心、血管檢驗

心血管檢查方法研討第1頁血管檢驗包含：

1）脈搏2）血壓3）血管雜音和周圍血管征

心血管檢查方法研討第2頁一、脈搏(一)脈率：60-100bpm(二)脈律(三)擔(dān)心度：動脈硬化相關(guān)(四)強(qiáng)弱：心搏出量、脈壓、外周阻力

血管檢驗心血管檢查方法研討第3頁（五)波形：1、正常脈搏：有升支，波峰，降支

2、水沖脈：周圍血管擴(kuò)張、分流、返流

3、交替脈：左室心衰4、奇脈：＊吸氣→脈搏減弱、消失＊見于心包炎＊吸氣→體、肺循環(huán)血量↑→回左心血量↓

5、無脈

血管檢驗心血管檢查方法研討第4頁二、血壓(Bloodpressure,BP)（一）方法：①直接測壓法：經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管由周圍動脈送至主動脈②間接測壓法：即袖帶加壓法，以血壓計測量。

血管檢驗心血管檢查方法研討第5頁血管檢驗提議使用以下技術(shù)：病人取坐于背部有支持椅子，上臂裸露，放置在心臟水平。測血壓之前30分鐘內(nèi)，病人禁止吸煙和飲用咖啡在一些特殊情況下，可能應(yīng)測定臥位和直立位血壓測血壓前最少休息5分鐘心血管檢查方法研討第6頁BloodPressureAssessment:

Patientposition受試者手臂微曲，和心臟在同一水平，手臂肌肉應(yīng)放松。袖帶下緣最少要在肘窩之上2.5cm處，聽診器胸件膜面頭應(yīng)放在靠近或在袖帶邊緣之下心血管檢查方法研討第7頁為確保準(zhǔn)確測壓，須使用適當(dāng)大小袖帶。袖帶內(nèi)球囊應(yīng)最少環(huán)臂80%。優(yōu)先使用水銀柱血壓計；SBP和DBP均應(yīng)統(tǒng)計，以聽診第一音出現(xiàn)確定SBP，以聲音消失確定DBP將相隔2分鐘2次或?qū)掖巫x數(shù)后平均血管檢驗心血管檢查方法研討第8頁（二）血壓標(biāo)準(zhǔn)

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓

≥140≥901級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）≥

180≥110單純收縮期高血壓≥140<90心血管檢查方法研討第9頁（三）血壓變動臨床意義

1、高血壓：≥140mmHg/90mmHg2、低血壓：＜90mmHg/60mmHg3、雙上肢血壓差：5-10mmHg

4、上下肢血壓差差異：20-40mmHg

5、脈壓改變心血管檢查方法研討第10頁（四）動態(tài)血壓監(jiān)測受測者處于日常生活狀態(tài)下。測壓間隔時間15-30分鐘，普通監(jiān)測24小時。推薦以下正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時<130/80mmHg，白晝<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓均值低10%-20%。夜間血壓較白晝下降>10%稱為勺型，為正常晝夜節(jié)律。心血管檢查方法研討第11頁（一）靜脈雜音靜脈壓低不易出現(xiàn)渦流（二）動脈雜音周圍動脈、肺動脈、冠狀動脈三、血管雜音及周圍血管證心血管檢查方法研討第12頁血管檢驗（三）周圍血管征1.槍擊音(pistolshotsound)：短促如射槍聲音2.Duroziez雙重雜音：雙期吹風(fēng)樣雜音3.毛細(xì)血管搏動征(capillarypulsation)心血管檢查方法研討第13頁心臟檢驗：視診一、胸廓畸形1.心前區(qū)隆起：嬰幼兒時期心臟病主動脈弓動脈瘤升主動脈擴(kuò)張2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形心血管檢查方法研討第14頁心臟檢驗：視診二、心尖搏動：

位置：L5鎖骨中線內(nèi)0.5--1cm，范圍：2-2.5cm1、心尖搏動位置改變：⑴心臟疾?。鹤笫掖蟆笙乱朴沂掖蟆笠脾菩夭考膊。孩歉共考膊。焊箟骸弦菩难軝z查方法研討第15頁2、心尖搏動強(qiáng)弱及范圍改變⑴生理性：⑵病理性：3、負(fù)性心尖搏動心包粘連、右室肥大

