真菌性角膜炎

臨床指南

真菌性角膜炎第1頁概論

真菌性角膜炎是嚴重致盲性眼病好發(fā)于以農(nóng)業(yè)經(jīng)濟為主發(fā)展中國家是我國感染性角膜病首位致病原因（占34.8%～61.9%）提升對真菌性角膜炎臨床診治水平對防盲治盲意義重大真菌性角膜炎第2頁內(nèi)容綱要致病菌種危險原因發(fā)病機制臨床病理學特點臨床表現(xiàn)臨床診療臨床治療真菌性角膜炎第3頁致病菌種發(fā)達國家及氣候較嚴寒地域：白念珠菌（31.6%～48.4%）發(fā)展中國家及氣候溫暖或酷熱地域：鐮刀菌（16%～62%）和曲霉菌（12%～47%）為主

我國：鐮刀菌（16％～73.3％）和曲霉菌（12％～47％）為主

真菌性角膜炎第4頁我國主要致病菌種

茄病鐮刀菌（29.0%）鐮刀菌屬（73.3％）串珠鐮刀菌（19.5%）尖孢鐮刀菌（19.0%）曲霉菌屬（12％）黃曲霉菌（6.9%）煙曲霉菌（3.0%）鏈格孢酶屬（3.2%）白念珠菌（2.0%）LixinXie,WenxianZhong,WeiyunShi,etal.SpectrumofFungalKeratitisinNorthChina[J].Ophthalmology,,113:1943–1948.真菌性角膜炎第5頁危險原因植物性眼外傷史（我國--59.8%）戴角膜接觸鏡和既往眼部手術(shù)史機體免疫功效失調(diào)，如全身長久應(yīng)用免疫抑制劑慢性眼表疾病及長久局部使用糖皮質(zhì)激素或抗生素病史真菌性角膜炎第6頁發(fā)病機制真菌毒力原因：包含黏附力、侵襲力、形態(tài)改變、毒素和水解酶等宿主防御原因：

非特異性防御功效：包含屏障原因、體液原因和細胞原因

特異性防御功效：包含體液免疫和細胞免疫真菌性角膜炎第7頁臨床病理學特點

普通病理改變角膜組織為廣泛化膿性炎癥，大量中性粒細胞浸潤，炎癥顯著處，角膜基質(zhì)纖維輕者腫脹，排列紊亂，重者基質(zhì)細胞崩解，失去組織結(jié)構(gòu)，呈凝固性壞死樣改變。病灶周圍見分離小膿腫形成。病程長慢性基質(zhì)炎可見多核細胞圍繞真菌形成肉芽腫樣改變真菌在角膜內(nèi)生長方式

平行生長：大部分菌絲生長方向與角膜基質(zhì)板層纖維間角度小于45o——茄病鐮刀菌和黃綠青霉菌

垂直生長：大部分菌絲與板層纖維間夾角大于45o——煙曲霉菌和白色念珠菌真菌性角膜炎第8頁臨床表現(xiàn)菌絲苔被偽足衛(wèi)星灶真菌性角膜炎第9頁臨床表現(xiàn)免疫環(huán)內(nèi)皮斑前房積膿真菌性角膜炎第10頁臨床診療

一、經(jīng)典病史

角膜是否有植物性、泥土等外傷史，眼部及全身長久應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素史二、經(jīng)典眼部查體體征真菌性角膜炎第11頁三、試驗室檢驗

角膜刮片、涂片檢驗video

[A]

真菌培養(yǎng)判定[C]

組織病理學檢驗[B]

共焦顯微鏡檢驗[C]

