藥品咨詢門診

運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險控制楊勇四川省人民醫(yī)院藥劑科02887393405；email：yyxpower@126.com藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第1頁主要內(nèi)容一、服務(wù)內(nèi)容二、責(zé)任與風(fēng)險控制辦法三、案例分析四、實踐體會藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第2頁

一、服務(wù)內(nèi)容1、慢性疾病患者（如：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫等）用藥指導(dǎo)。2、藥品不良反應(yīng)判別與防范。3、公眾合理用藥教育；藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第3頁一、服務(wù)內(nèi)容4、環(huán)孢霉素、FK506、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、茶堿、慶大霉素、地高辛等血中藥品濃度監(jiān)測與個體化治療設(shè)計。5、長久使用抗凝藥品、免疫抑制劑患者用藥指導(dǎo)。6、依據(jù)患者疾病和經(jīng)濟(jì)條件提出選擇適合藥品、劑型、用藥劑量、給藥時間方面提議；藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第4頁一、服務(wù)內(nèi)容7、抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)與評定；8、社保或其它醫(yī)療保險用藥評定以及藥品與藥事政策咨詢；9、建立全方面系統(tǒng)個人藥品治療檔案；藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第5頁

一、服務(wù)內(nèi)容10、用藥長久無效或療效不佳原因分析；11、提出增加藥品治療效果，減輕毒副作用或愈加經(jīng)濟(jì)藥品治療方案提議；12、用藥后尤其不適或造成了其它疾病原因分析。13、上門服務(wù)或用藥咨詢。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第6頁二、責(zé)任與風(fēng)險控制辦法1、藥師咨詢單及“注明”2、詳細(xì)登記回復(fù)制度3、溝通技巧4、專業(yè)知識貯備藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第7頁

藥物咨詢?nèi)罩?/p>

藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第8頁四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥師咨詢單藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第9頁

軟件支持藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第10頁

醫(yī)院藥品信息藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第11頁三、案例分析

案例1：患兒，1歲零5月，因左手無名指外傷1d于3月3日下午在外院急診因破傷風(fēng)抗毒素（TAT）皮試陽性，咨詢預(yù)防破傷風(fēng)感染其它方法。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第12頁案例1：熟悉情況患者昨日因和自家養(yǎng)小白鼠玩耍，被其腳爪抓傷無名指，患兒爺爺奶奶及時為患兒用75％乙醇清理傷口，并用消毒液噴灑后，用創(chuàng)可貼包裹，后創(chuàng)可貼自行脫落，因傷口淺并已止血，爺爺奶奶未繼續(xù)采取其它辦法。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第13頁案例1：熟悉情況今日患兒母親了解情況后非常擔(dān)心，馬上將患兒帶至附近醫(yī)院急診科，要求給患兒注射破傷風(fēng)抗毒素。急診科護(hù)士按常規(guī)皮試陽性，提議其到大醫(yī)院注射破傷風(fēng)免疫球蛋白或采取脫敏療法。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第14頁案例1：總結(jié)情況：1、因為患兒母親在生產(chǎn)時出現(xiàn)難產(chǎn)，非常重視患兒身體健康情況；2、患兒12月已完成百白破第3次基礎(chǔ)免疫；3、查看傷口較淺，無紅腫、分泌物，表面已閉合。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第15頁案例1：明確患者問題患兒家眷問題：是否需要注射破傷風(fēng)免疫球蛋白，若需要，小孩詳細(xì)怎么用，有啥不良反應(yīng)。若沒有破傷風(fēng)免疫球蛋白，是否能夠采取脫敏療法藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第16頁案例1：藥師分析1、患兒受傷后其爺爺奶奶很快用75％乙醇清理傷口，并用消毒液噴灑，處理及時。2、現(xiàn)觀其傷口較淺，未傷及深部肌肉組織，無紅腫、分泌物，未形成局部封裹。3、破傷風(fēng)桿菌是一個厭氧菌，正常組織對它自然抵抗力是很大。通常條件下，污染了破傷風(fēng)桿菌或它芽胞并不一定即能生長繁殖。但傷口存在有壞死組織、血凝塊、異物、血運(yùn)不良，出現(xiàn)了缺氧條件，才輕易發(fā)生破傷風(fēng)。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第17頁案例1：藥師分析4、患兒12月已完成百白破3次基礎(chǔ)免疫，其體內(nèi)已經(jīng)有足夠抵抗破傷風(fēng)毒素抗體存在。5、查閱TAT說明書提醒：凡已接收過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者，應(yīng)在受傷后再注射1針類毒素加強(qiáng)免疫，無須注射抗毒素。也不用注射破傷風(fēng)免疫球蛋白。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第18頁案例1：藥師提議1、去防疫站注射破傷風(fēng)類毒素，不用注射TAT或破傷風(fēng)免疫球蛋白。2、家眷不用過于擔(dān)心，2周內(nèi)注意觀察患兒有沒有乏力、咀嚼無力、煩燥不安等癥狀。3、門診外科或急診隨訪。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第19頁

