呼吸性相關(guān)性肺炎

Ventilator-Associated-Pneumonia

ICU陸秀偉呼吸性相關(guān)性肺炎第1頁(yè)CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3預(yù)防辦法4呼吸性相關(guān)性肺炎第2頁(yè)CompanyLogo定義氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新肺實(shí)質(zhì)感染

其發(fā)生率是普通病人6-21倍，為9-24%。每插管1天，發(fā)生幾率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-20倍。呼吸性相關(guān)性肺炎第3頁(yè)VAP對(duì)預(yù)后影響YoungPJ,etal.Anaesthesia,54:1183-97↘呼吸性相關(guān)性肺炎第4頁(yè)病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感腸道革蘭陰性桿菌晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包含銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等呼吸性相關(guān)性肺炎第5頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制口腔，咽部定植菌吸入呼吸機(jī)管路系統(tǒng)污染氣管插管或氣管切開相關(guān)性損傷吸痰操作住院環(huán)境長(zhǎng)久使用廣譜抗生素氣管插管內(nèi)側(cè)細(xì)菌形成生物膜，造成遠(yuǎn)端氣道栓塞，在VAP發(fā)病中起主要作用其它如年紀(jì)>60，有肺部疾病，意識(shí)障礙，誤吸等等CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第6頁(yè)呼吸機(jī)管路污染CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第7頁(yè)CompanyLogo臨床表現(xiàn)癥狀VAP含有普通院內(nèi)感染性肺炎臨床表現(xiàn)，但不經(jīng)典。大多數(shù)患者有發(fā)燒，體溫高于38.5度，且連續(xù)不退體征體溫升高，心率增快，神志障礙，肺內(nèi)有痰鳴音和濕羅音或較前增多輔助檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)，胸部X線檢驗(yàn)，病原微生物檢驗(yàn)呼吸性相關(guān)性肺炎第8頁(yè)臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS6，則高度懷疑存在HAPCPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤(rùn)無(wú)浸潤(rùn)彌漫(散在)區(qū)域發(fā)燒（℃）36.5～38.438.5～38.939或36周圍血WBC4×109/L,11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)1種或無(wú)>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)覺(jué)相同細(xì)菌1種以上呼吸性相關(guān)性肺炎第9頁(yè)CompanyLogo預(yù)防辦法

切斷外源性傳輸路徑預(yù)防辦法

降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入呼吸性相關(guān)性肺炎第10頁(yè)切斷外源性傳輸路徑醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)認(rèn)識(shí)手衛(wèi)生污染器械患者及病原體攜帶者隔離病室管理CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第11頁(yè)CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第12頁(yè)降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入口咽部管理氣道管理控制胃內(nèi)容物反流加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功效，合理使用抗生素CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第13頁(yè)口腔，咽部定植菌吸入CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第14頁(yè)口咽部管理氣管插管或氣管切開前:用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次。氣管插管后:口腔內(nèi)導(dǎo)管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4h更換1次；氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護(hù)理2次，并及時(shí)清理口腔分泌物。CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第15頁(yè)氣道管理粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死CompanyLogo適當(dāng)溫度和濕度非常主要！呼吸性相關(guān)性肺炎第16頁(yè)氣道護(hù)理辦法

（1）痰液觀察：觀察痰液量、顏色、氣味、性狀（稀薄、有沒(méi)有痰痂等）和黏稠度，同時(shí)還須觀察口腔內(nèi)有沒(méi)有菌斑形成（2）充分氣道濕化（3）氣道分泌物吸引CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第17頁(yè)CompanyLogo痰液類型1度痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留2度痰液較1度粘稠，吸痰后有少許痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗潔凈.3度痰液外觀顯著粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液，且不易被水沖洗.呼吸性相關(guān)性肺炎第18頁(yè)充分氣道濕化吸痰前滴注生理鹽水濕化設(shè)備CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第19頁(yè)CompanyLogo濕化設(shè)備主動(dòng)濕化被動(dòng)濕化主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器（包含熱導(dǎo)絲濕化器與非熱導(dǎo)絲濕化器）進(jìn)行呼吸氣體加溫加濕。國(guó)外當(dāng)前不主張使用非熱導(dǎo)絲濕化器，因?yàn)樗稍斐森h(huán)路內(nèi)過(guò)多冷凝水生成，而他產(chǎn)生霧量顯著高于熱導(dǎo)絲濕化器與人工鼻，從而顯著增加了痰液量。即使當(dāng)前尚無(wú)研究證實(shí)濕化設(shè)備類型與VAP發(fā)生率直接關(guān)聯(lián)，但呼吸道痰液量增多會(huì)增加吸痰次數(shù)，增加氣道與外界接觸機(jī)會(huì)，從而增加了肺部感染發(fā)生危險(xiǎn)。所以熱導(dǎo)絲濕化器是比較理想選擇。呼吸性相關(guān)性肺炎第20頁(yè)氣道分泌物吸引吸痰管類型：大多數(shù)成人導(dǎo)管長(zhǎng)為48~56CM吸痰方法：開放式吸痰與密閉式吸痰吸痰時(shí)機(jī)：通氣波形鋸齒狀改變。最新文件報(bào)道：體位更換前去除口腔分泌物可降低最早發(fā)型VAP發(fā)生率CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第21頁(yè)吸痰技巧：1.胸部震動(dòng)法：體位引流合并胸部叩擊，鼓肺及有效吸引是快速肺膨脹不全最正確方法2.胸背擠壓法：不推薦常規(guī)使用吸痰深度：淺部吸痰；深部吸痰吸痰負(fù)壓：美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)年臨床實(shí)踐指南中指出負(fù)壓吸引范圍是13。0~20。0KPA。我國(guó)衛(wèi)生部要求負(fù)壓范圍是20.0~26.7KPA。氣道分泌物吸引呼吸性相關(guān)性肺炎第22頁(yè)氣道分泌物吸引CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第23頁(yè)氣道分泌物吸引CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第24頁(yè)吸引器類型CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第25頁(yè)控制胃內(nèi)容物反流胃腔病原菌是引發(fā)氣管插管患者發(fā)生VAP病原菌主要起源盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑半臥位，可能是降低胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道簡(jiǎn)單有效方法。CompanyLogo呼吸性相關(guān)性肺炎第26頁(yè)氣道分泌物吸引

維持適當(dāng)氣囊壓力(25～30cmH2O)高容積、低壓氣囊

連續(xù)聲門下吸引CompanyLogo氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O呼吸性相關(guān)性肺炎第27頁(yè)加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功效，合理使用抗生素加強(qiáng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持、主動(dòng)維持內(nèi)環(huán)境平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥品防止過(guò)分鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)定拔管可能強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下