孟慶永抗生素合理應(yīng)用探討4/25/20231抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第1頁抗菌藥品應(yīng)用案例－合理？普通感冒

口服

阿莫西林膠囊、頭孢呋辛脂扁桃體炎

靜脈頭孢哌酮/舒巴坦qd或青霉素G鈉960萬單位qd82歲女性，患腎盂腎炎，肌酐332umol/L

靜脈阿米卡星0.6gqd化膿性膽囊炎靜脈氨芐西林＋頭孢他啶甲狀腺腺瘤手術(shù)

靜脈氨曲南＋氟羅沙星術(shù)前3天至術(shù)后6天4/25/20232抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第2頁何謂抗菌藥品合理應(yīng)用？該不該用－有沒有抗菌藥品應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥品應(yīng)用合理是否評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有顯著療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能降低或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)4/25/20233抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第3頁內(nèi)容抗菌藥品合理應(yīng)用理論基礎(chǔ)慣用抗菌藥品抗菌作用、適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)抗菌藥品作用分類抗菌藥品作用部位及機(jī)制抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)特殊病理、生理情況下抗菌藥品應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)4/25/20234抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第4頁抗菌藥品合理應(yīng)用管理相關(guān)內(nèi)容抗菌藥品臨床應(yīng)用管理抗菌藥品分級(jí)管理細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及耐藥臨床應(yīng)用預(yù)警管理抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和合理用藥質(zhì)控4/25/20235抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第5頁慣用抗菌藥品分類抗生素β內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素類、單環(huán)菌素類、氧頭孢烯類、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰類四環(huán)素類、氯霉素類、利福霉素類*氨基糖苷類合成抗菌藥：氟喹諾酮類、硝基咪唑類（濃度依賴型）、磺胺類、呋喃類4/25/20236抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第6頁β內(nèi)酰胺類抗菌藥品作用特點(diǎn)結(jié)構(gòu)上都有β內(nèi)酰胺環(huán)為殺菌劑對(duì)人體毒性低屬于時(shí)間依賴性抗菌藥品多數(shù)品種半衰期在1h左右（除頭孢曲松），需一日屢次給藥。相同特征品種間存在交叉耐藥4/25/20237抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第7頁青霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥天然青霉素類－主要適合用于鏈球菌屬、陽性桿菌及螺旋體、梅毒所致感染青霉素G、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（風(fēng)濕熱預(yù)防）耐青霉素酶青霉素－主要適合用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌屬（甲氧西林耐藥者除外）感染苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林廣譜青霉素類(氨基類)－主要適合用于G+球菌、部分G-桿菌所致感染氨芐西林(腸球菌感染首選)、阿莫西林抗銅綠假單胞菌青霉素類－主要適合用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌等G-桿菌所致感染哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林4/25/20238抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第8頁青霉素類臨床使用注意事項(xiàng)

不論采取何種給藥路徑，用藥前必須問詢有沒有過敏性史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。過敏性休克一旦發(fā)生，必須馬上停藥，并就地?fù)尵?，并馬上給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。大劑量應(yīng)用可引發(fā)腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應(yīng)（青霉素腦?。?。(另外赫氏反應(yīng):鉤體病、梅毒，寒熱咽痛等癥狀）鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥品在堿性溶液中易失活，在近中性溶液中穩(wěn)定。4/25/20239抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第9頁頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥頭孢菌素：分為四代第一代頭孢菌素－主要作用葡萄球菌屬、鏈球菌屬、G+桿菌

注射劑：頭孢唑林(外科預(yù)防用藥)、頭孢硫咪、頭孢拉定、頭孢替唑

口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素－對(duì)G+球菌活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分G-桿菌較第一代強(qiáng)

注射劑：頭孢呋辛(外科預(yù)防用藥)、頭孢替安

口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯4/25/202310抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第10頁頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥第三代頭孢菌素－對(duì)腸桿菌科細(xì)菌含有強(qiáng)大抗菌作用,對(duì)陽性菌作用不如其它幾代，用于敏感菌所致嚴(yán)重感染

