腹膜腸系膜解剖及常見腫瘤第1頁/共138頁第一部分解剖第2頁/共138頁目錄定義和解剖腹膜腸系膜腹膜的循環(huán)網(wǎng)膜第3頁/共138頁腹膜腹膜是一層漿膜，由單層間皮細胞及間皮下結締組織組成。漿膜組織中含有脂肪細胞、淋巴管、血管和諸如淋巴細胞、漿細胞之類的炎性細胞。第4頁/共138頁

腹膜組織學第5頁/共138頁腸系膜臟層腹膜覆蓋腹腔內(nèi)的所有器官。壁層腹膜覆蓋腹膜腔的前、后及側(cè)壁。腹膜腔的最深的位置不論是站立還是仰臥位時，在婦女是道格拉斯窩，在男性是膀胱后隱窩。腸系膜是腹膜的雙層褶起。第6頁/共138頁真正腸系膜全部與腹膜后壁相連接。包括：?

小腸腸系膜?

橫結腸系膜?

乙狀結腸腸系膜第7頁/共138頁特殊的腸系膜與腹膜后壁不相連。包括：?

大網(wǎng)膜：連接胃與結腸。?

小網(wǎng)膜：連接胃與肝臟。?

闌尾系膜：連接闌尾與回腸。第8頁/共138頁

腹膜腔矢狀面解剖示意圖第9頁/共138頁如果把腹腔內(nèi)小腸移開，就可以清楚地看見腸系膜的切面：1.小網(wǎng)膜2.橫結腸系膜3.小腸腸系膜4.乙狀結腸腸系膜請注意，小腸腸系膜從左上腹Treitz韌帶斜向右下腹回盲部。第10頁/共138頁腹膜腔冠狀面示意圖小網(wǎng)膜(1),橫結腸系膜(2),小腸系膜(3)和乙狀結腸系膜(4)第11頁/共138頁腹膜循環(huán)腹腔間隔使得腹腔液在腹膜腔內(nèi)形成正常循環(huán)。正常腹部即有少量不斷循環(huán)的腹腔液。循環(huán)的液體的運動是由隔膜運動和腸蠕動產(chǎn)生的。它主要是引流右側(cè)結腸旁溝腹腔液，右側(cè)結腸旁溝比左側(cè)更深、更大，部分液體被膈下淋巴管清除。第12頁/共138頁腹膜腔有分水嶺區(qū)域，那里有液體淤積：?

回結腸區(qū)?

乙狀結腸腸系膜根部?

道格拉斯窩第13頁/共138頁

腹膜循環(huán)途徑第14頁/共138頁

大部分腹腔液在膈下區(qū)域（箭頭）被淋巴管清除第15頁/共138頁在男性，腹膜與骨盆相連續(xù)。在女性，腹膜在輸卵管開口處是不連續(xù)的。通過這缺口，骨盆腹膜外的疾病可以蔓延到腹膜腔。例如盆腔炎(PID)。第16頁/共138頁女性盆腔第17頁/共138頁網(wǎng)膜網(wǎng)膜分為大、小網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜細分為：?

胃結腸韌帶（黃色箭頭）：最大的組成部分?

胃脾韌帶：直達脾門?

胃膈韌帶小網(wǎng)膜細分為：?

胃肝韌帶：連接胃的小彎與肝左葉。?

肝十二指腸韌帶（藍色箭頭）：游離在網(wǎng)膜邊緣，其中包含門靜脈、肝動脈和膽總管。第18頁/共138頁胃結腸韌帶(黃色箭頭),胃脾韌帶,胃肝韌帶和肝十二指腸韌帶

(藍色箭頭)第19頁/共138頁

第二部分疾病學第20頁/共138頁目錄1鑒別診斷

1.囊性腫塊

2.實性腫塊第21頁/共138頁目錄2囊性腫塊黏液癌病腹膜假黏液瘤腸系膜囊腫–淋巴管瘤腸重復囊腫非胰腺性假性囊腫腸囊腫和間皮囊腫腹膜包涵囊腫（又稱腹膜良性囊性間皮瘤）結核病包蟲囊腫第22頁/共138頁目錄3實性腫塊腹膜轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤類癌胃腸道間質(zhì)瘤r-GIST炎性假瘤腸系膜纖維瘤病——硬纖維瘤硬化性腸系膜炎惡性間皮瘤原發(fā)性腹膜漿液性癌促纖維增生性小圓細胞腫瘤第23頁/共138頁一.鑒別診斷第24頁/共138頁1．囊性腫塊腹膜或腸系膜腫塊診斷的第一步是區(qū)分它們是囊性還是實性的。第二步，應該認識到像感染所致的結核性包裹積液,或胰腺炎、穿孔或膽腹膜炎可能導致類似于囊性的腫塊。特別是在較小的囊腔內(nèi)的聚集的液體更類似于囊性腫塊。最后，我們要知道哪些囊性腫塊是常見的，并尋找這些腫塊的的特性。第25頁/共138頁常見的囊性病變1.黏液癌病

