闌尾炎

民勤縣人民醫(yī)院普外科趙伯元闌尾炎專題知識講座第1頁學習要求1.掌握急性闌尾炎病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診療及判別、治療方法3.熟悉特殊類型闌尾炎4.掌握闌尾切除術后并發(fā)癥闌尾炎專題知識講座第2頁一、闌尾解剖特點1．盲管狀，長約5～10cm,直徑約0.5～0.7cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富淋巴組織。3．闌尾動脈為一終未動脈，無側支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。體表投影闌尾根部體表投影。1.（McBurney點）臍與右髂前上棘連線中、外1／3交點。2.（Lanz點）左、右骼前上棘連線右、中1／3交點表示。闌尾炎專題知識講座第3頁闌尾位置解剖闌尾炎專題知識講座第4頁本圖顯示5個指向，黑點所包圍位置模擬盲腸外側位

闌尾炎專題知識講座第5頁闌尾類型1.回腸前位：尖端指向左上。2.盆位：尖端指向盆腔。3.盲腸后位：盲腸后方、髂肌前，位于腹膜后。此種闌尾炎臨床體征輕，易誤診，手術切除有一定難度。4.盲腸下位：尖端向右下。5.盲腸外側位：盲腸外側。6.回腸后位：回腸后方。闌尾炎專題知識講座第6頁闌尾解剖圖闌尾炎專題知識講座第7頁二、急性闌尾炎

（一）病因：1闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生（60％），糞石阻塞（35％）2細菌入侵：腸道內G-菌和厭氧菌。（甲硝唑）阻塞細菌繁殖血運障礙梗阻和壞疽（二）臨床分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3急性壞疽及穿孔性闌尾炎：可引發(fā)急性彌漫性腹膜炎。4闌尾周圍膿腫闌尾炎專題知識講座第8頁臨床類型病變分期病變范圍腹膜炎臨床表現(xiàn)

全身情況單純性早期粘膜或粘膜下層無或局限輕度肌擔心好化膿性中期漿膜高度充血不足中度肌擔心發(fā)燒壞疽穿孔性晚期

管壁壞死,血運障礙彌漫性重度肌擔心全身中毒癥狀闌尾周圍膿腫后期大網(wǎng)膜向右下腹包裹局限右下腹痛性腫塊、位置固定全身中毒癥狀闌尾炎專題知識講座第9頁（三）臨床表現(xiàn)1癥狀（1）轉移性右下腹痛：始于上腹或臍周。（2）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：發(fā)燒、乏力、心率加緊等?？捎锌蔁o，可輕可重{視臨床類型而定}2體征（1）右下腹壓痛—最常見、最主要體征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌擔心、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊—邊界不清，固定?？紤]闌尾周圍膿腫。闌尾炎專題知識講座第10頁3.輔助檢驗（見下頁圖）①結腸充氣試驗（Rovsing征）：右手壓迫左下腹，左手擠壓近側結腸，引發(fā)右下腹痛為陽性。②腰大肌試驗：左側臥位，后伸右大腿，引發(fā)右下腹痛為陽性，說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。③閉孔內肌試驗④直腸指診4.試驗室檢驗：血常規(guī)示感染象；尿常規(guī)除外泌尿系疾病。5.影像學：腹部立位平片，B超。闌尾炎專題知識講座第11頁閉孔內肌試驗羅氏征

腰大肌征闌尾炎專題知識講座第12頁（四）

診療、判別診療：1．診療：病史＋臨床表現(xiàn)＋試驗室檢驗2．判別診療：①內科疾病:右下肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結炎。②外科疾病：消化道潰瘍穿孔，急性膽囊炎、膽石癥、美克爾憩室炎、回盲部腫瘤，腸套疊，輸尿管結石。③婦科疾?。河覀容斅压苋焉铩⒙殉材夷[蒂扭轉、黃體破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宮外孕？）（五）治療——診療明確,無手術禁忌均應主動手術(闌尾切除術)麻醉：硬膜外、全麻、局麻。切口分類：單純型為II類，如化膿、穿孔或形成闌尾周圍膿腫，則為III類闌尾炎專題知識講座第13頁（六）.轉歸

炎癥消退或轉為慢性炎癥局限化：闌尾周圍膿腫炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、感染性休克闌尾炎專題知識講座第14頁附：闌尾周圍膿腫治療（八）手術并發(fā)癥：1.腹腔膿腫、瘺：壓痛性包塊，3個月后擇期手術。（中藥）。2.門靜脈炎：寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍下壓痛、感染性休克等。3.出血：系膜結扎線脫落?？剐菘?、再次手術止血。4.切口感染：術中注意切口保護，無菌觀念！處理：加強換藥。5.粘連性梗阻：早期手術、術后早活動，腹部熱敷。6.闌尾殘株炎：重在術中預防。闌尾炎專題知識講座第15頁闌尾手術適應證1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術。4、妊娠早期（3個月）中晚期都可做手術。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術療法3個月治愈可做手術。闌尾炎專題知識講座第16頁術前準備1、普通情況好無須特殊準備。2、合并腹膜炎者，術前預防應用抗生素，靜滴甲硝唑。3、妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮30毫克，降低宮縮，預防流產(chǎn)或早產(chǎn)。4、禁止灌腸。闌尾炎專題知識講座第17頁手術步驟闌尾炎專題知識講座第18頁第一步在臍與右髂前上棘連線中外1／3交點垂直線作一長約4-6cm長切口。如診療不明確，可行右下腹直肌切口。小經(jīng)驗：切口長度三等分，上2/3,下1/3。闌尾炎專題知識講座第19頁第二步切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纖維方向剪開，其長度與皮膚切口相等。闌尾炎專題知識講座第20頁第三步沿腹內斜肌肌膜纖維方向切開，術者和助手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開腹內斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。闌尾炎專題知識講座第21頁第四步用兩只直角拉鉤垂直于肌纖維方向拉開腹內斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。闌尾炎專題知識講座第22頁第五步用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術者觸摸證實在兩鉗之間沒有夾住內臟后，切開腹膜。闌尾炎專題知識講座第23頁第六步

