貑枴?/p>

“寒熱者，陰陽之化也”《景岳全書》

“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱”《素問》

“寒者熱之，熱者寒之”

“腎為水火之宅，陰陽之根”，內(nèi)藏“真陰”、“真陽”——陰中求陽、陽中求陰依據(jù)

“壯火”——陽勝則熱，偏盛之陽氣，非生理性。

中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第23頁三、中醫(yī)腎病辯證虛實辨證

“邪氣盛則實，精氣奪則虛”《素問》

“虛實者，有余不足也”《景岳全書》

“水虧其源，則陰虛之病迭出；火衰其本，則陽虛之證迭出?！薄I病以虛證居多，其表現(xiàn)多為：腎精虧損、腎氣不固、腎陰不足、腎陽虛衰四個方面。其實證，往往是虛中夾實，本虛標(biāo)實。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第24頁三、中醫(yī)腎病辯證陰陽辯證“善診者，察色按脈，先別陰陽”《素問》“凡診病施治，必先審陰陽，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而能夠一言以蔽之者，曰陰陽而已?！薄毒霸廊珪啡速F在“陰陽平秘，精神乃治。陰陽離決，精氣乃絕?！敝嗅t(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第25頁三、中醫(yī)腎病辯證臟腑辨證“必審五臟之病形，以知其氣質(zhì)虛實，謹而調(diào)之。”《素問》腎病辯證：腎藏精：腎精損傷，影響生長、發(fā)育、生殖；腎主水：腎臟損傷，造成水液代謝病變；腎主納氣：腎臟損傷，納氣無能，氣難歸根，氣喘、氣不得續(xù)，甚至張口抬肩，息動肩搖，倚息不得臥；腎生骨髓：腎臟損傷，骨髓腦病變；中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第26頁三、中醫(yī)腎病辯證腎氣通于耳、其華在發(fā)、開竅于二陰：其病變會引發(fā)耳、毛發(fā)、生殖器、大小便異常。腎病主要證型：腎陽虛腎陰虛腎精不足腎氣不固腎不納氣腎虛水泛中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第27頁三、中醫(yī)腎病辯證腎與它臟兼證：

心腎不交：腎陰不足，心火獨亢，心火不能下溫腎水，腎陰不能上潤于心，心腎陰陽水火不能相互既濟。

臨床以失眠為主癥，同時見心火亢而腎水虛癥狀。

心腎陽虛：心腎兩臟陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛之癥狀。

脾腎陽虛：腎病中常見

肺腎陰虛：

肝腎陰虛：常見中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第28頁三、中醫(yī)腎病辯證“凡水腫等病，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！m分而言之，而三臟各有所主，然而合言之，而本病皆歸于腎?！薄毒霸廊珪贰[等病，其發(fā)病多為肺脾腎三臟病變，其治療亦須從三臟立法遣方。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第29頁三、中醫(yī)腎病辯證“故凡治腫者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利，惟下焦之真氣得行，始能傳化，惟下焦之真水得位，始能厘清。求古治法，惟薛立齋先生加減《金匱》腎氣湯，誠對證之方也，余屢用之，無不見效，此雖壯水之劑，而實即脾肺腎三臟之正治也。何也？蓋腎為先天生氣之源，若先天元氣虧于下，則后天胃氣失其本，而由脾及肺，治節(jié)所以不行，是以水積于下，則氣壅于上，而喘脹由生，但宜峻補命門，使氣復(fù)元，則三臟必皆安矣?！薄毒霸廊珪分嗅t(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第30頁三、中醫(yī)腎病辯證“今論其方∶如所用桂附，以化陰中之陽也，熟地、山藥、牛膝，以養(yǎng)陰中之水也，茯苓、澤瀉、車前子，以利陰中之滯也；此能使氣化于精，即所以治肺也，補火生土，即所以治脾也，壯水通竅，即所以治腎也。此方補而不滯，利而不伐，凡病水腫于中年之后，及氣體本弱者，但能隨證加減用之，其應(yīng)如響，誠諸方之第一，更無出其上者?！薄毒霸廊珪分嗅t(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第31頁三、中醫(yī)腎病辯證三焦辨證

“三焦者，決瀆之官，水道出焉”《素問》

“三焦者，水谷之道也，氣之所一直也”《難經(jīng)》

“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”——三焦是參加布散精液，腐熟水谷，疏通水道、排泄水液器官，這決定了其在腎病中作用中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第32頁三、中醫(yī)腎病辯證臨床上，腎病發(fā)生多與三焦氣化不利，水道不通病機相關(guān)：糖尿病腎病就是以三焦決瀆瀆職為其基本病機。消渴腎病：上焦肺氣不能通調(diào)水道，心陽虛不能溫化腎水心煩口干、多尿