并非常見的囊性腫塊。2.腹膜假性黏液瘤

影像表現(xiàn)與腹膜癌病相似。3.腸系膜囊腫

淋巴管瘤是最常見的腸系膜囊腫。

其他腸系膜囊腫像腸重復囊腫、腸囊腫、非胰腺假性間皮囊腫很少見，也沒有特別的特征表現(xiàn)。4.腹膜包涵囊腫是不太常見的良性原發(fā)性腹膜腫瘤。

也被稱為是良性囊性間皮瘤。

此名稱非?；靵y，與惡性間皮瘤沒有關系。在女性，患者往往有婦科手術或感染的病史。第26頁/共138頁腹膜囊性腫塊的鑒別診斷腹膜腫塊

囊性腫塊： 常見的有：膿腫、假性囊腫 不常見的有：腹膜黏液瘤、腸系膜囊腫、結核 少見的有：腹膜包涵囊腫、包蟲囊腫 第27頁/共138頁2．實性腫塊1.腹膜轉(zhuǎn)移癌是最常見的腹膜實性腫塊，原發(fā)腫瘤常見于卵巢或消化道惡性腫瘤。通常表現(xiàn)為大網(wǎng)膜增厚呈餅狀和腹水。2.非霍奇金淋巴瘤腸系膜實性腫塊最常見的診斷病種。非霍奇金淋巴瘤是淋巴結腫大的最常見原因，通常合并其他部位的淋巴結腫大。3.類癌主要表現(xiàn)為中央鈣化的腸系膜腫塊，通常合并肝臟的轉(zhuǎn)移，周圍腸壁因促纖維增生性反應而增厚。第28頁/共138頁4.硬化性腸系膜炎很像類癌。表現(xiàn)多樣，屬于浸潤性實質(zhì)性腫塊，通常因腸系膜脂膜炎而偶然發(fā)現(xiàn)，屬于脂肪性腫塊，通常沒有臨床意義。5.腸系膜纖維瘤病也稱為腹腔纖維瘤病、腹壁硬纖維或硬纖維瘤。腫瘤復發(fā)率高，但不會轉(zhuǎn)移。腫瘤因含有黏液樣基質(zhì)而在CT上表現(xiàn)為低密度，T2WI表現(xiàn)為高信號。6.間皮瘤占所有腸系膜腫瘤的20%,與接觸石棉和胸膜斑塊相關聯(lián)。第29頁/共138頁腹膜實性腫塊鑒別診斷腹膜腫塊 實性腫塊： 常見的有：腹膜轉(zhuǎn)移瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結病、非霍奇金淋巴瘤 不常見的有：類癌、間皮瘤、硬化性腸系膜炎、腸系膜纖維瘤病、原發(fā)腹膜漿液性癌 少見的有：小腸間質(zhì)瘤、炎性假瘤、軟組織肉瘤、促纖維增生性小圓細胞瘤 第30頁/共138頁二.囊性腫瘤第31頁/共138頁1.粘液癌病腹膜假性粘液癌(PMCA)為一種惡性腹膜轉(zhuǎn)移癌，是腹盆腔臟器粘液性腺癌破潰在網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜上種植轉(zhuǎn)移而導致盆腹腔內(nèi)產(chǎn)生彌漫性膠樣粘液性腹水、粘液結節(jié)和腫塊的一種少見并發(fā)癥。腫瘤多源于卵巢或胃腸道（胃、結腸、胰腺）轉(zhuǎn)移，預后較差。不過，低度惡性的闌尾黏液樣癌向腹膜腔播散，其預后較好。在腹膜癌中，腫瘤通常表現(xiàn)為沿腹膜內(nèi)層蔓延、大網(wǎng)膜增厚以及腸梗阻。第32頁/共138頁PMCA的影像學表現(xiàn)

