瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇深圳市龍崗中心醫(yī)院李玉芳瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第1頁瘢痕子宮定義產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史婦科子宮肌瘤剔除史子宮穿孔史（人流術(shù)中）子宮破裂史剖宮產(chǎn)史是當(dāng)前瘢痕子宮主要原因瘢痕子宮定義瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第2頁

幾個概念剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS,electiverepeatcesareansection)，成功剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包含自然分娩發(fā)動和人工引產(chǎn)后陰道分娩不成功VBAC則指在試產(chǎn)過程中急診改行剖宮產(chǎn)。3瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第3頁全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避。因為瘢痕造成了子宮肌壁微弱，使妊娠和分娩風(fēng)險增加，瘢痕子宮再次妊娠不可忽略。眾所周知我國近年來剖宮產(chǎn)率顯著增加，加之人口政策調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠問題需要尤其關(guān)注和重視。引產(chǎn)概念引產(chǎn)概念瘢痕子宮再次妊娠和分娩受到關(guān)注？

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第4頁瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇歷程90多年前：EdwardCraigin理論：即“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”觀點古典式剖宮產(chǎn)時代：子宮破裂幾率大約為3%~5%，且多為全層破裂20世紀(jì)30-40年代：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)逐步普遍，發(fā)生子宮破裂風(fēng)險降低10倍，部分婦女同志有勇氣去嘗試陰道分娩20世紀(jì)70-80年代：大型病例研究報道，在合理監(jiān)護(hù)下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩是安全和合理選擇5瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第5頁結(jié)果：子宮破裂并由此造成孕產(chǎn)婦及胎兒死亡報道越來越多，對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩再次敲響警鐘-----何去何從？?醫(yī)患關(guān)系擔(dān)心當(dāng)今：受患者意愿及醫(yī)療糾紛等壓力影響----一些醫(yī)院害怕?lián)?fù)責(zé)任，禁止剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。6瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第6頁

國外當(dāng)前觀點美國國立衛(wèi)生研究院（)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（)

英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（）

VBAC可行成功率60-80%機(jī)械引產(chǎn)成功率54-69%近期益處產(chǎn)后出血需要輸血風(fēng)險少于剖宮產(chǎn)；住院時間短；血栓性疾病發(fā)生率低遠(yuǎn)期益處降低孕產(chǎn)婦屢次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期胎盤異常問題前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第7頁

主要風(fēng)險---子宮破裂瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第8頁剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC)禁忌癥()

醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)條件已經(jīng)有2次及以上子宮手術(shù)史前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)，子宮下段縱切口或T形切口存在前次剖宮產(chǎn)指征既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔子宮肌瘤剔除術(shù)史前次剖宮產(chǎn)有子宮切口合并癥超聲檢驗胎盤附著于子宮瘢痕處瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第9頁剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC)禁忌癥()

預(yù)計胎兒體重為4000g或者以上不宜陰道分娩內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第10頁剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（TOLAC)適應(yīng)癥()

孕婦及家眷有陰道分娩意愿，是TOLAC必要條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥條件和對應(yīng)應(yīng)急預(yù)案既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，無切口撕裂，準(zhǔn)期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其它手術(shù)瘢痕不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新剖宮產(chǎn)指征2次分娩間隔大于或者等于18個月B超檢驗子宮前壁下段肌層連續(xù)預(yù)計胎兒體重應(yīng)小于4000g瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第11頁四個問題

1.你去醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備條件？2.疤痕怎么樣？3.上次為啥剖？4.有沒有其它原因非剖不可？瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第12頁剖宮產(chǎn)瘢痕超聲測量可靠嗎？超聲無法準(zhǔn)確分辨中晚孕期子宮瘢痕與肌層界限。尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)證實超聲測量中晚孕期子宮下段厚度準(zhǔn)確性?，F(xiàn)有設(shè)計比較嚴(yán)謹(jǐn)相關(guān)文件并沒有證實瘢痕測量可預(yù)測子宮破裂，實際上根本不可能避開醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)行隨機(jī)對照研究來預(yù)測什么樣瘢痕會破裂不提議常規(guī)測量子宮下段厚度，以免給臨床帶來無須要迷惑。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第13頁中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院近8年完全子宮破裂病例10例，大部分為有子宮肌瘤剔除術(shù)病史，僅有一例為有剖宮產(chǎn)病史+肌瘤剔除史，破裂部位為后壁而非瘢痕處。有些人認(rèn)為比起有剖宮產(chǎn)史瘢痕子宮，有較大肌瘤剔除病史瘢痕子宮破裂更應(yīng)引發(fā)臨床注意。