中焦脾虛而不能運化水谷，上不能散精于肺，下不能為腎關(guān)之大量蛋白尿

下焦腎陽虛衰，蒸化無能，決瀆失司尿少尿閉，全身浮腫。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第33頁四、中醫(yī)腎病治法治療標(biāo)準(zhǔn)“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！薄澳I欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之。”《素問》“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗，乃愈?！薄督饏T要略》“平治于權(quán)衡”、“去苑陳莝”、“開鬼門，潔凈府”《素問》中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第34頁四、中醫(yī)腎病治法“平治于權(quán)衡”——治本為主：平衡陰陽、調(diào)整臟腑、虛則補之，“以平為期”——中醫(yī)治病根本法則；

“去苑陳莝”、“開鬼門，潔凈府”——標(biāo)急宜先：攻逐水飲、宣肺發(fā)汗、通利小便。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第35頁四、中醫(yī)腎病治法詳細治療方法1.滋補腎陰——“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭。”六味地黃丸、左歸飲、左歸丸、大補陰丸2.溫補腎陽——“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”金匱腎氣丸、右歸飲、右歸丸腎寓元陰元陽，不論是陰虛還是陽虛，不能單一滋陰或溫陽。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第36頁四、中醫(yī)腎病治法3.滋水涵木——肝腎同源六味地黃丸、杞菊地黃丸、歸芍地黃丸4.益火補土——溫腎陽以補脾土附子理中丸、四神丸5.填精補髓——添補腎精，滋補髓海左歸丸、三甲腹脈湯等中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第37頁四、中醫(yī)腎病治法6.補益肺腎——針對肺腎陰虛生脈散合七味都氣丸、月華丸、百合固金湯、二冬湯合六味地黃丸等7.交通心腎（1）溫腎水以降心火：腎陽不足，不能蒸騰腎陰，心火獨亢右歸丸合交泰丸（2）滋腎陰以潛心陽：腎陰虧虛，心火上炎左歸丸合朱砂安神丸，加龍骨、牡蠣、龜板等。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第38頁四、中醫(yī)腎病治法（3）運脾以交通上下：脾虛氣血不足，上不能交于心，下不能達于腎補中氣交通上下，妙香散、朱雀丸等（4）和胃以協(xié)調(diào)陰陽:“胃不和則臥不安”滌痰清熱，消食和胃，保和丸、磁朱丸、半夏秫米湯、溫膽湯合坎離丸等中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第39頁四、中醫(yī)腎病治法8.疏理三焦：宣通氣血、腐熟水谷、通調(diào)水道代表方？三仁湯？9.調(diào)理脾胃：詳細有23種方法10.固澀收斂——固腎攝精、固腎縮尿、益腎攝血固腎澀精：水陸二仙丹、金鎖固精丸、大菟絲子湯、芡實合劑等；固腎縮尿：縮泉丸、桑螵蛸散等中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第40頁四、中醫(yī)腎病治法益腎攝血：IgA腎炎，血尿日久，無比山藥丸。11.利水消腫（1）宣氣化濕利水：三仁湯（2）芳香化濕利水：藿香正氣散加減（3）淡滲分消利水法：加味五苓散（4）益氣利水法：防己黃芪湯（5）養(yǎng)陰利水法：豬苓湯（6）活血利水法：加味當(dāng)歸芍藥散中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第41頁四、中醫(yī)腎病治法12.活血化瘀：“血不利則為水”，故需“去苑陳莝”（1）行氣活血——血府逐瘀湯、活絡(luò)效靈丹、金鈴子散；（2）活血利水——桃紅四物湯合五苓散、桂枝茯苓丸合五苓散等；（3）行瘀通閉——代抵當(dāng)丸；（4)益氣活血——補陽還五湯活血化瘀可廣泛用于急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等。中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第42頁四、中醫(yī)腎病治法13.宣氣泄?jié)岱ǎ盒麜硽鈾C、疏通三焦、開郁行滯，驅(qū)祛濕熱濁邪。（1）宣肺瀉濁——三子養(yǎng)親湯、越婢湯等；（2）宣暢氣機，辛開苦降——溫膽湯、半夏瀉心湯等。腎病大多夾濕濁，祛濕瀉濁是腎病治療重點和難點中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第43頁四、中醫(yī)腎病治法14.外治法（1）外敷法——辯證施治，藥品外敷；（2）穴位敷貼——經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)、辯證施治，膏藥穴位敷貼；（3）穴位注射；（4）灌腸療法——慢腎衰慣用；（5）藥浴療法——藥品熏洗，到達“開鬼門，潔凈府”；（6）耳穴療法中醫(yī)經(jīng)典理論和腎病臨床第44頁