粘液性腹水

PMCA腹水發(fā)生率較高，粘液性腹水有較特征性改變，表現(xiàn)為上腹部肝、脾外緣與前、側(cè)腹壁之間多個單囊或分房狀囊性密度灶，腸管受擠壓、向中線區(qū)聚攏如同戴斗篷一樣，稱為斗篷征；囊灶與腹腔臟器接觸緣呈扇形皺褶狀改變，為扇貝征。第33頁/共138頁胃竇部粘液腺癌腹膜種植轉(zhuǎn)移PMCA第34頁/共138頁原發(fā)灶顯示、淋巴結腫大和網(wǎng)膜、腹膜及腸系膜浸潤a.囊灶壁、腹膜均較厚,輕度至中等程度強化;b.腹壁結節(jié)多見、且多位于右半結腸旁溝、盆腔和右膈下，考慮與闌尾、右半結腸發(fā)病率高有關。第35頁/共138頁沿右側(cè)結腸旁溝的粘液癌病的

結節(jié)狀腫塊第36頁/共138頁討論PMCA多見于老年人、以腹脹及腹部包塊為主訴；腹水，腹膜、網(wǎng)膜不均勻、不規(guī)則增厚，腹膜多發(fā)結節(jié)，網(wǎng)膜餅多見，輕度至中等程度強化；病灶浸潤更明顯、嚴重，常顯示原發(fā)灶。第37頁/共138頁2.腹膜假性黏液瘤腹膜假性黏液瘤是臨床上少見的一種綜合征，又稱膠樣腹水，以黏液外分泌性細胞在腹膜或網(wǎng)膜上種植，形成腹膜內(nèi)大量膠凍狀黏液腹水。主要表現(xiàn)為膠凍樣黏蛋白性腹水和低級腺瘤黏蛋白上皮在腹膜上的浸潤。由于膠凍樣物質(zhì)的化學性質(zhì)不同于黏液蛋白，故稱假性黏液蛋白。第38頁/共138頁腹膜假性黏液瘤目前大多數(shù)觀點認為，腹膜假黏液瘤不是一個嚴格的組織病理學概念。其來源大多數(shù)為闌尾的腫瘤、黏液腺瘤、交界性黏液腺瘤或腺癌。診斷時應盡量檢查闌尾，以確定是否是來源于闌尾。形態(tài)上腹膜假黏液瘤可分為腹膜黏液癌病和播散性腹膜腺黏液病。前者預后差。

第39頁/共138頁腹膜假粘液瘤病理分型與預后

:1低度惡性的DPAM

彌漫性或者播散性腹膜腺粘液蛋白病(disseminatedperitonealadenomucinosis,DPAM)為低度惡性，本型多見，占59．7％。特征為大量細胞外黏液，僅含有少量增生的黏液上皮細胞。2高度惡性的PMCA

腹膜粘液蛋白癌病(peritonealmucinouscarcinomatosis,PMCA)，

其特點是具備有高度侵潤性，類似大腸癌的腹膜種植的情形，治療愈后不好。3中間型的PMCA-I/D（中間亞型）：占13%，5年存活率37.6%。

第40頁/共138頁CT主要表現(xiàn)為盆、腹腔內(nèi)臟器表面扇貝形壓跡，腹、盆腔內(nèi)黏液性團塊、腸系膜浸潤性改變、實質(zhì)器官內(nèi)浸潤性病灶以及腹膜黏液分房性團塊、網(wǎng)膜餅狀增厚或網(wǎng)膜出現(xiàn)種植性團塊腹水、腹膜后淋巴結腫大及原發(fā)病灶顯示。第41頁/共138頁腹膜假性黏液瘤：肝臟呈扇形凹陷

