裘益萍-9-5周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷培訓第1頁學習目標掌握周圍神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)和診療熟悉周圍神經(jīng)損傷治療了解周圍神經(jīng)損傷病因及分類周圍神經(jīng)損傷培訓第2頁周圍神經(jīng)損傷有哪些？臂叢神經(jīng)損傷腋神經(jīng)損傷

肌皮神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷

股神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷培訓第3頁周圍神經(jīng)損傷分類1.神經(jīng)傳導功效障礙(neuropraxia):結(jié)構(gòu)不變,暫時性傳導障礙，可自行恢復，表現(xiàn)運動障礙無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失2.神經(jīng)軸突中止(axonotmesis):軸索斷裂，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，神經(jīng)支配區(qū)運動感覺喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，大多數(shù)能自行恢復。3.神經(jīng)斷裂(neurotmesis):完全斷裂，神經(jīng)支配區(qū)運動感覺喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，不能自行恢復，需行手術

周圍神經(jīng)損傷培訓第4頁周圍神經(jīng)損傷病因1.閉合性損傷（1）擠壓傷：小夾板或石膏包扎過緊，止血帶使用時間過長，輕易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷。（2）牽拉傷：長骨骨折和肩關節(jié)、髖關節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。（3）神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引發(fā)，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復。

2.開放性損傷（1）撕裂傷：機器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至缺損，傷口污染普通較重。（2）銳器傷：多發(fā)生于手部、腕部和肘部可造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)或指神經(jīng)完全性或不完全性斷裂。早期爭取清創(chuàng)并恢復神經(jīng)。（3）火器傷：彈片或槍彈傷，常合并開放性骨折。爆炸傷普通污染嚴重應早期清創(chuàng)不縫合，二期修復神經(jīng)。周圍神經(jīng)損傷培訓第5頁臨床表現(xiàn)和診療運動功效障礙感覺功效障礙自主神經(jīng)功效障礙營養(yǎng)改變叩擊試驗神經(jīng)電生理檢驗周圍神經(jīng)損傷培訓第6頁治療（一）非手術治療

1.預防癱瘓肌肉過分牽拉2.解除骨折斷壓迫3.保持關節(jié)活動度4.物理治療5.保護患（二）手術治療

1.早期處理2.神經(jīng)修復方法

周圍神經(jīng)損傷培訓第7頁上肢神經(jīng)損傷腋神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷尺神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷培訓第8頁腋神經(jīng)axillarynerve(C5～7)肱骨外科頸骨折時，腋神經(jīng)可被損傷，可致：1)肩關節(jié)外展能力減弱；2)三角肌萎縮，肩峰突出，形成“方肩”；3)三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。周圍神經(jīng)損傷培訓第9頁臂叢神經(jīng)解剖知識臂叢由C5，6，7，8和T1神經(jīng)根組成。分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。周圍神經(jīng)損傷培訓第10頁臨床表現(xiàn)

臂叢神經(jīng)完全損傷：上臂、前臂和手肌肉出現(xiàn)全癱。臂叢上部損傷：小圓肌、三角肌、岡上肌、岡上肌和胸大肌鎖骨頭癱瘓。臂叢下部損傷：臨床多見于C8~T1周圍神經(jīng)損傷培訓第11頁正中神經(jīng)mediannerve(C6～T1)支肌配支配除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外全部前臂屈肌及旋前肌。第1、2蚓狀肌，魚際肌皮支支配手掌橈側(cè)2/3皮膚，橈側(cè)三個半指，第1、2指掌面以及其后面中、食指遠節(jié)皮膚。周圍神經(jīng)損傷培訓第12頁正中神經(jīng)損害可致

1）運動障礙：前臂不能旋前，屈腕力減弱，拇指、示指及中指不能屈曲，拇指不能作對掌運動；2）魚際肌萎縮，手掌變平坦，稱“猿手”；3）感覺障礙：拇指、示指、中指掌側(cè)、末節(jié)感覺喪失。周圍神經(jīng)損傷培訓第13頁正中神經(jīng)損傷腕部損傷：拇指對掌障礙和手橈側(cè)半感覺障礙，肘部損傷：拇指和示、中指屈曲功效障礙在上臂受損時，正中神經(jīng)所支配肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳無力。拇指不能對掌、外展。魚際肌群萎縮，拇指與手掌變平，稱為平手或猿手。周圍神經(jīng)損傷培訓第14頁肱骨中段骨折損傷：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，垂腕畸形