心臟檢驗：視診心血管檢查方法研討第16頁三、心前區(qū)搏動1、L3--4：右室↑、肺動脈擴(kuò)張2、劍突下搏動：見于肺氣腫伴右室↑，與腹主動脈搏動判別

3、心底部搏動：胸骨左緣第2肋間肺動脈心臟檢驗：視診心血管檢查方法研討第17頁心臟檢驗：觸診(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動：(二)震顫：1、機(jī)理：瓣膜異?；虍惓Ｍǖ?、部分及臨床意義：相當(dāng)于聽診雜音(三)心包摩擦感：1、意義：心包炎癥2、部位：心前區(qū)、L4心血管檢查方法研討第18頁心臟檢驗：叩診(一)叩診方法

臥位左手中指

平行肋骨

心血管檢查方法研討第19頁心臟檢驗：叩診(二)叩診次序先叩左界、后叩右界由下而上、由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2-3cm處開始逐一肋間向上，直至第二肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間。心血管檢查方法研討第20頁心臟檢驗：叩診*(三)正常心臟濁音界1、相對濁音界（清音→相對濁音）2、絕對濁音界(四)心界各部組成

右界（cm）肋間左界（cm）

2~3

Ⅱ2~3

2~3Ⅲ3.5~4.5

3~4Ⅳ5~6

Ⅴ7~9心血管檢查方法研討第21頁(五)心臟濁音界改變

1、心臟原因：⑴左室↑：左下⑵右室↑：左右（左較顯著）⑶左房↑、肺A↑：梨形心⑷心底部濁音界擴(kuò)大：⑸雙側(cè)心界擴(kuò)大2、心外原因：⑴胸部疾?、聘共壳闆r心臟檢驗：叩診心血管檢查方法研討第22頁心臟檢驗：聽診(一)瓣膜聽診區(qū)

1、二尖瓣區(qū)：心尖2、肺動脈瓣區(qū)：L2

3、主動脈瓣區(qū)：a.R2b.L3-44、三尖瓣區(qū)：胸骨體下端心血管檢查方法研討第23頁心臟檢驗：聽診(二)聽診次序

二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第一聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)心血管檢查方法研討第24頁(三)聽診內(nèi)容

1、心率：60–100bpm2、心律：⑴期前收縮：提早搏動→代償間期*二聯(lián)律*三聯(lián)律⑵心房顫動：三個“不一致”心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第25頁3、心音⑴心音產(chǎn)生機(jī)理1）S1：二、三尖瓣關(guān)閉2）S2：肺動脈、主動脈瓣關(guān)閉3）S3：心室壁振動4）S4：心房收縮心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第26頁⑵第一、二心音區(qū)分：1）2）S1—S2＜S2—S1

⑶S1與心尖搏動同時出現(xiàn)

心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第27頁4、心音改變及臨床意義(1)心音強(qiáng)度改變

1）S1改變

*增強(qiáng)：二尖瓣狹窄

*減弱：二尖瓣關(guān)閉不全*強(qiáng)弱不等：心房顫動、完全性房室傳導(dǎo)阻滯心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第28頁2）第二心音改變：影響原因：壓力、瓣膜情況*第二心音↑：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力增高*第二心音↓：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力降低心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第29頁⑵心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重?fù)p害⑶心音分裂1）第一心音分裂：三尖瓣關(guān)閉遲于二尖瓣：右束支傳導(dǎo)阻滯2）第二心音分裂：肺動脈瓣關(guān)閉遲于主動脈瓣：生理（深吸氣）、通常（最常見）、固定（房缺）主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣：反常（左束支傳導(dǎo)阻滯）心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第30頁5、額外心音（1）舒張期額外心音

