腎功能不全抗生素選擇第1頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全和抗菌藥物的使用第2頁(yè)/共35頁(yè)藥物體內(nèi)代謝藥物血液白蛋白結(jié)合游離肝臟代謝腎臟排出第3頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全時(shí)如何選擇、調(diào)整藥物病史、體檢、腎功能評(píng)級(jí)選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锎_定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量第4頁(yè)/共35頁(yè)肌酐清除率常見計(jì)算公式

肌酐的生成量與體重或體表面積成正比,隨年年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應(yīng)較準(zhǔn)確。肌酐清除率的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐濃度（mg/dl）,Scr是血清肌酐濃度（mg/dl），V是24小時(shí)尿量（ml）。但是這個(gè)公式計(jì)算費(fèi)時(shí)繁瑣，一下列舉幾個(gè)快速估算血肌酐清除率的公式：第5頁(yè)/共35頁(yè)肌酐清除率估算公式：Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

（女性×0.85）

此處體重為實(shí)際體重第6頁(yè)/共35頁(yè)肥胖患者當(dāng)患者的體重超過(guò)理想體重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=［（137-年齡）×（0.285×體重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年齡）×（0.287×體重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl第7頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全的分級(jí)成人80～120ml／min

1期

GFR正常或升高，伴腎臟損害。

GFR>902期輕度GFR下降，伴腎臟損害。

GFR

：60～893期中度GFR下降。GFR：30～594期重度GFR下降。GFR：15～295期腎衰竭。GFR＜15或透析第8頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全時(shí)如何調(diào)整藥物病史、體檢評(píng)級(jí)腎功能選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锎_定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量第9頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全藥物使用原則1盡量避免使用腎毒性藥物2原型或代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄的藥物需調(diào)整劑量第10頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇維持原劑量或略減劑量需適當(dāng)調(diào)整劑量需顯著減少腎功能損害者忌用第11頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇維持原劑量或略減：主要是在肝臟內(nèi)代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的藥物。大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素、林可霉素類等。

一部分青霉素類：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林

新型頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢曲松大部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄

第12頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇劑量需適當(dāng)調(diào)整：主要經(jīng)腎臟排泄,藥物本身無(wú)腎毒性大部分青霉素類和頭孢菌素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟等氟喹諾酮類：氧氟沙星等第13頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇劑量需顯著減少：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，一般感染均避免使用，必須使用時(shí)，需減量并嚴(yán)密觀察氨基糖苷類萬(wàn)古霉素多黏菌素類第14頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選擇腎功能損害者忌用四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)：可加重氮質(zhì)血癥呋喃類、萘啶酸：可在體內(nèi)明顯積聚,引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)第15頁(yè)/共35頁(yè)腎功能受損無(wú)需調(diào)整劑量的抗細(xì)菌藥物阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素B、第16頁(yè)/共35頁(yè)腎功能不全時(shí)如何調(diào)整藥物病史、體檢評(píng)級(jí)腎功能選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锎_定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量第17頁(yè)/共35頁(yè)泰能說(shuō)明書第18頁(yè)/共35頁(yè)泰能說(shuō)明書第19頁(yè)/共35頁(yè)泰能說(shuō)明書第20頁(yè)/共35頁(yè)透析給藥方案的調(diào)整血液透析腹膜透析連續(xù)性血液凈化（CRRT）(持續(xù)至少24h血漿置換第21頁(yè)/共35頁(yè)設(shè)計(jì)為保留血液成份如紅細(xì)胞、血小板和大蛋白在血液側(cè)－它們不能通過(guò)膜該半透膜有孔，它們大小為允許小分子通過(guò)，而其它的分子不能通過(guò)水分子自由通過(guò)Semi-permeableMembrane半透膜血液透析和藥物代謝第22頁(yè)/共35頁(yè)藥物分子質(zhì)量小于992IU的藥物分子可以通過(guò)彌散方式清除

凡藥物分子大小可通過(guò)半透膜膜孔，可通過(guò)對(duì)流作用清除藥物蛋白結(jié)合率

蛋白結(jié)合率>90%難以透析清除血液透析和藥物代謝第23頁(yè)/共35頁(yè)藥物的分布容積（Vd）

Vd大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小藥物的水溶性

由于血液透析膜水分子自由通過(guò)，故水溶性藥物易被透析清除（青霉素類，氨基糖苷類）血液透析和藥物代謝第24頁(yè)/共35頁(yè)常見抗菌藥物在腎功能不全時(shí)消除相的變化

及血液透析時(shí)劑量的調(diào)整品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者青霉素類青霉素0.5h（約19%肝臟代謝，約75%的給藥量于6h內(nèi)經(jīng)腎排泄）2.5-10h可清除，透析后給藥阿莫西林1-1.3h（肝臟代謝，約60%的口服藥量于6h內(nèi)以原形經(jīng)腎排泄，20%以青霉噻唑酸隨尿液排泄）嚴(yán)重腎功能不全者可延長(zhǎng)至7h血透可有效清除藥物，透析期間以及透析后應(yīng)額外補(bǔ)充劑量阿莫西林克拉維酸1.5/1h