脾臟幾乎全部破壞。第42頁/共138頁腹膜假性黏液瘤病人不同形狀的腹部外形第43頁/共138頁腹膜假性黏液瘤病人不同性狀的腹水第44頁/共138頁腹膜假性黏液瘤有三種典型的癥狀：最常見的是腹圍有增加，特別是腹膜擴散的情況會使得征狀更加明顯，而且會表現(xiàn)出典型的jellybelly（果凍腹),并因惡化造成腸梗阻。第二種常見的情況就是具有局部癥狀的特色，反映出原發(fā)部位或者轉(zhuǎn)移的腫瘤，有四人之一的患者表現(xiàn)出來癥狀很類似急性闌尾炎而行闌尾切除術，卻在術中發(fā)現(xiàn)破裂的闌尾粘液囊腫。約30%的女性病人因剛開始表現(xiàn)為卵巢腫物，婦科醫(yī)生常常以盆腔腫瘤而手術，術中卻發(fā)現(xiàn)是腹膜假性粘液瘤。最后一種情況是病人因在腹部手術或者腹腔鏡手術中，同時發(fā)現(xiàn)腹膜假粘液瘤。第45頁/共138頁腹膜假性黏液瘤：肝臟沒有扇形凹陷和闌尾黏液囊腫（箭頭）第46頁/共138頁腹膜假性粘液瘤：肝、脾“扇貝形”壓跡下圖，一例我院腹膜假性黏液瘤患者:第47頁/共138頁討論PMP一般有包膜，其內(nèi)見細小分隔，CT值略高于水，增強后出現(xiàn)邊緣性強化；且由于腸管向中央聚攏或推壓移位；改變體位時無腹水流動，且易見腸系膜間有囊性密度灶浸潤，尤其是當腹腔臟器邊緣出現(xiàn)扇貝形壓跡可診斷為PMP。而腹水無邊界，呈水樣密度，腸管向腹前壁漂浮，呈流動性；第48頁/共138頁3.腸系膜囊腫–淋巴管瘤腸系膜囊腫是腸系膜內(nèi)任何囊性病變的統(tǒng)稱。通常是指淋巴管瘤。其他腸系膜囊腫如腸重復囊腫、腸囊腫、非胰腺假性囊腫和間皮囊腫很少見，也沒有特征性表現(xiàn)。淋巴管瘤是源于脈管系統(tǒng)的良性病變。大多數(shù)淋巴管瘤好發(fā)于頸部，發(fā)生于腹部者僅占5%。淋巴管瘤有強化的間隔。不同于腹膜囊性轉(zhuǎn)移瘤，淋巴管瘤很少出現(xiàn)腹水。當發(fā)現(xiàn)一個沒有腹水的有間隔的囊性病變，最有可能的診斷是淋巴管瘤。第49頁/共138頁淋巴管瘤第50頁/共138頁`下圖是一個淋巴管瘤患者，盡管手術標本清楚地顯示多個間隔，而CT圖像上卻沒有顯示。超聲或MR顯示間隔優(yōu)于CT。第51頁/共138頁淋巴管瘤第52頁/共138頁本院患者，男，21歲，反復中下腹痛1年入院小腸系膜淋巴管瘤第53頁/共138頁4.腸重復囊腫腸重復囊腫在有些文獻中也稱“囊腫型腸重復”，是一種少見的先天性腸道畸形，由胚胎發(fā)育過程中腸道發(fā)育異常所致，發(fā)病以嬰兒及兒童為多。第54頁/共138頁該病早期多無癥狀，患者多以并發(fā)癥就診，臨床表現(xiàn)有：腹部包塊：多數(shù)患者可于上腹部捫及質(zhì)軟包塊，邊界清晰，活動度??；腹痛：部分患者為始發(fā)癥狀，尤其引起腸套疊或腸梗阻時，急性發(fā)病者較重。嘔吐、黑便：當囊腫壓迫腸腔，尤其是十二指腸或空腸時，食物下行不暢，可致嘔吐；腸內(nèi)型囊腫導致十二指腸炎或潰瘍出血時，可出現(xiàn)黑便癥狀。第55頁/共138頁腸重復囊腫的囊壁含有小腸腸壁的三層結構，即粘膜、粘膜下層、肌層。盡管當發(fā)現(xiàn)一個緊鄰小腸的囊性腫塊時，通常會考慮重復囊腫，不過，必須認識到該病罕見，它可以發(fā)生在靠近小腸或遠離小腸的腸系膜任何地方。下圖是一例腸重復囊腫病人，它位于橫結腸系膜，患者被誤診為囊性胰腺腫瘤，病理標本顯示含有小腸壁全層。第56頁/共138頁腸重復囊腫第57頁/共138頁本院患者，男，2Y，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年余B超示：腹盆腔無回聲區(qū)腸重復囊腫第58頁/共138頁討論

