德江縣肝膽外科

年05月30日吳建新蛇咬傷護(hù)理查房毒蛇咬傷護(hù)理查房第1頁毒蛇咬傷毒蛇咬傷護(hù)理查房第2頁病例匯報(bào)

余正霞，女，51歲，因“毒蛇咬傷致頭疼3小時(shí)”于年5月29日16時(shí)50分由家眷護(hù)送入院。患者既往體健，無其它病史，入院時(shí)情況：T36.6℃P98次∕分R22次∕分BP178/100mmHg?；颊呱裰厩宄?，精神尚可，雙瞳等大等圓約3mm大小。入院診療：毒蛇咬傷。入院后馬上予吸氧、上心電監(jiān)護(hù)、傷口處清創(chuàng)，抗炎、防破、抗蛇毒血清、護(hù)肝、護(hù)胃等治療，下病危，留置導(dǎo)尿，記每小時(shí)尿量及24小時(shí)尿量。血常規(guī)：白細(xì)胞：毒蛇咬傷護(hù)理查房第3頁病例匯報(bào)

12.29x10^9/L，中性粒細(xì)胞：10.52x10^9/L淋巴細(xì)胞：1.05x10^9/L，紅細(xì)胞6.0x10^9/L余無特殊。肝功效：乳酸脫氫酶：285U/L，a-羥丁酸217U/L，肌酸磷酸激酶213U/L?；颊呷朐汉螅?jīng)我可醫(yī)護(hù)工作者主動(dòng)治療，給予連續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，傷口清創(chuàng)，按時(shí)換藥，抗炎、防破、抗蛇毒血清、護(hù)肝、護(hù)胃等治療對(duì)癥支持治療，患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，納眠納食可，二便正常。繼續(xù)對(duì)癥治療。毒蛇咬傷護(hù)理查房第4頁毒蛇咬傷相關(guān)問題一）毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)有哪些？二）怎樣判別是否為毒蛇咬傷？三）毒蛇咬傷現(xiàn)場搶救怎樣操作？四）毒蛇咬傷治療標(biāo)準(zhǔn)有哪些？毒蛇咬傷護(hù)理查房第5頁毒蛇咬傷相關(guān)問題五）蛇咬傷患者常見護(hù)理問題有哪些？六）主要護(hù)理辦法有哪些？七）機(jī)械通氣患者護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)有哪些？八）怎樣預(yù)防毒蛇咬傷？毒蛇咬傷護(hù)理查房第6頁毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)

被毒蛇咬傷后，病人出現(xiàn)癥狀快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒劑量與性質(zhì)有顯著關(guān)系。當(dāng)然咬傷部位、傷口深淺及病人抵抗力也有一定影響。毒蛇在饑餓狀態(tài)下主動(dòng)傷人時(shí)，排毒量大，后果嚴(yán)重。

毒蛇咬傷護(hù)理查房第7頁

一）神經(jīng)毒致傷表現(xiàn)1、傷口局部出現(xiàn)麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。傷口紅腫不顯著，出血不多，約在傷后半小時(shí)后，覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復(fù)視。最終可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克，致使機(jī)體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)毒蛇咬傷護(hù)理查房第8頁

2、如搶救不及時(shí)則最終出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭，病人可快速死亡。神經(jīng)毒吸收快，危險(xiǎn)性大，又因局部癥狀輕，常被人忽略。傷后第1-2天為危險(xiǎn)期，一旦渡過此期，癥狀就能很快好轉(zhuǎn)，而且治愈后不留任何后遺癥。

毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)毒蛇咬傷護(hù)理查房第9頁二）血液毒致傷表現(xiàn)

咬傷局部快速腫脹，并不停向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍皮膚常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，組織壞死。嚴(yán)重時(shí)全身廣泛性出血，如結(jié)膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血及尿血等。個(gè)別病人還會(huì)出現(xiàn)胸腔、腹腔出血及顱內(nèi)出血，最終造成出血性休克。病人可伴頭昏、惡心、嘔吐及腹瀉，關(guān)節(jié)疼痛及高熱。毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)血循毒毒蛇咬傷右手引發(fā)上肢腫脹毒蛇咬傷護(hù)理查房第10頁

因?yàn)榘Y狀出現(xiàn)較早，普通救治較為及時(shí)，故死亡率可低于神經(jīng)毒致傷病人。但因?yàn)榘l(fā)病急，病程較持久，所以危險(xiǎn)期也較長，治療過晚則后果嚴(yán)重。治愈后常留有局部及內(nèi)臟后遺癥。