頭孢他啶和頭孢哌酮－除腸桿菌科細(xì)菌感染外，對(duì)銅綠假單胞菌所致各種感染亦具顯著療效腹腔、盆腔感染時(shí)，需適用硝基咪唑類抗厭氧菌藥近年來革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)ESBLs(質(zhì)粒介導(dǎo))和AmpC酶(染色體介導(dǎo))增多，三代頭孢菌素不宜用于上述產(chǎn)酶株感染

注射品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟

口服品種：頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢特倫酯、頭孢地尼4/25/202311抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第11頁頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥第四代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，因?yàn)閷?duì)染色體介導(dǎo)AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等非發(fā)酵糖類菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢他啶相仿對(duì)金葡菌、肺炎鏈球菌等作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)慣用具種：頭孢吡肟、頭孢匹羅適應(yīng)癥：多重耐藥革蘭氏陰性桿菌(包含AmpC酶)所致院內(nèi)感染和免疫缺點(diǎn)感染，不宜用于產(chǎn)ESBLs株所致感染。4/25/202312抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第12頁頭孢菌素類抗菌譜及適應(yīng)癥全部頭孢菌素類對(duì)以下細(xì)菌作用較差甲氧西林耐藥葡萄球菌腸球菌屬（天然耐藥）故不宜選取于治療上述細(xì)菌所致感染。4/25/202313抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第13頁頭孢菌素類臨床使用注意事項(xiàng)禁用于對(duì)頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史患者。用藥前問詢患者有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其它藥品過敏史，有藥品過敏史者，應(yīng)慎重使用。多數(shù)藥主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功效不全患者應(yīng)依據(jù)腎功效適當(dāng)調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑適用，可能加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功效。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引發(fā)雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)防止攝入含酒精飲料。4/25/202314抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第14頁β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑臨床慣用具種：

氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦適應(yīng)癥：用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而耐藥細(xì)菌感染但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感細(xì)菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染。重癥感染靜脈給藥，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)者口服給藥4/25/202315抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第15頁含酶復(fù)方β內(nèi)酰胺類臨床使用注意事項(xiàng)用前問詢藥品過敏史并進(jìn)行青霉素皮試，對(duì)青霉素類過敏者或皮試陽性患者禁用。有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史患者確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史患者，不可選取頭孢哌酮/舒巴坦。如發(fā)生過敏反應(yīng)，馬上停藥；發(fā)生過敏性休克，應(yīng)就地?fù)尵?，給予吸氧及注射腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。中度以上腎功效不全患者使用本類藥品時(shí)應(yīng)依據(jù)腎功效減退程度調(diào)整劑量。本類藥品不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒。4/25/202316抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第16頁氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥對(duì)腸桿菌科細(xì)菌含有強(qiáng)大殺菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，對(duì)化膿性、溶血性鏈球菌基本無作用鏈霉素對(duì)葡萄球菌作用差，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用，用于結(jié)核病。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星－對(duì)腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬有良好作用用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染妥布霉素主要局部應(yīng)用4/25/202317抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第17頁氨基糖苷類抗菌譜及適應(yīng)癥全部氨基糖苷類藥品對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用均差聯(lián)適用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌所致嚴(yán)重感染4/25/202318抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第18頁氨基糖苷類臨床使用注意事項(xiàng)該類藥均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，所以用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功效、聽力及前庭功效、神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)先兆，須及時(shí)停藥。（老年人易忽略、不可逆損壞）因?yàn)榭咕V和其毒性反應(yīng)，不宜單獨(dú)用于上、下呼吸道細(xì)菌性感染和單純性上、下尿路感染治療。腎功效減退患者，需依據(jù)其腎功效減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。新生兒、嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應(yīng)盡可能防止使用本類藥品本類藥品不宜與其它腎毒性藥品、耳毒性藥品、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑適用。（過敏反應(yīng)鈣劑、腎上腺素等）4/25/202319抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第19頁大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜及適應(yīng)癥老大環(huán)內(nèi)酯類：主要作用于革蘭氏陽性菌，作為青霉素類過敏患者替換藥品