該病發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性檢查，診斷十分困難。位于十二指腸內(nèi)的囊腫通過內(nèi)鏡檢查，排除其他疾患后可考慮該診斷，但腸外型囊腫常需手術探查結合病理方能確診。第59頁/共138頁5.非胰腺假性囊腫非胰腺假性囊腫是陳舊性血腫或感染的后遺癥。大多數(shù)患者有腹部外傷病史。囊壁一般較厚，病灶內(nèi)可能有一些碎屑。第60頁/共138頁上圖是一例檢查前8個月發(fā)生車禍的患者，這是一個陳舊性腸系膜血腫。注意CT上增厚的囊壁，超聲顯示內(nèi)部的碎屑。第61頁/共138頁上圖標本和非胰腺假性囊腫的CT圖像。注意厚的囊壁。可能是一個陳舊性血腫或膿腫。有明確的病史并發(fā)現(xiàn)厚的囊壁或碎屑時，就可以得出準確診斷了。第62頁/共138頁6.腸間皮囊腫也屬于腸系膜囊腫，罕見，影像學表現(xiàn)沒有特異性。間皮囊腫組織發(fā)生來源于腹膜，囊腫較小時一般無明顯臨床癥狀，常在腹腔手術時偶然發(fā)現(xiàn)，囊腫長大時可壓迫周圍臟器，產(chǎn)生相應癥狀，如腰骶部脹痛等，常為單房，也可為2—3個囊腔，囊壁很薄，無明顯間皮增生，囊內(nèi)襯覆分化很好的扁平間皮。第63頁/共138頁上圖是一例術前被診斷為淋巴管瘤的患者，只是因為淋巴管瘤到目前為止是最常見的腸系膜囊腫，手術發(fā)現(xiàn)這是一例間皮囊腫。第64頁/共138頁7.腹膜包涵囊腫也稱為多房性腹膜包涵囊腫或良性囊性間皮瘤。這是一個少見的良性原發(fā)性腹膜腫瘤，與惡性間皮瘤沒有關系。多發(fā)生在絕經(jīng)前婦女，患者可有婦科手術或感染引起腹膜損傷的病史。第65頁/共138頁腹膜包涵囊腫影像學沒有特異性表現(xiàn)，除了它只位于盆腔：多囊盆腔腫塊強化的間隔位于子宮、膀胱腹膜的表面可以向上腹部延伸下圖是一例經(jīng)陰超聲顯示的子宮旁多囊盆腔病變，經(jīng)證實是腹膜包涵囊腫。第66頁/共138頁腹膜包涵囊腫第67頁/共138頁有時卵巢被分隔的積液包圍（如下圖）

腹膜包涵囊腫：卵巢被分隔的囊腫包圍第68頁/共138頁

當腹膜包涵囊腫很大時，可以向上腹部延伸（下圖所示）。圖示左側(cè)卵巢被包繞在囊腫內(nèi)，此外還有強化的間隔。

第69頁/共138頁腹膜包涵囊腫第70頁/共138頁下圖是一個下腹部腫塊的男性患者，多囊腫塊從盆腔沿右側(cè)結腸旁溝向上腹部延伸。男性患者非常少見。本例患者的圖像與先前討論的腹膜假性黏液瘤非常類似。第71頁/共138頁8.結核病

結核病可產(chǎn)生大量腹水，分隔包裹在腹腔內(nèi)，因此，影像表現(xiàn)類似于囊性病變。通常伴有回腸末端的異常和淋巴結的腫大。淋巴結表現(xiàn)為低密度（干酪性壞死）。第72頁/共138頁結核病第73頁/共138頁動脈期示腹膜光滑、均勻增厚（箭），右腹腔包裹性積液，液體密度較高。靜脈期示腸系膜密度增高，右下腹見環(huán)形強化淋巴結融合成團（箭）第74頁/共138頁我院患者，男，24Y，右上腹痛1月余，活動后加重結核性腹水第75頁/共138頁討論壁腹膜增厚是該病最常見的ＣＴ表現(xiàn)，增厚的壁腹膜以光滑、均勻為主，亦可同時合并其它形式的腹膜增厚，如結節(jié)樣、鋸齒樣不規(guī)則增厚。增厚的壁腹膜可伴中度或明顯強化。結核病也可形成網(wǎng)膜餅（較少），強化不明顯，這與其大網(wǎng)膜改變?yōu)槔w維組織、肉芽增生，血暈相對不豐富有關。與癌性腹膜炎不同，后者的大網(wǎng)膜改變?yōu)槟[瘤細胞增生、壞死，更易形成網(wǎng)膜餅，且血供豐富，可作為兩者鑒別點之一。第76頁/共138頁9.包蟲囊腫包蟲囊腫位于腹膜部位很少見，發(fā)生在肝、脾和甚至腎者多于腹膜。下圖是一個腹膜和脾包蟲囊腫病例。在大的腹膜囊腫里面小的黑色病灶（子囊）。第77頁/共138頁包蟲囊腫的子囊(箭頭)第78頁/共138頁腹腔包蟲病分原發(fā)和繼發(fā)兩種，大多數(shù)為繼發(fā)性。繼發(fā)性往往為肝、脾及腹腔其它器蟲囊摘除術或行穿刺時不慎囊液溢漏或腹部外傷時肝脾包蟲囊破裂，大量頭節(jié)、囊液等種植于腹膜、腸絆間、網(wǎng)膜等所致。第79頁/共138頁應用CT掃描可早期診斷出單發(fā)小病灶和無癥狀病灶，并能準確檢測出其各種病理形態(tài)。特異性征象有：“囊中囊”征（母囊、子囊、孫囊），囊壁“斑點、蛋殼狀”鈣化等。第80頁/共138頁a.腹膜單發(fā)單囊型包蟲病c.腹膜單發(fā)多囊型包蟲病b.腹腔、脾多子囊型包蟲病第81頁/共138頁討論