淺支損傷：伸腕正常，僅有伸拇、伸指和手部感覺障礙橈神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷培訓第15頁3）感覺障礙：“虎口區(qū)”皮膚感覺喪失。橈神經(jīng)在橈骨中段骨折時易受損傷1）運動障礙：不能伸腕伸指，拇指不能外展，前臂旋后功效減弱；2）抬前臂時，出現(xiàn)“垂腕”癥；周圍神經(jīng)損傷培訓第16頁周圍神經(jīng)損傷培訓第17頁.尺神經(jīng)ulnarnerve(C8～T1）發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后方尺神經(jīng)溝下行。周圍神經(jīng)損傷培訓第18頁尺神經(jīng)損傷尺神經(jīng)如在尺神經(jīng)溝處受損，可造成：1）運動障礙：屈腕力減弱，拇指不能內(nèi)收，各指不能內(nèi)收外展，環(huán)指與小指遠節(jié)不能屈曲。2）肌萎縮：小魚際平坦，掌間隙出現(xiàn)深溝，各掌指關節(jié)過伸，第4、5指指骨間關節(jié)屈曲，成“爪狀手”。2）肌萎縮：小魚際平坦，掌間隙出現(xiàn)深溝，各掌指關節(jié)過伸，第4、5指指骨間關節(jié)屈曲，成“爪狀手”。周圍神經(jīng)損傷培訓第19頁周圍神經(jīng)損傷培訓第20頁下肢神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷脛神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷培訓第21頁坐骨神經(jīng)損傷病因（1）骨折脫位，骶髂關節(jié)（2）臀肌痙攣壓迫及嚴重臀肌損傷。（3）不妥藥品注射及手術誤傷。周圍神經(jīng)損傷培訓第22頁（1）運動：完全斷裂時，洗膝以下肌肉全部癱瘓。（2）感覺：膝以下除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)髁處隱神經(jīng)供給區(qū)外，小腿外側(cè)后側(cè)及足部感覺均消失。（3）營養(yǎng)：足底能夠形成較深潰瘍。臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷培訓第23頁治療神經(jīng)缺損普通很大，一旦受損預后很差，尤其是高位損傷，應盡早進行手術治療。手術應暴露充分，廣泛游離神經(jīng)，才能盡早降低縫合處張力。術后固定6~8周。周圍神經(jīng)損傷培訓第24頁脛神經(jīng)損傷小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺股骨髁上骨折和膝脫位時損傷，引發(fā)小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻、足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、足跟外側(cè)和足底感覺障礙觀察2-3個月，無恢復，則探察周圍神經(jīng)損傷培訓第25頁腓總神經(jīng)損傷小腿前外側(cè)肌群，小腿前外側(cè)和足背皮膚在腓骨小頭處損傷，造成小腿前外側(cè)伸肌群麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功效障礙（足下垂）；伸拇伸趾功效喪失，屈曲步態(tài)；小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙盡早手術探查；晚期行肌腱移位或踝關節(jié)融合周圍神經(jīng)損傷培訓第26頁手皮膚神經(jīng)分布及橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷時手形和皮膚感覺喪失區(qū)思索：肱骨外科頸、中段及內(nèi)上髁骨折各易損傷哪支神經(jīng)，有何臨床表現(xiàn)？周圍神經(jīng)損傷培訓第27頁二肱骨骨折時易損傷神經(jīng)及表現(xiàn)：1.肱骨外科頸骨折時，因為腋神經(jīng)與肱骨外科頸相貼，故易受損傷。損傷后表現(xiàn)為上肢不能外展，三角肌萎縮->尖峰突出->方肩畸形；三角肌去皮膚感覺缺失。2.肱骨中段骨折時，因橈神經(jīng)行在肱骨1/3后面肱骨肌管中故易受傷。損傷后表現(xiàn)為不能伸腕和指，拇指不能外展，前臂旋后功效減弱，呈垂腕狀態(tài)，虎口區(qū)皮膚感覺消失。3.肱骨內(nèi)上髁骨折時，因尺神經(jīng)走行在肱骨內(nèi)上課后面。損傷后出現(xiàn)屈腕能力減弱，拇指不能內(nèi)收，其它各指不能內(nèi)收，其它各指不能內(nèi)收和萬展，第4,5指末指不能屈曲，出現(xiàn)爪形手畸形，手內(nèi)側(cè)緣皮膚感覺障礙。若肱骨內(nèi)上髁骨折段端向前尚可損傷正中神經(jīng)；若為外上髁骨折可損傷橈神經(jīng)。周圍神經(jīng)損傷培訓第28頁首先下肢：①股骨下段骨折易損傷腘A、腘V以及脛N和腓總N；②股骨踝上骨折，因其與腘動脈和股骨很靠近，所以易損傷腘A和腘V；③腓骨和腓骨頸骨折易損傷腓總N；④脛骨骨折易損傷脛N和肺總N；然后上肢：①肱骨上段骨折易損傷腋N；②肱骨中段骨折易損傷橈N和肱A；③肱骨下段骨折易損傷尺N；④肱骨髁上骨折易損傷肱A、饒N、正中N和尺N；⑤肱骨外科頸骨折易損傷臂叢、腋N和腋A腋V周圍神經(jīng)損傷培訓第29頁一腓骨頸骨折可能損傷腓總神經(jīng)：因為腓總神經(jīng)繞腓骨頸行向前下。腓總神經(jīng)在小腿部分支有：1.腓淺神經(jīng)：因為腓骨頸高度有腓總神經(jīng)發(fā)出，下行與腓骨長短肌肉之間，發(fā)肌支支配這二肌，至小腿中下1/3交界處穿小腿深筋膜，分布與小腿外側(cè)及足背皮膚。腓淺神經(jīng)損傷常造成足不能外翻，小腿前外側(cè)下部，足趾和足背皮膚感覺消失。2.腓深神經(jīng)：