慣用具種：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大環(huán)內(nèi)酯類：對(duì)革蘭氏陽性菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體或衣原體、軍團(tuán)菌等非經(jīng)典病原體抗菌活性增強(qiáng)

慣用具種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素4/25/202320抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第20頁大環(huán)內(nèi)酯類臨床使用注意事項(xiàng)紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定適用，以免引發(fā)心臟不良反應(yīng)。肝功效損害患者，需適當(dāng)減量并定時(shí)復(fù)查肝功效。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥品濃度不宜超出0.1％～0.5％，遲緩靜脈滴注。在堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)，不易透過血腦屏障4/25/202321抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第21頁林可酰類抗菌譜及適應(yīng)癥主要作用于革蘭陽性球菌，克林霉素體外抗菌活性強(qiáng)于林可霉素，對(duì)厭氧菌有很好抗菌活性，在骨組織濃度高。

林可霉素適適用于敏感肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致各種感染。

克林霉素適適用于：厭氧菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及敏感金葡菌所致下呼吸道、骨髓、皮膚軟組織感染；并常與其它抗菌藥品聯(lián)適用于腹腔感染及盆腔感染。包含林可霉素、克林霉素4/25/202322抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第22頁林可霉素類臨床使用注意事項(xiàng)本類藥品有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)防止與其它神經(jīng)肌肉阻滯劑適用，應(yīng)注意假膜性腸炎發(fā)生。本類藥品不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時(shí)方可慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。肝功效損害患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。靜脈制劑對(duì)血管有刺激性，應(yīng)遲緩滴注，不可靜脈推注。4/25/202323抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第23頁四環(huán)素類抗菌譜及適應(yīng)癥慣用具種：四環(huán)素、金霉素、土霉素，半合成四環(huán)素類有多西環(huán)素、美他環(huán)素、替加環(huán)素和米諾環(huán)素?？咕V：廣譜，對(duì)革蘭陽性、陰性菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、布魯菌、霍亂菌、鼠疫菌都有效，但常見病原菌對(duì)本類藥品普遍耐藥。適應(yīng)癥：立克次體感染尤其斑疹傷寒、支原體感染、衣原體屬感染、螺旋體感染、布魯菌病、霍亂、鼠疫，也可用于炎癥反應(yīng)顯著痤瘡治療本類藥可用于對(duì)青霉素抗生素過敏破傷風(fēng)，梅毒等。4/25/202324抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第24頁氯霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥慣用具種：氯霉素、甲砜霉素抗菌譜：廣譜，對(duì)革蘭陽性、陰性菌有效，對(duì)脆弱擬桿菌具較強(qiáng)抗菌活性。（抑制骨髓造血）適應(yīng)癥：細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫傷寒沙門菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染4/25/202325抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第25頁糖肽類抗菌譜及適應(yīng)癥慣用具種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌譜：對(duì)革蘭陽性菌含有強(qiáng)大作用，葡萄球菌屬包含甲氧西林耐藥、鏈球菌屬、腸球菌屬等適應(yīng)證