本病需與腸系膜囊腫、淋巴管囊腫、局限性包裹性積液、腹腔內(nèi)囊性腫瘤，以及卵巢囊腫或腫瘤等鑒別。通常包蟲囊的體積小，鈣化少見，囊壁菲薄等征象有助于鑒別。多子囊型包蟲病表現(xiàn)頗具特征性，與多房性囊腫主要根據(jù)有無子囊及其與母囊間的密度差異而區(qū)分。第82頁/共138頁三.實性腫瘤第83頁/共138頁1.腹膜轉(zhuǎn)移瘤腹膜轉(zhuǎn)移瘤是最常見的腹膜實性腫塊。胃腸道和卵巢是最常見的原發(fā)病灶。轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)為餅狀大網(wǎng)膜和腹水。下圖是一個卵巢癌患者的大網(wǎng)膜呈餅狀表現(xiàn)的CT圖像。第84頁/共138頁腹膜轉(zhuǎn)移瘤患者：餅狀大網(wǎng)膜（箭頭）和腹水。第85頁/共138頁下圖是一個肺癌患者。在盆腔中發(fā)現(xiàn)一個孤立的實性腫塊。基于患者病史懷疑是轉(zhuǎn)移瘤，然而其他孤立的實性腫瘤也可以有類似表現(xiàn)，確診需要進行活檢。該病例證明是轉(zhuǎn)移瘤。第86頁/共138頁肺癌轉(zhuǎn)移瘤：表現(xiàn)為孤立的實性腹膜腫塊第87頁/共138頁本院患者，女，66Y，絕經(jīng)10年，腹痛伴納差、消瘦一月病理：卵巢漿液性癌（大網(wǎng)膜腺癌結節(jié)）第88頁/共138頁2.淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤是淋巴結腫大的最常見的原因。通常還有其他部位的淋巴結腫大。大多數(shù)病灶CT表現(xiàn)密度均勻，輕度或無強化。密度不均見于侵襲性組織。在治療過程中，腫塊可因壞死、纖維化而出現(xiàn)密度不均，有時可見鈣化。第89頁/共138頁ＣＴ上主要表現(xiàn)為腹膜增厚，網(wǎng)膜及系膜結節(jié)或腫塊、少至中等量腹水和腹膜后淋巴結腫大。此外，常可見到臟器受累和腹股溝淋巴結腫大及胸水等表現(xiàn)。第90頁/共138頁