血循毒毒蛇咬傷引發(fā)大面積潰瘍→毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)→毒蛇咬傷護(hù)理查房第11頁

三）混合毒致傷表現(xiàn)

兼有神經(jīng)毒及血液毒癥狀。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。從全身來看，又類似神經(jīng)毒致傷。這類傷員死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)毒蛇咬傷護(hù)理查房第12頁怎樣判別是否為毒蛇咬傷一）是否為蛇咬傷：首先必須明確除外蛇咬傷可能性，其它動(dòng)物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但后者致傷局部均無經(jīng)典蛇傷牙痕，且留有各自特點(diǎn)：如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列兩個(gè)點(diǎn)狀牙痕，黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個(gè)散在傷痕。普通情況下，蜈蚣等致傷后，傷口較小，且無顯著全身癥狀。

毒蛇咬傷護(hù)理查房第13頁二）是否為毒蛇咬傷：

主要靠特殊牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)分。毒蛇咬傷后，傷口局部常留有一對(duì)或3～4毒牙痕跡。且傷口周圍顯著腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身癥狀也較顯著。無毒蛇咬傷傷后，局部可留兩排鋸齒形牙痕。

怎樣判別是否為毒蛇咬傷毒蛇咬傷護(hù)理查房第14頁毒蛇咬傷護(hù)理查房第15頁三）是哪一個(gè)毒蛇咬傷：

準(zhǔn)確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口特點(diǎn)，可初步將神經(jīng)毒蛇傷和血液毒蛇傷區(qū)分開來。再依據(jù)特有臨床表現(xiàn)和參考牙距及牙痕形態(tài)，可深入判斷毒蛇種類。如眼鏡蛇咬傷病人瞳孔經(jīng)?？s小，蝰蛇咬傷后半小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)血尿，蝮蛇咬傷后可出現(xiàn)復(fù)視。怎樣判別是否為毒蛇咬傷毒蛇咬傷護(hù)理查房第16頁

毒蛇頭部略成三角形，身上有色彩鮮明花紋，上頜長有成正確毒牙，可與無毒蛇相區(qū)分。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當(dāng)包在腺體外肌肉收縮時(shí)，將蛇毒經(jīng)導(dǎo)管排于毒牙，注入被咬傷人和動(dòng)物體內(nèi)。

怎樣判別是否為毒蛇咬傷毒蛇咬傷護(hù)理查房第17頁怎樣判別是否為毒蛇咬傷

與無毒蛇判別項(xiàng)目毒蛇無毒蛇牙痕呈或3-4個(gè)大牙痕,深、紫黑(銀環(huán)蛇、海蛇除外)牙痕小、淺、色淡，呈鋸齒狀疼痛灼燒、疼痛、范圍擴(kuò)展快，(銀環(huán)蛇除外)痛，不擴(kuò)展，不顯著加劇加劇腫脹紅、腫顯著、擴(kuò)展快(銀環(huán)蛇、海蛇除外)紅腫不顯著不擴(kuò)展出血常出血、周圍瘀斑、水泡少出血或不出血、無斑、水泡淋巴結(jié)近處淋巴結(jié)腫大、觸痛不腫大、無觸痛全身癥狀不一樣種類，癥狀不一樣無毒蛇咬傷護(hù)理查房第18頁

蜂毒毒液主要成份為蟻酸、神經(jīng)毒素、組織胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表現(xiàn)為螫傷后傷口局部紅、腫、痛。有時(shí)可有發(fā)燒、頭痛等。對(duì)蜂毒過敏時(shí)可出現(xiàn)全身蕁麻疹，過敏休克、喉頭痙攣等，但局部無牙痕可見。結(jié)合受傷環(huán)境或病史可與毒蛇咬傷判別。怎樣判別是否為毒蛇咬傷與蜂螫傷判別毒蛇咬傷護(hù)理查房第19頁

蜈蚣毒液含有類似蜂毒有毒成份，如組織胺樣物質(zhì)、溶血蛋白質(zhì)等，臨床表現(xiàn)有局部紅、腫、痛，或局部淋巴管炎和組織壞死，全身可有發(fā)燒、頭痛、惡心、嘔吐等，或有過敏休克等發(fā)生。無局部牙痕，可與毒蛇咬傷相區(qū)分。怎樣判別是否為毒蛇咬傷與蜈蚣咬傷判別毒蛇咬傷護(hù)理查房第20頁