耐藥革蘭陽性菌所致嚴(yán)重感染，尤其是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)（頭孢菌素作用較?。⒓籽跷髁帜退幠堂戈幮云咸亚蚓∕RCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。對(duì)青霉素類過敏患者嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染患者?？诜糜诮?jīng)甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧半衰期長(zhǎng)，耳、腎毒性較萬古霉素少見，對(duì)溶葡、表葡作用較差4/25/202326抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第26頁糖肽類臨床使用注意事項(xiàng)不宜用于：預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)燒患者常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥。本類藥品有腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定時(shí)復(fù)查尿常規(guī)與腎功效，注意聽力改變。有用藥指征腎功效不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)依據(jù)腎功效減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程普通不超出14天。妊娠期患者應(yīng)防止應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。應(yīng)防止將本類藥品與各種腎毒性藥品適用。4/25/202327抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第27頁磷霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥抗菌譜：廣譜，革蘭陽性及陰性菌，但作用較弱適應(yīng)癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包含甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴(yán)重感染時(shí)需加大治療劑量并常須與其它抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合。4/25/202328抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第28頁磷霉素類臨床使用注意事項(xiàng)與?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。主要經(jīng)腎排出，腎功效減退和老年患者應(yīng)依據(jù)腎功效減退程度減量應(yīng)用。每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功效不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量者應(yīng)用本藥時(shí)需加以注意。靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4g磷霉素溶于最少250ml液體中，滴注速度不宜過快，以降低靜脈炎發(fā)生。（?。?/25/202329抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第29頁氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥慣用具種：第三代（環(huán)丙、氧氟沙星、洛美）第四代喹諾酮類(克林沙星、加替沙星)抗菌譜：三代對(duì)革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)革蘭陽性球菌、非經(jīng)典病原體、結(jié)核桿菌也有效。四代作用特點(diǎn)對(duì)肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌活性增強(qiáng)對(duì)衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原作用增強(qiáng)對(duì)厭氧菌抗菌作用增強(qiáng)對(duì)革蘭氏陰性桿菌與三代相仿不良反應(yīng)較三代少見4/25/202330抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第30頁氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥適應(yīng)癥：泌尿生殖系統(tǒng)感染：腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等所致尿路感染；細(xì)菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。傷寒沙門菌感染：成人患者為首選。腸道感染：耐藥普遍腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥品適用。呼吸道感染4/25/202331抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第31頁氟喹諾酮類抗菌譜及適應(yīng)癥呼吸道感染：已成為一線用藥呼吸喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致小區(qū)取得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。4/25/202332抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第32頁氟喹諾酮類臨床使用注意事項(xiàng)18歲以下未成年患者防止使用本類藥品。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子藥品可降低本類藥品吸收，應(yīng)防止同用。妊娠期及哺乳期患者防止應(yīng)用本類藥品。偶可引發(fā)抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者。腎功效減退患者需依據(jù)腎功效減退程度減量用藥。本類藥品可能引發(fā)皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引發(fā)心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察。4/25/202333抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第33頁磺胺類抗菌譜及適應(yīng)癥分為全身用磺胺藥(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧芐啶、復(fù)方磺胺甲噁唑)，腸道用磺胺藥(柳氮磺吡啶)，局部用磺胺藥(磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉)全身用磺胺類藥適應(yīng)癥：復(fù)方磺胺甲噁唑最慣用，用于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致呼吸道感染、急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引發(fā)尿路感染，腦膜炎奈瑟球菌所致腦膜炎，沙門菌所致傷寒，卡氏肺孢菌肺炎首選藥。

磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療燒傷或大面積創(chuàng)傷后繼發(fā)創(chuàng)面細(xì)菌感染；磺胺醋酰鈉則用于治療結(jié)膜炎、沙眼等柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。

4/25/202334抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第34頁磺胺類臨床使用注意事項(xiàng)過敏反應(yīng)多見，可表現(xiàn)為嚴(yán)重滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，過敏體質(zhì)及有過敏史患者應(yīng)防止使用?？芍铝＜?xì)胞降低、血小板降低及再生障礙性貧血，用藥期間應(yīng)定時(shí)檢驗(yàn)周圍血象改變?？芍赂闻K損害、腎損害，用藥期間需定時(shí)測(cè)定肝功效、腎功效。肝病、腎病患者應(yīng)防止使用?？梢l(fā)腦性核黃疸，所以禁用于新生兒及2月齡以下兒。易在腎小管形成結(jié)晶，用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿發(fā)生；必要時(shí)可服用堿化尿液藥品。4/25/202335抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第35頁硝基咪唑類抗菌譜及適應(yīng)癥慣用具種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌譜：對(duì)厭氧菌、滴蟲、阿米巴和賈第鞭毛蟲含有強(qiáng)大活性。適應(yīng)證：需氧菌與厭氧菌混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用?？诜糜谄D難梭菌所致假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致胃炎及潰瘍、牙周感染、加德納菌陰道炎等。手術(shù)預(yù)防用藥：與抗菌藥聯(lián)合，用于盆腔、腸道及腹腔手術(shù)。寄生蟲病治療：腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病。4/25/202336抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第36頁硝基咪唑類臨床使用注意事項(xiàng)妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)防止應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停頓哺乳。本類藥品可能引發(fā)粒細(xì)胞降低及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。雙硫倫樣反應(yīng)，用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功效減退可使本類藥品在肝臟代謝減慢而造成藥品在體內(nèi)蓄積，所以肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。