位于小腸腸系膜非霍奇金淋巴瘤第91頁/共138頁淋巴瘤腹膜浸潤以腹膜彌漫線樣增厚伴強化為主要ＣＴ表現(xiàn)，少數(shù)病例呈結節(jié)狀增厚。累及腸道時則表現(xiàn)為腸道腫塊和、或腸壁增厚，有時較難與腸道間質(zhì)瘤進行鑒別，一般不出現(xiàn)腸梗阻征象，若同時出現(xiàn)肝脾腫大及全身多處淋巴結腫大則不難做出診斷。腹水ＣＴ上腹水應與結核性腹膜炎鑒別，后者亦可表現(xiàn)為腹水伴腹膜、網(wǎng)膜增厚及多發(fā)結節(jié)，但其腹水內(nèi)常可見纖維間隔影，且密度較高（ＣＴ值達２５ＨＵ以上）。第92頁/共138頁女，６０歲，反復腹痛２周腹膜彌漫線樣增厚強化NHL女,４６歲,腹部不適1天腹膜結節(jié)樣增厚第93頁/共138頁本院患者，女，65Y，腰痛急診入院，急查CT示腸系膜、腹膜后多發(fā)增大淋巴結第94頁/共138頁討論淋巴瘤累及腹膜或腸系膜及網(wǎng)膜者ＣＴ表現(xiàn)缺乏特征性，易與惡性腫瘤晚期廣泛轉(zhuǎn)移、結核性腹膜炎等混淆。ＣＴ上發(fā)現(xiàn)腹膜和或系膜和網(wǎng)膜病變，伴有腸道受累、廣泛淋巴結腫大、肝脾腫大等應想到淋巴瘤的可能。第95頁/共138頁3.類癌類癌臨床少見，是一種特殊的增長緩慢的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。大約有10%類癌患者會因5-HT分泌過多發(fā)展為類癌綜合征，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、腹瀉、紫紺、支氣管狹窄，類癌轉(zhuǎn)移到腸系膜時,相鄰腸壁因促纖維增生性反應而增厚。第96頁/共138頁當CT顯示一個有鈣化的腸系膜腫塊，和向周圍放射的條索影及臨近小腸壁增厚時高度提示類癌。腫塊周圍的放射狀線條狀軟組織影大多是類癌分泌激素所致纖維化，纖維化組織內(nèi)所見鈣化及骨化系同樣激素所致。下圖是一例典型中央鈣化的類癌患者。第97頁/共138頁類癌第98頁/共138頁討論類癌多起源于胃腸道嗜銀細胞，故又稱嗜銀細胞瘤，可發(fā)生于消化道的任何部位和腸外器官，其中以闌尾、回腸和直腸相對多見。類癌是一種生長緩慢的惡性腫瘤，雖然其惡性度低，但常有淋巴結和肝臟轉(zhuǎn)移，在發(fā)生肝轉(zhuǎn)移前很少有癥狀，且CT不具有特征性，因此診斷較為困難，當出現(xiàn)類癌綜合征多提示已有肝轉(zhuǎn)移。第99頁/共138頁4.胃腸道間質(zhì)瘤-GIST

累及腸系膜的原發(fā)性小腸腫瘤最典型的就是間質(zhì)瘤。表現(xiàn)為大的腸系膜腫塊，和小的附屬于腸壁腫塊，鑒別較困難。CT可因腫塊內(nèi)出血和壞死而表現(xiàn)為混合密度，腫瘤血供豐富，強化明顯。第100頁/共138頁間質(zhì)瘤第101頁/共138頁討論GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，好發(fā)于中老年人，具有多向分化潛能、表達C-Kit蛋白（CD117）。大體上以圓形或類圓形為主，浸潤性或推進性生長，多有包膜，可有出血、壞死、囊性變或黏液變性。關于GIST良惡性問題，目前多數(shù)認為應將其全部視為惡性潛能腫瘤，其良惡判斷尚未有一個統(tǒng)一的標準。第102頁/共138頁胃腸道間質(zhì)瘤主要CT表有：

1）腫瘤形態(tài)及生長方式：以圓形或類圓形多見，以跨腔內(nèi)外生長或腔外生長為主。

2）腫瘤邊緣情況及周邊臟器關系：多數(shù)間質(zhì)瘤生長緩慢，引起周邊臟器及腸襻壓迫改變，然較少引起腸梗阻表現(xiàn)。部分惡性度較高及生長迅速者，表現(xiàn)與周邊組織結構分界不清。