我國東北毒蝎其毒力近于眼鏡蛇毒，可致命.有毒成份主要為神經(jīng)毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫傷后局部疼痛,無紅腫,被大蝎螫傷后，表現(xiàn)為呼吸加緊、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌強(qiáng)直，累及心肌則發(fā)生低血壓、肺水腫等，主要依據(jù)局部無牙痕和受傷環(huán)境，不難和毒蛇咬傷相判別。怎樣判別是否為毒蛇咬傷與蝎子螫傷判別毒蛇咬傷護(hù)理查房第21頁毒蛇咬傷現(xiàn)場搶救

應(yīng)采取各種辦法，快速排出毒并預(yù)防毒液吸收與擴(kuò)散。抵達(dá)有條件醫(yī)療站后，應(yīng)繼續(xù)采取綜合辦法，如徹底清創(chuàng)，內(nèi)服及外敷有效蛇藥片，抗蛇毒血清應(yīng)用及全身支持療法，針刺“八爪穴”（下肢）或“八鳳穴”（上肢）排毒、腫脹顯著處每2～5cm戳一小孔放液、放血減輕組織水腫，預(yù)防深部組織缺血壞死。毒蛇咬傷護(hù)理查房第22頁毒蛇咬傷治療標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)：

盡快排出毒液，阻止或延緩毒液吸收，做到越早越好，分秒必爭。毒蛇咬傷護(hù)理查房第23頁早期綁扎：傷后在傷口上方綁扎，直至經(jīng)排毒或注射血清后才松。毒蛇咬傷結(jié)扎位置→毒蛇咬傷治療標(biāo)準(zhǔn)毒蛇咬傷護(hù)理查房第24頁沖洗傷口：現(xiàn)場用大量清水或等滲鹽水沖洗；醫(yī)院用肥皂水或酒精清洗傷口周圍，降低再吸收，再用雙氧水→1/5000高錳酸鉀液或1/5000呋喃西林液重復(fù)沖洗。擴(kuò)創(chuàng)排毒：將兩牙根之間為連線切開，也可梭形切除，深達(dá)深筋膜。然后由上至下或由周圍向中心輕壓傷口，促使毒液外流，也可用吸奶器吸毒，如出現(xiàn)骨筋膜腔綜合征，應(yīng)盡早作減壓術(shù)。毒蛇咬傷治療標(biāo)準(zhǔn)毒蛇咬傷護(hù)理查房第25頁局部封閉：“胰蛋白酶u+0.5%普魯卡因（皮試）5-10ml+DXM5mg/氫化可松100mg”在傷口周圍作深部皮下注射,可在12-24h后重復(fù)使用;有蕁麻疹樣反應(yīng),可用非那根25mg。局部降溫：傷肢置于5-7℃冷水中3-4h后局部冰敷24-36h。傷肢休息：患肢制動(dòng)、放低，傷后忌奔跑，以免毒素吸收。局部用藥：可用1/5000呋喃西林或高錳酸鉀濕敷；可用魚腥草、半枝蓮、芙蓉葉搗碎外敷；可用蛇藥片調(diào)糊外敷傷口周圍。毒蛇咬傷治療標(biāo)準(zhǔn)毒蛇咬傷護(hù)理查房第26頁利尿排毒：甘露醇、速尿等抗蛇毒血清療法：抗蝮蛇毒血清6000u～10000u注射或特價(jià)抗毒血清注射（五步蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇等）中草藥療法：A、南通蛇藥片（季德勝蛇藥片）：用于各種毒蛇咬傷以及蜈蚣、蝎子咬螫傷。首次20#，10#Q6h至局部腫脹消退。B、半邊蓮、七葉一枝花、八角蓮、白花蛇舌草等搗碎外敷毒蛇咬傷治療標(biāo)準(zhǔn)全身療法毒蛇咬傷護(hù)理查房第27頁

支持療法：

抗休克、輸血、激素和抗組胺藥品、抗生素、TAT及對(duì)癥處理,危重者應(yīng)盡快行血液凈化或血液濾過治療。毒蛇咬傷治療標(biāo)準(zhǔn)毒蛇咬傷護(hù)理查房第28頁毒蛇咬傷治療標(biāo)準(zhǔn)危重并發(fā)癥搶救一）呼吸肌麻痹：A、加壓吸氧；B、激素；C、利尿劑應(yīng)用；D、氨茶堿；E、糾正酸中毒；F、氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)；G、預(yù)防并發(fā)癥。毒蛇咬傷護(hù)理查房第29頁危重并發(fā)癥搶救：

