致命性胸痛的鑒別與處理第1頁/共25頁致命性胸痛發(fā)病急變化快治療時效性強(qiáng)死亡率高難點和重點：如何及時準(zhǔn)確的診斷及鑒別診斷第2頁/共25頁我國急診就診的胸痛患者中，急性冠脈綜合征（ACS）高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診，應(yīng)給予重視。第3頁/共25頁接診患者主訴：胸痛神志模糊和（或）意識喪失面色蒼白大汗及四肢闕冷低血壓（血壓<90/60mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SPO2<90%）第4頁/共25頁1.ACSST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）第5頁/共25頁

危險分層第6頁/共25頁項目高度危險性（至少具備下列一條）

中度危險性（無高度危險特征但具備下列任何一條）

低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條）

病史缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林疼痛特點長時間（﹥2Omin）靜息性胸痛長時間（﹥20min）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或IV級心絞痛，但無長時間（﹥20min）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能第7頁/共25頁臨床特點缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡﹥75歲

年齡>70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（﹥0.05mv），新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速

T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期間心電圖正常或無變化心臟標(biāo)記物明顯增高（即cTnT﹥0.1ug/L）

輕度增高（即cTnT﹥0.01，但﹤0.1ug/L）

正常第8頁/共25頁第9頁/共25頁

第10頁/共25頁重點輔助檢查肌鈣蛋白D—二聚體血氣檢測第11頁/共25頁肌鈣蛋白心肌梗死診斷的必要條件對就診時肌鈣蛋白正常者，需6h或胸痛后6~12h重復(fù)觀察變化肌鈣蛋白升高并不意味著一定發(fā)生心肌梗死血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌梗死非血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌損傷第12頁/共25頁急性心肌梗死肌鈣蛋白升高多存在短時間內(nèi)的起落變化其他原因所致的肌鈣蛋白升高起落變化不典型（主動脈夾層、肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、肥厚型心肌病、腎功能不全、快速及緩慢性心律失常等）鑒別要點升高程度不同和有無序列變化第13頁/共25頁D-二聚體提示體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的激活

肺栓塞、主動脈夾層、ACS炎癥、腫瘤D-二聚體陰性（<500ug/L）排除急性肺栓塞第14頁/共25頁血氣分析肺栓塞第15頁/共25頁心電圖檢查心電圖的改變一定要結(jié)合病史進(jìn)行解讀，避免“就圖論圖”心電圖ST段抬高的改變可見于典型急性心肌梗死患者，也可見于急性心肌炎、急性肺栓塞、主動脈夾層等少見情況心肌炎：廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，多表現(xiàn)為ST-T凹面向下抬高或壓低的表現(xiàn)，少數(shù)心肌炎可呈現(xiàn)類似典型ST段抬高心肌梗死樣改變及其演變過程。第16頁/共25頁就診時心電圖正常者，需入院6h或胸痛后6-12h復(fù)查心電圖。如患者持續(xù)胸痛，或需用硝酸甘油緩解者，應(yīng)盡早復(fù)查心電圖第17頁/共25頁超聲心動圖缺血性心臟?。簤乃绤^(qū)或缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動異常。負(fù)荷超聲心動圖可評價心肌灌注和存活情況，心功能低下者預(yù)后差。主動脈夾層：升主動脈根部增寬及內(nèi)膜片狀影。經(jīng)食道超聲心動圖（敏感性98-99%，特異性94-97%），但對局限于升主動脈遠(yuǎn)端和主動脈弓的病變因主氣道內(nèi)空氣的影響，超聲探測可能漏診。肺栓塞：出現(xiàn)“右心負(fù)荷增加、肺動脈高壓”的表現(xiàn)。右室功能障礙的表現(xiàn)有：（1）右心室擴(kuò)張（2）右心室壁運(yùn)動幅度減低（3）吸氣時下腔靜脈不萎陷（4）三尖瓣反流壓差>30mmHg。第18頁/共25頁胸部射線檢查排除肺部疾病所致的胸痛縱膈增寬、肺動脈段凸出、肺血管影稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的診斷第19頁/共25頁血管CT檢查對于高度懷疑大血管疾病及肺栓塞的患者應(yīng)行大血管CT及肺血管CT檢查冠脈CTA對診斷冠脈管腔狹窄的靈敏度（91-99%）、特異性（74-96%），平均陰性預(yù)測值高達(dá)97%。肺栓塞及主動脈夾層患者進(jìn)行肺動脈CT以及主動脈CT檢查，更是確診方法之一。第20頁/共25頁造影冠狀動脈造影（CAG）：可以準(zhǔn)確反映冠狀動脈狹窄的程度和部位。要先排除主動脈夾層再行該檢查。肺動脈造影（PAA）：是了解肺血管分布、解剖結(jié)構(gòu)、血流灌注的重要手段之一