1）奔馬律：心功效不全*舒張早期奔馬律：心室肌振動*舒張晚期奔馬律：心房用力收縮*重合期奔馬律

心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第31頁2）開瓣音：*原因：二窄且瓣膜尚柔軟—瓣葉開放又停頓*意義：二尖瓣分離術(shù)3）心包叩擊音：縮窄性心包炎—心室舒張驟停4）腫瘤撲落音：心房粘液瘤心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第32頁5、額外心音（2）收縮期額外心音：1）收縮早期噴射音：主動脈或肺動脈擴(kuò)張或壓力↑*肺動脈：肺動脈高壓*主動脈：高血壓2）收縮中、晚期喀喇音：腱索拉緊振動：二尖瓣脫垂（脫入左房）心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第33頁5、額外心音（3）醫(yī)源性額外音：1）人工瓣膜音2）人工起搏音

心臟檢驗：聽診心血管檢查方法研討第34頁6、心臟雜音⑴雜音產(chǎn)生機(jī)制：湍流→振動

1）血流加緊：層流→湍流

2）瓣膜口狹窄

3）瓣膜關(guān)閉不全

4）異常血流通道

5）心腔異常結(jié)構(gòu)

6）大血管瘤樣擴(kuò)張心血管檢查方法研討第35頁雜音產(chǎn)生機(jī)制層流luminarflow與湍流turbulentflow旋渦vortices形成沖擊與振動mechanismofmurmur心血管檢查方法研討第36頁（2）雜音聽診關(guān)鍵點(diǎn)

最響部位和傳導(dǎo)

時期period

性質(zhì)character

強(qiáng)度與形態(tài)

體位、運(yùn)動、呼吸影響characteristicandauscultatepointofmumur心血管檢查方法研討第37頁最響部位position

心尖部——二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)——主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)——肺動脈瓣病變胸骨下端——三尖瓣病變胸骨左緣3、4肋間（SM）——室缺心血管檢查方法研討第38頁

傳導(dǎo)directionofconduct

二閉（SM）—左腋下、左肩胛下區(qū)二狹（DM）—局限主狹（SM）—頸部、胸骨上窩主閉（DM）—沿胸骨左緣下傳三閉（SM）—心尖部心血管檢查方法研討第39頁時期period

收縮期雜音（早、中、晚及全期）舒張期雜音（早、中、晚及全期）連續(xù)性雜音心血管檢查方法研討第40頁性質(zhì)character

吹風(fēng)樣、隆隆樣（滾筒樣）、嘆氣樣（灌水樣）、機(jī)器樣、樂音樣、鳥鳴樣柔和與粗糙（功效性和器質(zhì)性）心血管檢查方法研討第41頁強(qiáng)度與形態(tài)

雜音強(qiáng)度用6級分級法統(tǒng)計方法：分?jǐn)?shù)心血管檢查方法研討第42頁雜音強(qiáng)度分級classification心血管檢查方法研討第43頁體位對雜音影響左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄前傾坐位：主動脈瓣關(guān)閉不全仰臥位：position心血管檢查方法研討第44頁呼吸對雜音影響breath

深吸氣時：胸腔壓力，靜脈回流，肺循環(huán)血容量，右心排量>左心；心臟順鐘向轉(zhuǎn)，三尖瓣靠近胸壁，所以三閉及肺閉雜音。深呼氣時：與上相反，二尖瓣及主動脈瓣（狹窄及關(guān)閉不全）雜音。Valsalva動作：雜音均減弱心血管檢查方法研討第45頁運(yùn)動對雜音影響運(yùn)動后，心排量增加，心臟雜音普通都增強(qiáng)。心血管檢查方法研討第46頁（3）心臟雜音臨床意義1）收縮期雜音：二尖瓣區(qū)：功效性、器質(zhì)性主動脈瓣區(qū)：功效性、器質(zhì)性肺動脈瓣區(qū)：功效性、器質(zhì)性三尖瓣區(qū)：功效性、器質(zhì)性其它部位：功效性、器質(zhì)性