[A]基層醫(yī)院必須掌握[B]縣、市級以上醫(yī)院必須掌握[C]省級以上醫(yī)院必須掌握

煙曲霉菌茄病鐮刀菌400×茄病鐮刀菌煙曲霉菌400×茄病鐮刀菌400×真菌性角膜炎第12頁臨床治療多烯類大多烯類：兩性霉素B

小多烯類：那他霉素唑類三唑類：氟康唑、伊曲康唑

咪唑類：咪康唑、酮康唑嘧啶類

5-氟胞嘧啶一、藥品治療——慣用藥品真菌性角膜炎第13頁藥品治療方案點眼：5%那他霉素或0.25%兩性霉素B(1小時1次）+0.5%氟康唑（1/2～1小時1次）口服：伊曲康唑（0.2每日1次不超出3周）結(jié)膜下：0.2%氟康唑注射液靜脈：0.2%氟康唑注射液（首次每日劑量0.4，后每日0.2）

*結(jié)膜下和靜脈用藥在嚴重真菌性角膜炎或點眼無效時加用

真菌性角膜炎第14頁二、手術(shù)治療——角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)[A]適應(yīng)證：潰瘍位于偏中心位置，不遮蓋或僅遮蓋少許瞳孔，基質(zhì)浸潤較淺，藥品治療效果很好手術(shù)技巧：①術(shù)中以一次性板層刀徹底剝除病灶（包含邊緣偽足），保持其下基質(zhì)基本透明、無顯著浸潤②以角鞏膜剪修平病灶邊緣以利于上皮修復圍手術(shù)期處理：手術(shù)前后抗真菌藥品治療（角膜板層切除術(shù)）真菌性角膜炎第15頁Pre-op.1dayPre-op.1week真菌性角膜炎第16頁手術(shù)治療——板層角膜移植術(shù)[B]

適應(yīng)證藥品治療一周以上無效中淺層潰瘍對藥品治療有效，病灶位于角膜基質(zhì)中淺層，視力嚴重下降至0.1以下者，尤其適宜于潰瘍直徑較大或偏中心中淺層角膜潰瘍真菌性角膜炎第17頁手術(shù)治療——板層角膜移植術(shù)手術(shù)技巧video術(shù)前應(yīng)在裂隙燈下仔細觀察潰瘍深度，確定切除病變深度環(huán)鉆直徑應(yīng)在潰瘍外水腫區(qū)1～2mm剖切后用1：1000氟康唑重復沖洗，然后觀察植床透明度，從植床透明度決定是否再次剖切每次剖切時植床一定要干燥，以防止植床反光，必要時可屢次剖切植片直徑普通應(yīng)大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龍線間斷縫合。結(jié)膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。真菌性角膜炎第18頁手術(shù)治療——板層角膜移植術(shù)圍手術(shù)期處理術(shù)前后抗真菌藥品治療同前術(shù)后2-3周無復發(fā)則可加用局部糖皮質(zhì)激素并逐步停用局部抗真菌藥品術(shù)后靜滴抗生素應(yīng)用預防量3天術(shù)后每七天隨診，一月后改為每個月復診1次，復診時注意統(tǒng)計視力、眼壓、植片透明性、層間愈合情況等

6月后可依據(jù)角膜曲率及驗光結(jié)果選擇性拆線以調(diào)整散光

真菌性角膜炎第19頁Pre-op.Pre-op.15days1month真菌性角膜炎第20頁手術(shù)治療——穿透性角膜移植術(shù)[B]

適應(yīng)癥局部和全身聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥品治療3～5天無顯著療效或前房積膿不停增加者，或潰瘍面有擴大趨勢者角膜潰瘍抵達后彈力層或穿孔者真菌性角膜炎第21頁手術(shù)治療——穿透性角膜移植術(shù)手術(shù)技巧video環(huán)鉆直徑應(yīng)大于角膜潰瘍面0.5mm術(shù)中應(yīng)用0.02%氟康唑溶液細心地沖洗房角處積膿，對虹膜面或晶狀體表面纖維滲出膜應(yīng)去除沖洗潔凈，虹膜表面可注入透明質(zhì)酸鈉止血采取10-0尼龍線間斷縫合12～16針，術(shù)畢前房注入BSS呈水密狀態(tài)結(jié)膜下注射氟康唑1mg/0.5ml真菌性角膜炎第22頁手術(shù)治療——穿透性角膜移植術(shù)圍手術(shù)期處理術(shù)前后抗真菌藥品治療同前術(shù)后2-3周無復