可清除，透析中及透析后加1次劑量哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代謝，約69%原形腎排泄，約10-20%隨膽汁排泄，他唑巴坦以約80%原形經(jīng)腎排泄）延長(zhǎng)2倍和4倍一次最大劑量2.25g，q8h，血透后追加0.75g第25頁(yè)/共35頁(yè)品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者頭孢菌素類

頭孢唑林1.5-2h（不代謝，約80-90%的給藥量于24h內(nèi)以原形經(jīng)腎排泄）12h血透清除緩慢，透析后補(bǔ)加0.25-0.5g頭孢呋辛1.2-1.6h（約89%的藥物在給藥8h內(nèi)經(jīng)腎排泄）延長(zhǎng)血透可以清除藥物，每次血透后給予0.75g頭孢西丁肌注：41-59min

靜滴：64.8min（不代謝，給藥24h后約80-90%的藥物以原形經(jīng)腎排泄）明顯延長(zhǎng)血透可清除85%給藥量，透析后加1g頭孢曲松7-8h（不代謝，主要以原形經(jīng)肝和腎排泄，50-60%經(jīng)腎，40-50%經(jīng)肝臟）不明顯血透不能有效清除藥物（三嗪環(huán)）頭孢唑肟1.7h（不代謝，24h內(nèi)約80%的給藥量以原形經(jīng)腎排泄）延長(zhǎng)血液透析患者透析后可不追加劑量，但應(yīng)在透析后給藥頭胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（頭孢哌酮不代謝，主要經(jīng)膽汁排泄，其次經(jīng)尿液排泄（25%）；舒巴坦腎排泄）延長(zhǎng)血透可清除部分藥物頭孢吡肟2h（85%原形腎排泄）延長(zhǎng)血透可清除藥物，血透后給藥，血透患者1g負(fù)荷，以后0.5g，q24h第26頁(yè)/共35頁(yè)品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者單環(huán)β內(nèi)酰胺環(huán)類

氨曲南1.4-2.2（大部分原形，腎臟）4.7-6.0血透可清除部分藥物，血透后追加1/8負(fù)荷量碳青霉烯類

亞胺培南西司他丁1h2.9-4h/13.3-17.1h血透可以清除藥物，建議血透后補(bǔ)充1次劑量帕尼培南倍他米?。吮秾帲?0min/40min（腎排泄）延長(zhǎng)

美羅培南1h（原形，腎排泄）延長(zhǎng)血透可清除藥物，血透時(shí)增加劑量氨基糖苷類

阿米卡星2-2.5h（不代謝，腎排泄）延長(zhǎng)透析后給予正常劑量的2/3慶大霉素2-3h（不代謝，腎臟原形排泄）40-50h血透后可根據(jù)感染程度，補(bǔ)加1次1-1.7mg/kg依替米星1.5h（24h尿中排除80%原形藥物）明顯延長(zhǎng)血液透析可以清除該藥，血透后給藥第27頁(yè)/共35頁(yè)品名半衰期（h）血液透析正常人腎功能不全者喹諾酮類

左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形腎臟排泄）延長(zhǎng)血透可以清除藥物，首劑500mg，250mg，q48h莫西沙星11-15h（22%原形和50%代謝物經(jīng)腎排泄，25%經(jīng)糞便排泄）肝腎功能不全的病人，藥動(dòng)學(xué)無(wú)明顯變化（肝臟代謝，不依賴CYP）血液透析不能清除本品多肽類

萬(wàn)古霉素6h（80%-90%在24h內(nèi)經(jīng)腎以原形排泄）7.5天血透不能有效清除本藥（大分子）（但是有報(bào)道表明，血液灌注或血液過(guò)濾可提高血清除率）去甲萬(wàn)古霉素6-8h（24h內(nèi)80%以上藥物以原形經(jīng)腎排泄）無(wú)尿者可延長(zhǎng)至8-10日血透不能有效清除本藥（大分子）替考拉寧70-100h（80%以上的藥物在16日內(nèi)以原形經(jīng)腎排泄）延長(zhǎng)血透不能有效清除本藥（大分子）（推薦劑量6mg/kg，每3天一次）第28頁(yè)/共35頁(yè)腹膜透析和藥物代謝

原理：藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經(jīng)腹膜毛細(xì)血管內(nèi)移至腹腔內(nèi)。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關(guān)。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網(wǎng)膜血管硬化、血流減少，可使藥物清除減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時(shí)，可使藥物清除增加。第29頁(yè)/共35頁(yè)腹膜透析和藥物代謝可清除藥物：氨基酸水揚(yáng)酸鈉、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素、萬(wàn)古霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素類、氯霉素、磺胺類第30頁(yè)/共35頁(yè)腹膜透析和藥物代謝腎功能正常血液透析腹膜透析頭孢吡肟2gq8h透析后加1g1-2gq48h第31頁(yè)/共35頁(yè)連續(xù)性血液凈化（CRRT）和藥物代謝機(jī)械因素CRRT選用大孔徑，高通透率的濾過(guò)膜，一般分子質(zhì)量<30ku的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過(guò)清除高分子合成膜能吸附部分藥物而降低其血液濃度聚丙烯腈膜尤其對(duì)氨基糖苷類和左氧氟沙星有