心血管檢查方法研討第47頁功效型和器質(zhì)型雜音判別心血管檢查方法研討第48頁心血管檢查方法研討第49頁二尖瓣區(qū)收縮期雜音1、功效性：

2、器質(zhì)性：

見于風(fēng)心二閉、二脫、乳頭肌功效失調(diào)；吹風(fēng)樣，高調(diào)，粗糙、3/6級以上，時間長，常掩蓋第一心音，向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時減弱，左側(cè)臥位顯著。systolicmurmur心血管檢查方法研討第50頁心血管檢查方法研討第51頁主動脈瓣區(qū)收縮期雜音器質(zhì)性：多見。主要見于主動脈狹窄。為噴射性、吹風(fēng)樣、菱形、不掩蓋第一心音，粗糙，有震顫，向頸部傳導(dǎo)，Ａ２減弱。systolicmurmur心血管檢查方法研討第52頁肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音功效性：器質(zhì)性：見于先天性肺狹，雜音噴射性，響亮且粗糙，大于３／６級，有震顫，Ｐ２減弱Ｓ２分裂。心血管檢查方法研討第53頁三尖瓣區(qū)收縮區(qū)雜音1、功效性：多見。右室擴(kuò)大所致2、器質(zhì)性：極少見。systolicmurmur心血管檢查方法研討第54頁室間隔缺損胸骨左緣第３、４肋間響亮粗糙收縮期雜音，３／６級以上，伴有震顫。室間隔穿孔時，雜音出現(xiàn)突然，且伴有奔馬律。心血管檢查方法研討第55頁2）舒張期雜音：多為器質(zhì)性少為相對性1）二尖瓣區(qū)：AustinFlint雜音2）主動脈瓣區(qū)3）肺動脈瓣區(qū)：GrahamSteell雜音4）三尖瓣區(qū)各瓣膜區(qū)雜音臨床意義心血管檢查方法研討第56頁二尖瓣區(qū)舒張期雜音功效性：見于主動脈瓣關(guān)閉不全引發(fā)相對性二尖瓣狹窄。AustinFlint雜音：主閉→左室容量負(fù)荷過高→二尖瓣位置較高→二尖瓣相對狹窄diastolicmurmur心血管檢查方法研討第57頁二尖瓣區(qū)舒張期雜音器質(zhì)性：1、主要見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄2、心尖部最響，舒張中晚期隆隆樣雜音?？捎虚_瓣音。diastolicmurmur

心血管檢查方法研討第58頁二尖瓣器質(zhì)性與相對性

狹窄雜音判別心血管檢查方法研討第59頁主動脈瓣區(qū)舒張期雜音見于主動脈瓣關(guān)閉不全聽診：舒張早期，嘆氣樣，胸骨左緣第3肋間最清楚，坐位前傾、呼氣末屏氣最清楚。diastolicmurmur心血管檢查方法研討第60頁肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音多為功效性。GrahamSteell雜音：肺動脈擴(kuò)張→瓣膜相對關(guān)閉不全心血管檢查方法研討第61頁三尖瓣區(qū)舒張期雜音見于三尖瓣狹窄極少見diastolicmurmur心血管檢查方法研討第62頁連續(xù)性雜音常見于動脈導(dǎo)管未閉（PDA）在胸骨左緣第二肋間最清楚，伴有震顫。心血管檢查方法研討第63頁各瓣膜區(qū)雜音臨床意義

7、心包摩擦音＊纖維素性心包炎＊L3-4

心血管檢查方法研討第64頁心瓣膜病心血管檢查方法研討第65頁循環(huán)系統(tǒng)常見疾病癥狀與體征二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全心包積液心力衰竭心血管檢查方法研討第66頁二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄(mitralstenosis)主要病因為風(fēng)濕性。

二尖瓣狹窄左室充盈降低左房壓力增高、左房增大肺靜脈回流障礙肺淤血為肺動脈高壓和右心室增大右心衰竭心血管檢查方法研討第67頁瓣口面積正常二尖瓣口面積：4.0-6.0cm2輕度狹窄：2.0cm2中度狹窄：1.5cm2重度狹窄：<1.0cm2心血管檢查方法研討第68頁二尖瓣狹窄主要癥狀:⑴肺循環(huán)淤血癥狀：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫⑵體循環(huán)淤血⑶外周組織灌注不足心血管檢查方法研討第69頁二尖瓣狹窄體征