此案例藥師責(zé)任與風(fēng)險分析！

小孩、家長、藥品藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第20頁案例2：了解情況患者，他拿了兩板藥來咨詢，這是什么藥，有啥副作用？說他親哥哥吃藥后就成了植物人，有什么藥能解救？另外他還提到，哥哥和嫂子關(guān)系不好，不知哥哥只是吃了此藥，還是其它原因？藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第21頁案例2：了解情況看了藥品。其后面有幾個大字“補(bǔ)腎壯陽、純中藥制劑”，沒有同意文號，沒有生產(chǎn)廠家和批號。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第22頁案例2：藥師分析并提議藥師專業(yè)角度提出提議：a:依據(jù)判斷，此藥可能為含西地那非（偉哥）“中成藥”，而國外有報道口服西地那非后在性生活時出現(xiàn)猝死和腦血管意外報道。但要明確，需要化驗；藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第23頁案例2：藥師分析并提議b：至于其哥哥和嫂子關(guān)系以及是否還吃了其它東西，這不是我能處理問題，應(yīng)向公安或司法求援；c：假如此藥中含西地那非，那么患者出現(xiàn)癥狀由藥品引發(fā)可能性較大，其它原因相對較少。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第24頁案例2：結(jié)果患者對我提議還是比較滿意。隨即委托藥檢所查出里面確實有西地那非成份。對嫂子懷疑也少些了。專門到我門診來感激我。我于是回答他最終提出問題“沒有適當(dāng)解藥”。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第25頁此案例藥師責(zé)任與風(fēng)險分析！