4/25/202337抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第37頁抗菌藥品作用分類－對(duì)細(xì)菌作用一殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其它β內(nèi)酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素慢速殺菌劑－利福霉素類二抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類4/25/202338抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第38頁各類抗菌藥作用部位及機(jī)制作用部位作用靶分子直接作用藥品類別細(xì)胞壁PBPs抑制轉(zhuǎn)肽酶、內(nèi)肽酶活性，妨礙細(xì)胞壁粘肽交叉聯(lián)結(jié)β內(nèi)酰胺類多聚酶抑制粘肽合成第二步糖肽類丙酮酸轉(zhuǎn)移酶抑制酶活性，干擾粘肽合成第一步磷霉素類細(xì)胞膜磷脂與細(xì)胞膜結(jié)合，造成膜通透性增加多粘菌素4/25/202339抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第39頁各類抗菌藥作用部位及機(jī)制作用部位作用靶分子直接作用藥品類別核糖體50S亞基影響肽鏈延伸，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類氯霉素類30S亞基影響肽鏈延伸，抑制蛋白質(zhì)合成四環(huán)素類影響肽鏈起始、延長(zhǎng)、終止過程，抑制蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類4/25/202340抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第40頁各類抗菌藥作用部位及機(jī)制作用部位作用靶分子直接作用藥品類別細(xì)胞核DNA盤旋酶－G-桿菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ－G+球菌阻止DNA復(fù)制和分離喹諾酮類RNA聚合酶抑制mRNA轉(zhuǎn)錄利福霉素類DNA還原產(chǎn)物使DNA鏈斷裂硝基咪唑類呋喃類二氫葉酸合成酶抑制葉酸代謝，阻止核酸及蛋白質(zhì)合成磺胺類二氫葉酸還原酶甲氧芐啶4/25/202341抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第41頁細(xì)胞壁細(xì)胞膜細(xì)胞核核糖體β內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素類抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成多粘菌素

增加細(xì)胞膜通透性大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類

阻止蛋白質(zhì)合成喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類

抑制核酸合成各類抗菌藥作用部位及機(jī)制4/25/202342抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第42頁抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥品盡早查明病原菌，依據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品按照藥品抗菌作用特點(diǎn)(抗菌譜和抗菌活性)及人體內(nèi)過程特點(diǎn)(吸收、分布、代謝和排出過程)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類、抗菌藥品特點(diǎn)制訂抗菌藥品治療方案4/25/202343抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第43頁抗菌藥品治療方案制訂制訂抗菌藥品治療方案考慮原因病原菌、感染部位及病情、抗菌藥品作用特點(diǎn)患者病情：包含感染部位、嚴(yán)重程度、患者生理和病理情況抗菌藥品治療方案包含選取品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥路徑、療程、聯(lián)適用藥等4/25/202344抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第44頁制訂治療方案時(shí)遵照標(biāo)準(zhǔn)品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用給藥劑量：按各種抗菌藥品治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥品不易到達(dá)部位感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。給藥路徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡可能防止局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于－鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面感染；防止將全身應(yīng)用品種作局部用藥。4/25/202345抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第45頁制訂治療方案時(shí)遵照標(biāo)準(zhǔn)給藥次數(shù)：依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日屢次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次療程：普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)；特殊感染及主要臟器嚴(yán)重感染需較長(zhǎng)療程方能徹底治愈，并預(yù)防復(fù)發(fā)。抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幤房捎行е委煾腥?，不需?lián)適用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)適用藥，通常采取2種藥品聯(lián)合，3種及以上藥品聯(lián)合僅適適用于個(gè)別情況。4/25/202346抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第46頁抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科系統(tǒng)預(yù)防用藥預(yù)防一個(gè)或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引發(fā)感染，可能有效；原發(fā)疾病能夠治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效外科手術(shù)預(yù)防用藥預(yù)防用藥目標(biāo)：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生全身性感染。預(yù)防用藥基本標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥品4/25/202347抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第47頁抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本標(biāo)準(zhǔn)

