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泰安市青少年科普教育示范基地申報(bào)表 單位名稱：（蓋章） 單位負(fù)責(zé)人：（簽名）申報(bào)日期：年月日泰安市科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì) 泰安市教育局二。二三年制一、基地基本信息二、基地組織機(jī)構(gòu)情況單位名稱單位代碼單位地址郵編負(fù)責(zé)人姓名手機(jī)辦公電話傳真單位網(wǎng)址郵箱單位簡介（150字左右）基地分管領(lǐng)導(dǎo)情況姓名性別政務(wù)行職術(shù)務(wù)技職電話手機(jī)傳真郵箱基地科學(xué)教師隊(duì)伍主要情況（可附表）姓名性別行政職務(wù)術(shù)務(wù)技職專業(yè)/特長聯(lián)系電話三、基地科普教育基本情況（每項(xiàng)300字左右）科教場(chǎng)所和

科普陣地情

況近三年基地

科教經(jīng)費(fèi)投

入情況近三年學(xué)生參與基地科教社團(tuán)和興趣小組的數(shù)量及人數(shù)近三年基地指導(dǎo)學(xué)生參與科教競(jìng)賽活動(dòng)情況近三年基地師生在科學(xué)教育方面獲省級(jí)以上（含省級(jí)）獎(jiǎng)項(xiàng)情況四、基地開展科學(xué)教育工作概況（近三年基地開展科學(xué)教育的主要內(nèi)容、特色、優(yōu)勢(shì)和創(chuàng)新點(diǎn)，3000字以內(nèi)。）五、申報(bào)、推薦和審核意見申報(bào)單位意見（蓋章） 年月日縣市區(qū)科協(xié)、教育局推薦單位意見（蓋章） 年月日市科協(xié)、市教育局評(píng)審意見（蓋章） 年月日

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