二）嚴(yán)重心衰：A、激素；B、改進(jìn)心肌代謝：ATP、輔酶A、肌苷；C、控制輸液速度及輸液量，糾正高鉀血癥；D、強(qiáng)心劑：西地蘭；E、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。三）急性腎衰：A、早期保持尿量，補(bǔ)充血容量及利尿處理，可利于排毒。B、血尿時(shí)可用低右500ml+DXM10-20mg；C、血紅蛋白尿者可用5%Soda堿化尿液。D、如上述處理后仍少尿或無尿時(shí)，應(yīng)按急性腎衰處理。毒蛇咬傷治療標(biāo)準(zhǔn)毒蛇咬傷護(hù)理查房第30頁蛇咬傷患者常見護(hù)理問題疼痛與蛇咬傷傷口相關(guān)1皮膚完整性受損與蛇咬傷相關(guān)2有營養(yǎng)失調(diào)可能與禁食相關(guān)

3有感染危險(xiǎn)與皮膚完整性受損相關(guān)4知識(shí)缺乏缺乏預(yù)防及應(yīng)對(duì)蛇咬傷?？浦R(shí)6出血與蛇咬傷相關(guān)。5恐懼與患者缺乏相關(guān)知識(shí)相關(guān)7毒蛇咬傷護(hù)理查房第31頁應(yīng)對(duì)方法24策略親密觀察血透管情況，預(yù)防脫落、出血及感染。減輕或緩解病人疼痛做好皮膚護(hù)理，生活護(hù)理，及時(shí)給予抗生素，預(yù)防感染及交叉感染。多與患者及家眷溝通交流，減輕其恐懼情緒，使其了解蛇咬傷相關(guān)知識(shí)。及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，預(yù)防營養(yǎng)失調(diào)做好皮膚護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合親密觀察蛇咬傷出敷料滲血、滲液，顏色，皮溫等情況，預(yù)防繼續(xù)出血。1356毒蛇咬傷護(hù)理查房第32頁主要護(hù)理辦法一）體位：臥床休息，患肢制動(dòng)，以免活動(dòng)時(shí)血液循環(huán)加緊從而加速毒素吸收，尤其禁忌慌張亂跑。二）飲食：宜清淡，高蛋白、高維生素飲食，忌辛辣食品，以免刺激血管擴(kuò)張，加緊毒素吸收。三）給氧：視情況而定給予吸氧或機(jī)械通氣、氣管插管或氣管切開，注意呼吸道管理，機(jī)械通氣病人同時(shí)注意呼吸機(jī)管理，預(yù)防并發(fā)癥。四）傷口護(hù)理：正確清洗處理傷口，及時(shí)涂抹蛇藥片。毒蛇咬傷護(hù)理查房第33頁主要護(hù)理辦法五）病情觀察：（1）生命體征（2）神志、瞳孔（3）尿量（4）結(jié)扎部位觀察（5）觀察皮膚、黏膜有沒有出血點(diǎn)（6）藥品療效觀察毒蛇咬傷護(hù)理查房第34頁主要護(hù)理辦法六）保持靜脈輸液通暢七）心理護(hù)理和生活護(hù)理八）健康教育毒蛇咬傷護(hù)理查房第35頁飲食一）患者飲食宜少吃辛辣，熱毒食物，禁煙忌酒。

二）患者應(yīng)多吃四種解毒食物：1、綠豆：味甘性寒，有清熱解毒、利尿和清暑止渴作用。2、蜂蜜：生用性涼能清熱，熟食性溫可補(bǔ)中氣，味道甜柔具潤肺解毒功效。3、苦盡甘來——苦瓜、苦菜、苦茶

4、蒜可殺菌——大蒜、野蒜毒蛇咬傷護(hù)理查房第36頁怎樣預(yù)防毒蛇咬傷

一）進(jìn)入有蛇區(qū)應(yīng)著厚靴及厚帆布綁腿。二）夜行應(yīng)持手電筒照明，并持竹竿在前方左右撥草將蛇趕走。三）野外露營時(shí)應(yīng)將附近之長草，泥洞，石穴去除，以防蛇類躲藏。四）平時(shí)應(yīng)熟悉各種蛇類之特徵及毒蛇咬傷搶救法。毒蛇咬傷護(hù)理查房第37頁附：毒蛇分類一）灰鼠蛇二）烙鐵頭蛇三）五步蛇

四）烏梢蛇五）眼鏡蛇六）蝰蛇毒蛇咬傷護(hù)理查房第38頁毒蛇分類灰鼠蛇

又稱過樹龍。蛇體略細(xì)長,普通在1米以上。我國主要產(chǎn)于廣東、廣西、福建等省區(qū)毒蛇咬傷護(hù)理查房第39頁烙鐵頭蛇

俗稱“小青龍”、龜殼