清潔切口－通常不需預(yù)防用抗菌藥品，特殊情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥，普通不超出24小時(shí)清潔-污染切口－需預(yù)防用抗菌藥品，普通不超出24小時(shí)污染切口－需預(yù)防用抗菌藥品，普通不超出72小時(shí)感染切口－屬治療性應(yīng)用預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選取藥品。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種類選取4/25/202348抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第48頁特殊病理生理情況患者應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

腎功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用

無或低腎毒性，主要經(jīng)肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經(jīng)腎排出－調(diào)整給藥劑量及方法高腎毒性－防止使用或減量及個(gè)體化給藥并監(jiān)測(cè)腎功

肝功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用

無顯著肝毒性，主要由腎排泄－正常應(yīng)用無顯著肝毒性，主要由肝臟去除－正常應(yīng)用或減量給藥主要經(jīng)肝臟去除，對(duì)肝有毒性－應(yīng)防止使用經(jīng)肝、腎兩路徑去除，但肝毒性不大－僅肝功效減退者可正常應(yīng)用，肝、腎功效均減退者需減量應(yīng)用4/25/202349抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第49頁特殊病理生理情況患者應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)老年患者抗菌藥品應(yīng)用組織器官功效生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥品功效減退，按正常治療量2/3～1/2給藥宜選取毒性低、具殺菌作用抗菌藥品新生兒、小兒患者抗菌藥品應(yīng)用

主要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長(zhǎng)發(fā)育期、對(duì)藥品毒副作用敏感性高（！）防止應(yīng)用毒性大抗菌藥品、需減量應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥品應(yīng)用

按照在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類，選取藥品A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，應(yīng)防止選??；哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時(shí)，均宜暫停哺乳4/25/202350抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第50頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合應(yīng)用目標(biāo)提升抗菌效能降低不良反應(yīng)發(fā)生預(yù)防或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)－取得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不一樣靶位及不一樣機(jī)制抗菌藥品擴(kuò)大抗菌譜，盡可能覆蓋全部可能致病菌4/25/202351抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第51頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用指征病原菌未明嚴(yán)重細(xì)菌感染免疫功效缺點(diǎn)或低下發(fā)生細(xì)菌感染單一抗菌藥品不能控制混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥品不能有效控制重癥感染：如感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染：如結(jié)核病、HP所致胃炎或潰瘍等。4/25/202352抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第52頁慣用抗菌藥品有效聯(lián)合應(yīng)用一針對(duì)特定病原菌，作用于不一樣靶位及不一樣機(jī)制抗菌藥品聯(lián)合，增加抗菌療效

增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，取得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類4/25/202353抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第53頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用注意事項(xiàng)聯(lián)適用藥時(shí)宜選取含有協(xié)同或相加抗菌作用藥品聯(lián)適用藥通常采取2種藥品聯(lián)合，3種及3種以上藥品聯(lián)合僅適適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病治療注意聯(lián)適用藥后藥品不良反應(yīng)將增多4/25/202354抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第54頁抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用注意事項(xiàng)聯(lián)適用藥時(shí)應(yīng)將毒性大抗菌藥品劑量適當(dāng)降低，從而降低其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)適用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性殺菌藥品重癥患者先靜脈聯(lián)適用藥，待病情緩解后換用相對(duì)低活性及價(jià)廉抗菌藥品（降階療法），或換用口服抗菌藥品序貫療法4/25/202355抗菌藥物的合理應(yīng)用全院醫(yī)師培訓(xùn)課件第55頁抗菌藥品臨床應(yīng)用管理

加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。Ⅰ類切口手術(shù)普通不需預(yù)防使用；確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥品選擇、用藥起始時(shí)間、連續(xù)時(shí)間。

Ⅰ類清潔切口手術(shù)僅在下述情況下方有指針使用抗菌藥：①使用人工材料或人工裝置手術(shù)，