視診：二尖瓣面容；右心室增大-心尖搏動左移

觸診：心尖可觸及舒張期震顫

叩診：心濁音界可呈梨形

心血管檢查方法研討第70頁心血管檢查方法研討第71頁心血管檢查方法研討第72頁二尖瓣狹窄體征

聽診：

心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音心尖區(qū)S1亢進(jìn)開瓣音肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂

GrahamSteell雜音：二狹，肺動脈高壓，肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音心血管檢查方法研討第73頁二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency)二尖瓣關(guān)閉不全左房、左室容量負(fù)荷過重收縮期血流返流入左房左心室排血量降低左心衰竭心血管檢查方法研討第74頁二尖瓣關(guān)閉不全心血管檢查方法研討第75頁二尖瓣關(guān)閉不全癥狀早期無癥狀期晚期表現(xiàn)為顯著左心衰竭心血管檢查方法研討第76頁二尖瓣關(guān)閉不全體征

視診：心尖搏動向左下移位，搏動強(qiáng)

觸診：心尖搏動有力，可呈抬舉樣

叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。

聽診：心尖第一心音減弱可聞及響亮3/6級以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音心血管檢查方法研討第77頁主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄左室射血負(fù)荷增加前向性排血阻力增高冠狀動脈及腦動脈血流降低左心室向心性肥厚左心衰竭及心臟性猝死心血管檢查方法研討第78頁心血管檢查方法研討第79頁主動脈瓣狹窄癥狀

呼吸困難心絞痛暈厥心血管檢查方法研討第80頁主動脈瓣狹窄體征

視診：心尖搏動增強(qiáng)，位置可稍移向左下。

觸診：心尖搏動有力，呈抬舉樣。胸骨右緣第二肋間可捫及收縮期震顫。

叩診：心濁音界正?；蚩缮韵蜃笙略龃?。心血管檢查方法研討第81頁心血管檢查方法研討第82頁主動脈瓣狹窄體征

聽診：

在胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級以上收縮期粗糙噴射性雜音主動脈瓣第二心音減弱心血管檢查方法研討第83頁主動脈瓣關(guān)閉不全

舒張期主動脈瓣血液返流左室容量負(fù)荷過重左心擴(kuò)大與左心衰竭相對性二尖瓣狹窄舒張壓降低而脈壓差增大

心血管檢查方法研討第84頁主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀心悸、頭暈，頸部、頭部搏動感，晚期可有左心衰竭癥狀。心血管檢查方法研討第85頁主動脈瓣關(guān)閉不全體征

視診：心尖搏動向左下移位

觸診：抬舉樣搏動、水沖脈及毛細(xì)血管搏動等周圍血管征。

叩診：靴形心。心血管檢查方法研討第86頁心血管檢查方法研討第87頁主動脈瓣關(guān)閉不全體征

聽診：

主動脈瓣區(qū)舒張性雜音：前傾位最易聽清。

AustinFlint雜音：如有相對性二尖瓣狹窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音。

槍擊聲和Duroziez雙重雜音。心血管檢查方法研討第88頁心包積液

心包積液：積聚過多液體（正常心包液約50ml)心包腔內(nèi)壓力增高心臟舒張受阻影響靜脈回流心室充盈及排血均降低急性心包壓塞心血管檢查方法研討第89頁心包積液癥狀心前區(qū)悶痛、呼吸困難或腹脹，以及原發(fā)病癥狀。心包壓塞時可出現(xiàn)休克。心血管檢查方法研討第90頁心包積液體征

視診：心尖搏動顯著減弱甚至消失。

觸診：心尖搏動弱而不易觸到，如能明確觸及則在心相對濁音界之內(nèi)側(cè)。

叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變。心血管檢查方法研討第91頁心血管檢查方法研討第92頁心血管檢查方法研討第93頁心包積液體征

聽診：心包摩擦音心音(S1、S2)弱而遠(yuǎn)頸靜脈怒張和肝腫大。