3）腫瘤供養(yǎng)血管及強化方式：間質(zhì)瘤為富血供腫瘤，動脈期明顯強化，實質(zhì)期進一步持續(xù)強化為其強化特點，然其不具特異性。第103頁/共138頁腸系膜惡性間質(zhì)瘤動脈期增強掃描示結腸系膜來源間質(zhì)瘤呈中度強化分葉狀界清腫塊，中心壞死第104頁/共138頁5.炎性假瘤炎性假瘤常見于肺、眼眶和腸系膜，這是一個排除性診斷，確診通常需要手術或活檢。屬于不明原因的慢性炎癥反應，可能是由輕微外傷或術后的一種隱性感染。第105頁/共138頁病理上炎性假瘤由炎性肉芽組織和膠原纖維組織構成，并有淋巴細胞浸潤，說明病變?yōu)閬喖毙曰蚵匝仔赃^程，而這一病理特征也與病變的CT表現(xiàn)相符合。第106頁/共138頁炎性腫塊密度不均勻，其中可見更低密度區(qū)(膿腫形成的壞死區(qū))，增強掃描后因有大量的維組織增生和肉芽組織．血管比較豐富，故有較為明顯的不均勻強化現(xiàn)象。炎性腫塊可與周圍組織發(fā)生粘連。腫塊的邊緣不整、毛糙不清、有長短和粗細不一的毛刺，不侵犯和破壞鄰近結構及同時伴有鄰近炎性改變是炎性假瘤的CT表現(xiàn)特征。第107頁/共138頁炎性假瘤第108頁/共138頁6.腸系膜纖維瘤病—硬纖維瘤（1）腸系膜纖維瘤病還被稱為腹內(nèi)纖維瘤病、腹腔硬纖維瘤或硬纖維腫瘤。腸系膜纖維瘤病可散發(fā)，也可合并家族性結腸多發(fā)性息肉病，即為Gardner綜合征，屬于常染色體顯性遺傳性疾病。下圖是一個33歲男性患者，主訴腹圍增大、腹脹，觸診可及腹部腫塊。第109頁/共138頁腸系膜纖維瘤病第110頁/共138頁首先，CT表現(xiàn)為界限清晰的低密度腫塊，在腫塊周圍和內(nèi)部有一些強化。腫瘤細胞間富含透明變性的膠原。部分區(qū)域基質(zhì)可發(fā)生黏液變性。MR上正如所料在T1像上低信號，T2像上相對高信號。CT上低密度提示腫瘤內(nèi)部含有變性黏蛋白。這一發(fā)現(xiàn)對診斷腸系膜纖維瘤病很有價值。第111頁/共138頁腸系膜纖維瘤病T2WI高信號第112頁/共138頁腸系膜纖維瘤病–硬纖維瘤(2)MR增強比CT增強強化更明顯。CT黏蛋白的低密度表現(xiàn)突出，但在MR上強化更為明顯，它告訴我們病變是富血供的。第113頁/共138頁腸系膜纖維瘤病釓增強第114頁/共138頁討論腸系膜纖維瘤病或硬纖維瘤是一個局部侵襲性可反復發(fā)作的良性增生性疾病，沒有轉(zhuǎn)移。小腸系膜是最常見的部位，大約有13%的病人有家族性腺瘤性息肉病（FAP）。下圖是一個腸系膜纖維瘤病患者的圖像，需注意此例腫塊不是表現(xiàn)為低密度，這種腫瘤含有較多的膠原或纖維組織。因此有兩種不同的表現(xiàn)形式。第115頁/共138頁含纖維基質(zhì)的腸系膜纖維瘤病第116頁/共138頁下圖是一個少見位置，因為通常在盆腔深部沒有腸系膜。這個病人有家族性腺瘤性息肉病病史。做個全結腸切除回腸J形成術，回腸J形是附著腸系膜的，因此發(fā)生了腸系膜纖維瘤病。（請注意腫瘤內(nèi)部的低密度或黏液樣組織）。第117頁/共138頁家族性腺瘤性息肉病患者的J袋腸系膜所產(chǎn)生的腸系膜纖維瘤第118頁/共138頁討論家族性腺瘤性息肉病患者在術后可會在手術位置發(fā)生腸系膜纖維瘤病，腫塊常見多發(fā)，包括腹壁纖維瘤。腫瘤具有局部侵襲性，易復發(fā)，復發(fā)后侵襲性更高，因此，這類病人應盡量保守治療。第119頁/共138頁7.硬化性腸系膜炎本病是一類包含腸系膜脂膜炎、腸系膜纖維化和腸系膜脂代謝異常的多個疾病的總稱。病理學上屬于病因不明的慢性炎癥。臨床癥狀及體征各異，患者表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊或腸道并發(fā)癥狀。很多病人因為其他原因在做腹部CT時偶然發(fā)現(xiàn)。下圖是一例因其他原因檢查發(fā)現(xiàn)的病變，此病人最可能的診斷是腸系膜脂膜炎。第120頁/共138頁腸系膜脂膜炎第121頁/共138頁在更上一個層面，可以看見由于嚴重纖維化導致的小腸收縮。還可以發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)部因營養(yǎng)障礙所致的鈣化以及低密度的脂肪。第122頁/共138頁硬化性腸系膜炎（2）下圖是以CT圖像與病理圖像對應的病例。注意小腸的收縮，類癌也有類似之處。這些患者行奧曲肽檢查對鑒別診斷有重大幫助。病變通常位于腸系