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第14頁

患者能提供詳盡病史嗎？缺乏術(shù)前詳細(xì)通知，患者基本不了解前次剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)詳細(xì)信息；手術(shù)統(tǒng)計不詳細(xì)，既往手術(shù)出院統(tǒng)計中無手術(shù)主要信息醫(yī)生無法取得其它醫(yī)院手術(shù)統(tǒng)計醫(yī)生對疤痕子宮再次妊娠風(fēng)險，尤其是子宮破裂風(fēng)險評定困難15瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第15頁VBAC產(chǎn)程觀察和處理——第一產(chǎn)程VBAC屬于陰道分娩高危人群，產(chǎn)程觀察應(yīng)格外仔細(xì)，認(rèn)真宮縮觀察（掌握臨產(chǎn)開始時間、宮縮強(qiáng)弱、間隔、連續(xù)時間）胎心音觀察（最好胎兒監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測胎心率）母體生命體征觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況（宮口開大、先露高低）、胎方位、羊水性狀、尿色觀察瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第16頁VBAC產(chǎn)程觀察和處理——第一產(chǎn)程發(fā)覺目標(biāo)產(chǎn)程進(jìn)展異常及可能原因胎兒宮內(nèi)窘迫 子宮破裂先兆癥狀和體征

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第17頁VBAC產(chǎn)程觀察和處理——第一產(chǎn)程處理辦法一旦進(jìn)入產(chǎn)程，應(yīng)建立有效靜脈通道如產(chǎn)婦有需要，分娩鎮(zhèn)痛不是禁忌癥產(chǎn)程進(jìn)展異常時應(yīng)認(rèn)真分析原因，確因?qū)m縮乏力時可使用縮宮素（必須慎重，權(quán)衡利弊，充分醫(yī)患溝通前提下）；假如宮縮改進(jìn)但產(chǎn)程進(jìn)展仍不順利，應(yīng)果斷行剖宮產(chǎn)產(chǎn)程中若出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，伴子宮下段連續(xù)性撕裂樣疼痛及血尿癥狀，應(yīng)馬上使用宮縮抑制劑并緊急剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第18頁

VBAC中子宮破裂早期識別最常見是胎心異常（70-80%）：尤其是胎兒心動過緩、變異減速和晚期減速等。胎心監(jiān)護(hù)中輕度和重度變異減速在子宮破裂患者中更常見。猛烈腹痛（50%）伴隨撕裂感，尤其在宮縮間歇期連續(xù)存在腹痛子宮瘢痕部位壓痛和反跳痛、陰道出血或血尿胎先露升高（腹腔）或消失腹痛、胸痛、兩肩胛骨之間疼痛或者吸氣時疼痛（血液刺激膈?。┰袐D心動過速、低血壓、暈厥或者休克腹部輪廓改變，在以往位置不能探及胎心19瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第19頁VBAC產(chǎn)程觀察和處理——第二產(chǎn)程母體生命體征觀察胎兒宮內(nèi)安全監(jiān)護(hù)第二產(chǎn)程是子宮下段承受壓力最大時期，應(yīng)盡可能縮短假如出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，且先露位置較高，陰道助產(chǎn)困難，應(yīng)果斷決定剖宮產(chǎn)假如胎頭位于盆底，可在會陰側(cè)切下行胎吸或出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第20頁VABC產(chǎn)程觀察和處理——第三產(chǎn)程

第三產(chǎn)程處理沒有特殊區(qū)分，只是胎盤娩出后要不要常規(guī)徒手探查宮腔以深入確認(rèn)子宮完整性。當(dāng)前認(rèn)為，經(jīng)過徒手探查宮腔診療子宮完全破裂和不全破裂準(zhǔn)確性低，對無癥狀子宮破裂常規(guī)手術(shù)修補(bǔ)并不能改進(jìn)結(jié)局，只有伴隨癥狀如出血子宮破裂才考慮手術(shù)修補(bǔ)。

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第21頁VABC產(chǎn)程觀察和處理——第三產(chǎn)程

若出現(xiàn)子低血容量癥狀、宮輪廓不清、陰道流血較多、顯著下腹部壓痛等，需主動尋找產(chǎn)后出血原因，應(yīng)警覺子宮破裂可能，在監(jiān)測生命體征、開放靜脈同時進(jìn)行陰道檢驗或盆腔超聲檢驗。產(chǎn)后監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積改變情況，判斷有沒有活動性出血。

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇第22頁結(jié)束語

VBAC選擇和處理精華就在于防止極端，盲目標(biāo)宣傳和勉