如此時有膿液溢出應及時吸凈。沿皮膚切口方向剪開腹膜，切勿損傷腸內臟器。闌尾炎專題知識講座第24頁第七步進腹后于右髂窩找到盲腸(色澤灰白，有結腸帶及腸垂脂)，沿結腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。闌尾炎專題知識講座第25頁第八步提出闌尾，在其根部系膜上無血管處戳一孔，持鉗夾住系膜兩端，切斷、結扎（結扎要確實）。或：引入2根絲線，上下各結扎1道。（7號或4號線），然后切斷系膜。闌尾炎專題知識講座第26頁第九步在兩結扎線之間切斷闌尾系膜，近端系膜再結扎或續(xù)扎1道。（剪系膜時，系膜可留稍長）闌尾炎專題知識講座第27頁第十步用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號絲線單純結扎2道，2道結扎線應稍有間距。闌尾炎專題知識講座第28頁第十一步在結扎線遠端0．5cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理鹽水三根棉簽（俗稱三根棒）先后沾洗闌尾殘端。闌尾炎專題知識講座第29頁第十二步距闌尾根部0.5cm處盲腸壁漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時，助手用血管鉗將闌尾殘端向內送埋。闌尾炎專題知識講座第30頁第十三步檢驗闌尾殘端和系膜結扎點無出血后，用1號絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成不足膿腫，應用濕紗布塞入腹腔擦凈膿液，或腹腔沖洗，或放橡皮管引流。闌尾炎專題知識講座第31頁第十四步用洗必泰沖洗傷口、分層間斷縫合腹橫肌和腹內斜肌肌膜。闌尾炎專題知識講座第32頁第十五步分層間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮膚。放置引流條。闌尾炎專題知識講座第33頁術前醫(yī)囑長久醫(yī)囑1、普通外科護理常規(guī)2、二級護理3、流食4、甲硝唑250mlVD2/日

頭孢哌酮鈉3g靜滴2/日注：（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）需皮試！暫時醫(yī)囑1、禁食水（術前8小時）2、備皮3、安定10mg+阿托品0.5mg肌注（術前）兒童酌減（安0.5，阿0.3）4、闌尾切除術闌尾炎專題知識講座第34頁手術記錄

手術時間：年04月05日11時00分至05日12時10分術前診療：急性闌尾炎術后診療：同上手術名稱：闌尾切除術麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉手術醫(yī)師：XXXXXXXXX麻醉醫(yī)師：XXX器械護士：XXX手術經(jīng)過：麻醉成功后，患者平臥手術臺上，術區(qū)皮膚常規(guī)消毒,鋪無菌巾、單。取右下腹麥氏切口，長約4cm，依次切開進腹，洗手、護皮、探查，無溢氣，可見淡黃色滲液，約20ml，無糞臭味，探尋闌尾，見闌尾位于盲腸前位，長約7cm，直徑約1.0cm，充血、水腫，表面附有膿苔。分次鉗夾、切斷、結扎闌尾系膜至根部，在盲腸壁上距闌尾根部約0.5cm處，用4號線作一荷包縫合線，暫不收緊，在距闌尾根部約0.3cm處切斷并結扎闌尾，殘端用石炭酸、酒精、生理鹽水棉簽依次涂拭，收緊荷包，將闌尾殘端包埋入荷包內，包埋滿意。濕紗布沾盡右結腸旁溝和盆腔積液。探查回盲部臟器無異常，無出血，清點紗布、器械如數(shù)，依次關腹。術中出血約20ml，未輸血。切除標本送病理。XXX

闌尾炎專題知識講座第35頁術后醫(yī)囑長久醫(yī)囑1、闌尾切除術后護理常規(guī)2、二級護理3、流食4、生理鹽水250ml靜滴2/日頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g5、甲硝唑0.5g靜滴2/日暫時醫(yī)囑1.硬膜外麻醉后常規(guī)護理2.10%葡萄糖500ml維生素B6200mg維生素C1g10％氯化鉀針10ml中性胰島素針6UVD1/日3.小換藥1次中藥：白花蛇草煎劑（腹腔有膿液或滲液）闌尾炎專題知識講座第36頁闌尾切除術切開皮膚皮下分離腹壁肌肉闌尾炎專題知識講座第37頁顯露腹膜提起腹膜并切開闌尾炎專題知識講座第38頁剪開腹膜尋找闌尾并提出切口外闌尾炎專題知識講座第39頁結扎血管切斷闌尾系膜闌尾炎專題知識講座第40頁結扎闌尾荷包縫合

闌尾炎專題知識講座第41頁切除闌尾包埋闌尾殘端闌尾炎專題知識講座第42頁連續(xù)縫合腹膜間斷縫合肌肉闌尾炎專題知識講座第43頁縫合腹壁必要時放置引流闌尾炎專題知識講座第44頁老人闌尾炎特點：臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，輕易延誤診療和治療；闌尾壁已變薄，血管硬化，亦壞死穿孔。常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功效不全等，使病情更趨復雜嚴重；治療標準：一旦診療應及時手術，并注意處理伴發(fā)內科疾病。闌尾炎專題知識講座第45頁小兒闌尾炎特點：病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；右下