藥品與非藥品專業(yè)問題與非專業(yè)問題藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第26頁案例3基本情況患者，女，53歲，多年吸煙史。問題：頭孢哌酮/舒巴坦；氨溴索；多索茶堿靜脈輸注4d，會不會對身體產(chǎn)生影響。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第27頁案例3：分析情況1、這些藥品是治療呼吸系統(tǒng)疾病慣用抗感染、化痰、平喘藥。2、這些藥品使用后，普通沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，頭孢哌酮/舒巴坦可能會出現(xiàn)胃腸道、皮膚和凝血方面不良反應(yīng)，多索茶堿可能會引發(fā)心率加緊等，但都比較輕微，停藥后可消失。3、藥師疑問？？藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第28頁案例3：患者咨詢真正原因一起醫(yī)療糾紛藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第29頁此案例藥師責(zé)任與風(fēng)險分析！患者動機(jī)回答下列問題措辭合理回避專業(yè)外問題藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第30頁案例4：患者基本情況患者，女，69歲，患高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5年，腔隙性腦梗塞和骨質(zhì)疏松癥1年，先后分別在華西醫(yī)院和我院心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科就診。為其看病教授包含心內(nèi)科2位、神經(jīng)內(nèi)科2位和內(nèi)分泌1位，不一樣教授給出不一樣治療方案。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第31頁案例4：患者基本情況在其提供統(tǒng)計中，5張?zhí)幏焦?4種藥品，有降壓藥、抗血小板藥、抗骨質(zhì)疏松藥、抗焦慮藥以及一些活血化淤中成藥。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第32頁案例4：患者基本情況患者考慮到為其看病醫(yī)生都是成都地域頂級教授，就按每張?zhí)幏椒桨覆煌５剌啌Q吃藥，到最終，自己都不清楚該吃啥藥，而且血壓被動也很大，還經(jīng)常頭暈頭痛，聽說我們醫(yī)院新開藥品咨詢門診，抱著試一試心態(tài)，前來咨詢。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第33頁案例4：患者用藥情況在24種藥品中，鈣通道拮抗劑類（CCB）藥品有4種，分別是非洛地平緩釋片、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片和尼莫地平片；血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）加血管擔(dān)心素II受體拮抗劑共4種，分別是依那普利片、貝那普利片、培多普利和厄貝沙坦片；藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第34頁案例4：患者用藥情況活血化淤中成藥有復(fù)方丹參片、銀杏葉片、銀杏蜜環(huán)口服溶液、通心洛膠囊等4種；硝酸酯類藥品有單硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯緩釋片和酸異山梨酯片等4種；藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第35頁案例4：患者用藥情況抗心率失常藥美托洛爾片、利尿藥雙氫氯噻嗪片、抗焦慮藥阿普唑侖片、抗血小板藥阿司匹林腸溶片和拜阿司匹林片及抗骨質(zhì)疏松藥阿法骨化醇膠囊、骨化三醇膠丸和氨基酸螯合鈣膠囊等8種。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第36頁案例4：患者主要問題1、5個教授治療方案哪個更適合自己？2、這些藥品怎么吃比很好？3、最近感覺頭暈，是不是吃藥后不良反應(yīng)？藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第37頁案例4：藥師分析1、此患者為老年女性，患各種慢性疾病，應(yīng)該采取綜合治療方案，而不一樣?？漆t(yī)生在用藥時普通會重點(diǎn)考慮本?？萍膊≈委煟瑫r兼顧其它并發(fā)癥，所以在藥品治療方案確實定時會有不一樣側(cè)重點(diǎn)。同時，因為教授門診患者多，不會花太多時間在1個患者上，加上患者沒有有效向每位教授提供其它教授所給治療方案情況，造成5為教授給出共24種藥品情況。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第38頁案例4：藥師分析2、患者對自己健康情況非常在意，文化素質(zhì)也較高，有一定經(jīng)濟(jì)承受能力，但缺乏藥品專業(yè)知識，比如頻繁換藥，有時甚至吃2個藥品作用機(jī)理一樣降壓藥，造成患者血壓波動大。這么患者需要對其進(jìn)行詳細(xì)藥學(xué)服務(wù)。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第39頁案例4：藥師分析3、此患者因為有高血壓靶器官損害（冠心病、腔隙性腦梗塞和頻發(fā)房性早搏），需平穩(wěn)有效地降低血壓，并維持在一定水平?？紤]患者此情況，依據(jù)我國高血壓防治指南，在血壓控制上可選擇CCB+ARB，而針對患者腔隙性腦梗塞，CCB類藥品選擇上需考慮兼顧改進(jìn)腦供血同時又能降低血壓藥品，上面所提供藥品中尼莫地平片符合此條件；而對于預(yù)防卒中ARB優(yōu)于阻滯劑，同時ARB比ACEI發(fā)生干咳和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)更少。所以提議選取厄貝沙坦片。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第40頁案例4：藥師分析4、此患者有胸悶、胸痛等冠心病常見癥狀，抗血小板藥品阿司匹林或拜阿司匹林需長久服用，二者區(qū)分在與拜阿司匹林可在腸道定點(diǎn)釋放，不易造成胃損傷，而腸溶阿司匹林在工藝上雖也要求在腸道溶解，但其在胃中其包衣層輕易受到破壞，造成胃損傷，但拜阿司匹林價格稍貴，患者可依據(jù)自己經(jīng)濟(jì)情況選擇；藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第41頁案例4：藥師分析硝酸酯類藥品經(jīng)過改進(jìn)冠脈供血可有效緩解胸悶、胸痛癥狀，但長久使用，身體易產(chǎn)生耐受性。在藥品選擇上，單硝酸異山梨酯為硝酸異山梨酯代謝產(chǎn)物，生物利用度高，維持時間長，而其緩釋片，可有效處理身體耐受性問題，假如經(jīng)濟(jì)條件允許推薦選取，若無經(jīng)濟(jì)條件，可選取普通制劑，采取“偏心給藥方法”即把原來早晚給藥改為早上和中午給藥，使身體確保8小時左右時間處于無藥期，這么可有效預(yù)防耐受性產(chǎn)生；藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第42頁案例4：藥師分析而對于活血化淤中成藥選擇，因為沒有更多循證依據(jù)，幾個藥品含有相同中藥藥理作用，臨床藥師提議是能夠選擇其中一個，但和阿司匹林同用時要注意是否有出血傾向，如皮膚淤斑，牙齦出血等，一旦有此情況，可考慮停用中成藥。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第43頁案例4：藥師分析5、對于骨質(zhì)疏松藥品選擇，在查看患者肝腎功效正常后，提議選取阿法骨化醇膠囊和氨基酸螯合鈣膠囊，阿法骨化醇膠囊口服經(jīng)小腸吸收后在肝內(nèi)經(jīng)25羥化酶作用轉(zhuǎn)化為1,25-(OH)2D3。現(xiàn)知成骨細(xì)胞也表示25羥化酶mRNA，也可將1-α-OH-D3轉(zhuǎn)化為活性形式，而骨化三醇膠丸其成份為1,25-(OH)2D3，是阿法骨化醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)化產(chǎn)物，適合肝功效損傷者，但價格較貴，在患者肝功效正常情況下，無須使用。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第44頁案例4：藥師分析6、對于其頻發(fā)房性早搏，小劑量美托洛爾可有效預(yù)防，同時可協(xié)同控制血壓，可長久使用。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第45頁案例4：藥師分析7、患者最近頭暈原因首先可能是其腔隙性腦梗塞所致，同時從患者提供神經(jīng)內(nèi)科處方中，阿普唑侖用量為0.4mg3/日，其用于抗焦慮是常規(guī)劑量，但其常見不良反應(yīng)就有嗜睡，頭昏、乏力等，所以不排除藥品原因。藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)險管理第46頁案例4：藥師提議尼莫地平片＋厄貝沙坦＋拜阿司匹林＋美托洛爾＋阿法骨化醇膠囊＋氨基酸螯合鈣膠囊；單硝酸異山梨酯緩釋片在有胸部不適時吃，癥狀消失后可停藥；利尿藥在有水腫時小劑量使用（12.5mg，1/日），使用時注意自測血壓，水腫消失后可停藥；活血化淤中成藥提議不用或選擇其中一個；晚上睡眠差時服0.4mg阿普唑侖；藥物咨詢門診運(yùn)行中責(zé)任與風(fēng)